Ventilator Associated Pneumonia Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan Klinis Tindakan pengendalian infeksi RS Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Efektivitas dan keselamatan pasien Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas. Kriteria : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis : - Demam ( 38 o C) tanpa ditemui penyebab lainnya. - Leukopenia (< 4.000 WBC/mm 3 ) atau leukositosis ( 12.000 SDP/mm 3 ). - Untuk penderita berumur 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya. Minimal disertai 2 dari tanda berikut : - Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat sputum. - Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea. - Ronki basah atau suara napas bronchial. - Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O 2 (PaO 2 / FiO 2 240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator. Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial infiltrate baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ; Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun. Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Inklusi Eksklusi Formula Bobot Sumber Data Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator) x 1000 Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Rekam Medik Standar 5,8 Kriteria Penilaian Hasil 5,8 skor = 100 5,8 < Hasil 8,3 skor = 75 8,3 < Hasil 10,8 skor = 50 10,8 < Hasil 13,6 skor = 25 Hasil > 13,6 skor = 0 PIC Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / Tim PPI Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011 2. Buku Pedoman PPI tahun 2011 3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011 4. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention Infeksi Saluran Kencing (ISK) Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan Klinis Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Efektivitas dan keselamatan pasien Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK) Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam. Kriteria: A. Gejala dan Tanda : Umum : demam, urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubic Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi,
Frekuensi Pengumpulan Data Denominator Inklusi Eksklusi Formula Bobot Sumber Data letargia, muntah-muntah. B. Nitrit dan / atau leukosit esterase positif dengan carik celup (dipstick) C. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen urin atau > 10 leukosit / ml atau > 3 leukosit / LBP dari urine tanpa dilakukan sentrifus D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK F. Terapi dokter sesuai ISK Bulanan Jumlah kasus infeksi saluran kencing (ISK) Jumlag lama hari pemakaian kateter urin menetap Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam Pasien yang terpasang kateter urin 48 jam (Jumlah kasus ISK dibagi jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap) x 1000 Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Rekam Medik Standar 4.7 Kriteria Penilaian Hasil 4,7 skor = 100 4,7 < Hasil 5,2 skor = 75 5,2 < Hasil 5,7 skor = 50 5,7 < Hasil 6,2 skor = 25 Hasil > 6,2 skor = 0 PIC Ka unit pelayanan rawat inap / Ketua Komite / panitia / Tim PPI Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011 2. Buku Pedoman PPI tahun 2011 3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011 4. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention KATEGORI KLINIS : KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS RAWAT INAP Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan petugas rawat inap Jumlah petugas RS dari seluruh sampel yang melakukan cuci tangan setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien sesuai standar WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah 80%.
Bagian Unit Person in Charge Kebijakan Mutu Rationality / Alasan untuk ukuran (indikator) pemilihan Komite PPI Ketua Komite PPI Cepat dan tepat Untuk mencegah terjadinya infeksi dalam memberikan pelayanan / tindakan medis dan keperawatan pada pasien di rumah sakit. Formulasi untu kalkulasi Denumerator Metodologi untuk pengumpulan data Tipe dari pengukuran (indikator) Sumber data (Audit Tool Name / File Name) Waktu pelaporan Frekuensi pengumpulan dara Jumlah petugas yang cuci tangan selama waktu pemantauan Jumlah seluruh petugas selama waktu pemantauan Concurrent / sedang berlangsung Proses dan hasil Form monitoring kebersihan tangan Tanggal 5 bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua Komite PPI Harian Bulanan Target kinerja 80% Sample size (n) : Area monitoring Rencana komunikasi pelaporan hasil data ke staf Referensi Semua petugas di rawat inap Rawat inap Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen, feedback 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI 2008. 2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan JHPIEGO Corporation dan PERDALIN. 3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle Dean, April 2008. 4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010. Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh Nama Jabatan
