Nama Lengkap Full Name Nama Panggilan Doc.# : FRM/HRGA/01/03 Rev. : 1 Tanggal Efektif : 21 April 2014 Posisi yang Dilamar (Applied Position) : DATA PRIBADI (PERSONAL DATA) Agama Nickname Religion FOTO Kelamin Pria (Male) Suku Bangsa Gender Wanita (Female) Race Tempat Lahir Tanggal Lahir Golongan Darah Place of Birth Birth Date Blood Type Nomor Kartu Identitas Kartu Identitas KTP (Recidential Identity Card) Identification Card Number Type of Identity Card SIM A/ B/ C Alamat Permanen Permanent Address Alamat Permanen Permanent Address Telepon Rumah Telepon Selular Email Home Phone Celullar Phone Email Status Perkawinan Lajang (Single) Cerai (Divorced) Golongan Darah Marital Status Menikah (Married) Janda/ Duda Meninggal (Widow) Blood Type Ahli Waris Ukuran Baju Ukuran Celana Ukuran Sepatu Beneficiary Shirt Size Pants Size Shoe Size SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE) Hubungan (Relationship ) Nama (Name ) Ayah (Father) Ibu (Mother) Saudara 1 (Sister/ Brother) Saudara 2 (Sister/ Brother) Saudara 3 (Sister/ Brother) Saudara 4 (Sister/ Brother) Saudara 5 (Sister/ Brother) Saudara 6 (Sister/ Brother) Saudara 7 (Sister/ Brother) Saudara 8 (Sister/ Brother) Saudara 9 (Sister/ Brother) Saudara 10 (Sister/ Brother) Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself Kelamin (Gender ) P/M W/F Usia (Age ) Pendidikan Akhir (Last Education) Pekerjaan Terakhir (Last Job Experience ) SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE) Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir Pekerjaan Terakhir (Last Hubungan (Relationship ) Nama (Name ) Kelamin (Place of Birth, and Birthday) Job Experience) (Gender ) Suami/ Istri (Husband/ Wife) * Anak 1 (Son/ Daughter 1)* Anak 2 (Son/ Daughter 2)* Anak 3 (Son/ Daughter 3)* Anak 4 (Son/ Daughter 4)* Anak 5 (Son/ Daughter 5)* Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 1 dari 4/ Page 1 of 4
Rev. : 1 Tanggal Efektif : 21 April 2014 DATA PENDIDIKAN (EDUCATION) No. Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan Num. Name of School City Major Starting Year Graduate Year Remarks PELATIHAN (TRAINING/ COURSE) PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT) No. Nama Pelatihan/ Kursus Tahun No. Nama Penghargaan Tahun Num. Name of Course Year Num. Name of Achievement Year PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS) No. Nama Organisasi Jabatan Masa Kerja Keterangan Num. Name of Organization Position Length of Service Remarks RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES ) Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced) 1 Nama Perusahaan Awal Bekerja Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 2 dari 4/ Page 2 of 4
Rev. : 1 Tanggal Efektif : 21 April 2014 RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES ) Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced) 2 Nama Perusahaan Awal Bekerja 3 Nama Perusahaan Awal Bekerja 4 Nama Perusahaan Awal Bekerja REFERENSI (REFFERENCE) No. Nama Alamat/ Telepon Jabatan Hubungan Num. Name Address/ Phone Number Job Title Relationship NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (NAME OF FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION) Hubungan Nama Kelamin Alamat Telepon Relationship Name Gender Address Phone Number Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4
Rev. : 1 Tanggal Efektif : 21 April 2014 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini? (Are you engaged contract to your current company that you work now?) PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION) Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group /perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you have friend or family that work in this group company/ company? If yes, please mention his/her name and job title.) Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic disease/ accident? If yes, please mention.) Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Perusahaan lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you in the middle of recruitment and selection process for other company? If yes, please mention.) Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Jika ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti proses tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological assessment before? If yes, please mention its purpose and when was the last time you took that test?) Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja yang anda peroleh saat ini? (How much is your current salary and what are the facilities or allowances that you got in your current company that you worked per month?) Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? (How much is your expected salary, and/ or facilities?) Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your availability time if you accepted to work in this group company/ company?) PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT) Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya. I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove otherwise, I will have full obligation regarding my statement., Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature) Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 4 dari 4/ Page 4 of 4
Rev. : 2 Tanggal Efektif : 17 Juni 2014 Posisi yang Dilamar (Applied Position) : DATA PRIBADI (PERSONAL DATA) Nama Lengkap WNI Indonesian Citizen Full Name WNA Foreign Citizen Nama Panggilan Agama Nickname Religion FOTO Kelamin Pria (Male) Suku Bangsa Gender Wanita (Female) Race Tempat Lahir Tanggal Lahir Golongan Darah Place of Birth Birth Date Blood Type Nomor Kartu Identitas Kartu Identitas KTP (Recidential Identity Card) Identification Card Number Type of Identity Card SIM A/ B/ C Alamat Permanen Permanent Address Alamat Sementara Temporary Address 3X4 No. Rekening Bank Mandiri No. NPWP Bank Account No Tax ID Tidak Ada (None) No. Paspor Passport ID Telepon Rumah Telepon Selular Email Home Phone Celullar Phone Email Status Perkawinan Lajang (Single) Cerai (Divorced) Golongan Darah Marital Status Menikah (Married) Janda/ Duda Meninggal (Widow) Blood Type Ahli Waris Ukuran Baju Ukuran Celana Ukuran Sepatu Beneficiary Shirt Size Pants Size Shoe Size SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE) Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself Hubungan (Relationship ) Nama (Name ) Ayah (Father) Ibu (Mother) Saudara 1 (Sister/ Brother) Saudara 2 (Sister/ Brother) Saudara 3 (Sister/ Brother) Saudara 4 (Sister/ Brother) Saudara 5 (Sister/ Brother) Saudara 6 (Sister/ Brother) Saudara 7 (Sister/ Brother) Kelamin (Gender ) P/M W/F Usia (Age ) Pendidikan Akhir (Last Education) Pekerjaan Terakhir (Last Job Experience ) SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE) Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir Pekerjaan Terakhir (Last Hubungan (Relationship ) Nama (Name ) Kelamin (Place of Birth, and Birthday) Job Experience) (Gender ) Suami/ Istri (Husband/ Wife) * Anak 1 (Son/ Daughter 1)* Anak 2 (Son/ Daughter 2)* Anak 3 (Son/ Daughter 3)* Anak 4 (Son/ Daughter 4)* Anak 5 (Son/ Daughter 5)* Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 1 dari 4/ Page 1 of 4
Rev. : 2 Tanggal Efektif : 17 Juni 2014 DATA PENDIDIKAN (EDUCATION) No. Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan Num. Name of School City Major Starting Year Graduate Year Remarks PELATIHAN (TRAINING/ COURSE) PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT) No. Nama Pelatihan/ Kursus Tahun No. Nama Penghargaan Tahun Num. Name of Course Year Num. Name of Achievement Year PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS) No. Nama Organisasi Jabatan Masa Kerja Keterangan Num. Name of Organization Position Length of Service Remarks RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES ) Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced) 1 Nama Perusahaan Awal Bekerja Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 2 dari 4/ Page 2 of 4
Rev. : 2 Tanggal Efektif : 17 Juni 2014 RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES ) Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced) 2 Nama Perusahaan Awal Bekerja 3 Nama Perusahaan Awal Bekerja 4 Nama Perusahaan Awal Bekerja REFERENSI (REFFERENCE) No. Nama Alamat/ Telepon Jabatan Hubungan Num. Name Address/ Phone Number Job Title Relationship Hubungan NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (NAME OF FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION) Nama Kelamin Alamat Telepon Relationship Name Gender Address Phone Number Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4
Rev. : 2 Tanggal Efektif : 17 Juni 2014 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini? (Are you engaged contract to your current company that you work now?) PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION) Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group /perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you have friend or family that work in this group company/ company? If yes, please mention his/her name and job title.) Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic disease/ accident? If yes, please mention.) Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Perusahaan lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you in the middle of recruitment and selection process for other company? If yes, please mention.) Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Jika ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti proses tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological assessment before? If yes, please mention its purpose and when was the last time you took that test?) Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja yang anda peroleh saat ini? (How much is your current salary and what are the facilities or allowances that you got in your current company that you worked per month?) Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? (How much is your expected salary, and/ or facilities?) Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your availability time if you accepted to work in this group company/ company?) PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT) Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya. I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove otherwise, I will have full obligation regarding my statement., Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature) Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 4 dari 4/ Page 4 of 4