Tanda Tangan KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP) Judul Indikator Bagian Unit Person in Charge Kebijakan Mutu Rationality / Alasan untuk ukuran (indikator) pemilihan Formulasi untu kalkulasi Angka kejadian infeksi aliran darah primer (IADP) Kasus infeksi aliran darah primer yang terjadi akibat penggunaan kateter vena sentral yang dibuktikan dari hasil kultur darah dengan tanda klinis yang jelas serta tidak terjadi infeksi di tempat lain dana tau dokter yang merawat menyatakan infeksi. Komite PPI Ketua Komite PPI Cepat dan tepat Untuk mencegah terjadinya infeksi aliran darah primer (IADP) dalam memberikan pelayanan / tindakan medis dan keperawatan pada pasien. Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer akibat pemasangan kateter vena sentral berdasarkan hasil kultur darah positif. Denumerator Metodologi untuk pengumpulan data Tipe dari pengukuran (indikator) Sumber data (Audit Tool Name / File Name) Waktu pelaporan Frekuensi pengumpulan dara Jumlah total hari pemasangan kateter vena sentral dalam 1 bulan. Concurrent / sedang berlangsung Proses dan hasil Form ceklis monitoring infeksi Tanggal 5 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua komite PPI Harian dan bulanan Target kinerja 1,5 Sample size (n) : Area monitoring Pasien yang terpasang kateter vena sentral Pasien rawat inap
Rencana komunikasi pelaporan hasil data ke staf Referensi Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen, feedback 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI 2008. 2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan JHPIEGO Corporation dan PERDALIN. 3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle Dean, April 2008. 4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010. Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh Nama Jabatan Tanda Tangan KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) Judul Indikator Bagian Unit Person in Charge Kebijakan Mutu Rationality / Alasan untuk ukuran (indikator) pemilihan Formulasi untu kalkulasi Angka kejadian infeksi luka operasi (ILO) Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RS dan ditandai rasa pana (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2 x 24 jam sejumlah 1,5 %. Komite PPI Ketua komite PPI Cepat dan tepat Untuk mencegah terjadinya infeksi daerah operasi (IDO) dalam memberikan pelayanan / tindakan medis dan keperawatan pada pasien. Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam 1 bulan. Total jumlah operasi bersih dalam 1 bulan.
Denumerator Metodologi untuk pengumpulan data Tipe dari pengukuran (indikator) Sumber data (Audit Tool Name / File Name) Waktu pelaporan Frekuensi pengumpulan dara Concurrent / sedang berlangsung Proses dan hasil Form ceklis monitoring infeksi Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua komite PPI Harian Bulanan Target kinerja 1,5 % Sample size (n) : Area monitoring Rencana komunikasi pelaporan hasil data ke staf Referensi Semua pasien yang dilakukan operasi bersih Pasien rawat inap dan rawat jalan Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen, feedback 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan Medik DepKes RI 2008. 2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan JHPIEGO Corporation dan PERDALIN. 3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle Dean, April 2008. 4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010. Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh Nama Jabatan Tanda Tangan Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Klinis Tindakan pengendalian infeksi RS Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Dimensi Mutu Tujuan Efektivitas dan keselamatan pasien Menyediakan diit pasien yang hygiene dan bebas kuman Makanan dan minuman yang disajikan kepada pasien dilakukan uji kuman. Kriteria : Angka kuman E.Coli : 0 Angka kuman Salmonella : 0 Frekuensi Pengumpulan Data Denominator Inklusi 3 Bulan / Insidental Jumlah angka kuman E. Coli dan Salmonella Tidak ada Sample makanan dan minuman yang diberikan kepada pasien Eksklusi - Formula Bobot Sumber Data Jumlah bakteri atau kuman E.Coli dan Salmonella Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Hasil Uji Kuman Sanitasi Standar 0 Kriteria Penilaian PIC Jika >0 : perlu dilakukan investigasi sederhana dan atau RCA Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / panitia / Tim PPI Referensi 1. Buku Pedoman PPI tahun 2011 2. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011 3. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention