TESIS CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA NYOMAN ADHI PRATAMA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
TESIS CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA NYOMAN ADHI PRATAMA NIM 1014118203 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA Tesis untuk Memperoleh Gelar Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Pada Bagian/SMF Orthopaedi dan Traumaologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar NYOMAN ADHI PRATAMA NIM 1014118203 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 ii
Lembar Pengesahan HASIL PENELITIAN INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 17 September 2015 Pembimbing I, Pembimbing II, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.OT (K) NIP. 195301311980031004 NIP. 196108031988031002 Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih,M.Sc,SpGK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001 iii
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 15 September 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No 2804/UN 14.4/HK/2015 tertanggal, 2 September 2015 Ketua : Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes Anggota : 1. dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.OT (K) 2. Prof. Dr. dr. I Ketut Siki Kawiyana, Sp.B, Sp.OT(K) 3. dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT(K) 4. dr. I Ketut Suyasa, Sp.B, Sp.OT(K) iv
v
UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat-nya penulis dapat menyelesaikan penelitian yang berjudul Cut Off Point GAP Score Sebagai Prediktor Kejadian Multiple Organ Dysfunction Syndrome Berdasarkan Kadar Sitokin Interleukin-6 pada Pasien Cedera Muskuloskeletal Mayor dengan Multiple Trauma. Adapun penelitian ini disusun untuk melatih kemampuan membuat karya ilmiah serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti pendidikan Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. I Ketut Suyasa, Sp.B, Sp.OT (K) sebagai Kepala Bagian Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk dapat mengikuti pendidikan Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. 2. Prof. Dr. dr. I Ketut Siki Kawiyana,Sp.B, Sp.OT (K) sebagai Ketua Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk dapat mengikuti pendidikan Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar serta bimbingan dalam penyusunan penelitian ini 3. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes dan dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.OT (K) atas bimbingan dalam penyusunan penelitian ini vi
4. Seluruh staff pengajar Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas dukungan terhadap penelitian ini 5. Dr.dr. A.A Wiradewi Lestari, Sp.PK sebagai pembimbing bidang patologi klinik dan seluruh staff Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar atas bimbingan dan dukungannya terhadap penelitian ini 6. Semua dosen pengajar Combined Degree Pascasarjana Universitas Udayana atas masukan terhadap penelitian ini 7. Rekan-rekan residen Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas masukan dan dukungan dalam penyusunan penelitian ini Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penelitian ini, oleh karena itu penulis menerima saran dan kritik dari siapapun. Denpasar, September 2015 Penulis vii
ABSTRAK CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA Untuk menentukan multiple trauma, saat ini digunakan nilai ISS > 16. ISS sebagai suatu trauma scoring system mempunyai keterbatasan. Terdapat trauma scoring system yang baru, yaitu GAP score, yang dapat mencerminkan derajat keparahan trauma dan memprediksi mortalitas pada pasien trauma lebih baik daripada trauma scoring system yang lain. Penelitian ini adalah uji diagnostik dengan rancangan penelitian observational cross sectional. Pada sampel penelitian akan dilakukan penghitungan GAP score dan pemeriksaan kadar sitokin IL-6. Kadar sitokin IL-6 digunakan untuk memprediksi kejadian MODS pada sampel. Pada GAP score, dilakukan analisis menggunakan analisis ROC sehingga didapatkan nilai AUC, cut off point, serta nilai sensitivitas dan spesifisitas GAP score terhadap kejadian MODS berdasarkan kadar sitokin IL-6. Sampel berjumlah 60 orang merupakan pasien UGD Bedah RS Sanglah Denpasar bulan Februari sampai dengan Juni 2015. Pada uji diagnostik GAP score terhadap kejadian MODS didapatkan nilai AUC sebesar 0,77 dengan p = 0,002 (95% CI: 0,63;0,90). Pada GAP Score dengan cut off point 18 didapatkan sensitivitas 93,2% dan spesifisitas 56,2%. Pada pasien cedera muskuloskeletal mayor dengan multiple trauma dengan risiko tinggi terjadi MODS (GAP score 18) maka dapat dipertimbangkan untuk melakukan damage control. Kata kunci : GAP score, MODS, cedera muskuloskeletal mayor, multiple trauma viii
ABSTRACT CUT OFF POINT OF GAP SCORE AS PREDICTOR OF MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BASED ON INTERLEUKIN-6 LEVEL ON ORTHOPAEDIC PATIENT WITH MULTIPLE TRAUMA ISS > 16 is used to define multiple trauma. ISS as trauma scoring system has limitation. There was a new trauma scoring system, GAP score, that said had ability to reflect severity of injury and predict mortality better than other trauma scoring system. This study was diagnostic test with observational cross sectional design. On sample will counted on GAP score and had blood sample for knowing IL-6 level. IL- 6 level was used to predict MODS. Analytic of GAP score used ROC to look for AUC, cut off point, sensitivity, and specificity of GAP score to predict MODS based on IL-6 level. Sample were 60 patients at Surgery Emergency Room Sanglah Hospital Denpasar on February until June 2015. At diagnostic test of GAP score as predictor of MODS with ROC there were AUC = 0,77 with p = 0,002 (95% CI: 0,63;0,90). At cut off point 18 there were sensitivity 93,2% and specificity 56,2%. On orthopaedic patient with multiple trauma with high risk of MODS (GAP score 18), we can consider damage control. Keywords: GAP score, MODS, orthopaedic, multiple trauma ix
DAFTAR ISI SAMPUL DALAM.... i PRASYARAT GELAR.. ii LEMBAR PERSETUJUAN.. iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI.. iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT.. v UCAPAN TERIMA KASIH..... vi ABSTRAK... viii ABSTRACT.. ix DAFTAR ISI.... x DAFTAR TABEL.... xiv DAFTAR GAMBAR xvi DAFTAR SINGKATAN.... xvii DAFTAR LAMPIRAN. xix BAB I PENDAHULUAN 1 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan Masalah.. 4 1.3 Tujuan Penelitian 5 x
1.4 Manfaat Penelitian. 5 BAB II KAJIAN PUSTAKA.... 6 2.1 Multiple Trauma 6 2.2 Epidemiologi.. 6 2.3 Mekanisme Trauma.... 7 2.4 Patofisiologi Trauma.... 11 2.5 Aspek Molekular pada Trauma.. 14 2.6 Hubungan Sitokin IL-6 dengan Trauma 18 2.7 Trauma Scoring System. 19 2.7.1 Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (MGAP) Score.. 27 2.7.2 Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (GAP) Score.... 29 2.8 Klasifikasi Kondisi Pasien Multiple Trauma.. 30 2.9 Penatalaksanaan pada Pasien Multiple Trauma... 33 2.10 Rehabilitasi... 35 2.11 Outcome... 37 xi
BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN... 39 3.1 Kerangka Berpikir... 39 3.2 Kerangka Konsep.... 41 BAB IV METODE PENELITIAN... 42 4.1 Rancangan Penelitian.. 42 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian.... 42 4.3 Penentuan Sumber Data.. 43 4.3.1 Populasi..... 43 4.3.2 Populasi Terjangkau...... 43 4.3.3 Sampel Penelitian..... 43 4.3.4 Besar Sampel....... 43 4.3.5 Teknik Pengambilan Sampel... 44 4.3.6 Kriteria Pemilihan Sampel... 46 4.4 Variabel Penelitian. 47 4.4.1 Definisi Operasional Variabel...... 47 4.5 Instrumen Penelitian... 48 4.6 Prosedur Penelitian..... 49 4.7 Analisis Data... 50 xii
BAB V HASIL PENELITIAN... 51 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian 51 5.2 Kadar Sitokin IL-6, Kejadian MODS, dan GAP score..... 51 5.3 Uji Rerata ISS dan GAP score Berdasarkan Kejadian MODS. 54 5.4 Uji Diagnostik GAP score Terhadap Kejadian MODS Berdasarkan Kadar Sitokin IL-6.... 55 BAB VI PEMBAHASAN...... 58 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN...... 63 7.1 Simpulan...... 63 7.2 Saran........ 63 DAFTAR PUSTAKA....... 65 xiii
DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Mekanisme Trauma dan Cedera yang Diantisipasi 8 Tabel 2.2 Sitokin yang Berperan dalam Inflamasi Pasca Trauma.. 16 Tabel 2.3 Tabel RTS. 21 Tabel 2.4 AIS score.. 22 Tabel 2.5 Contoh Penghitungan ISS 24 Tabel 2.6 Koefisien TRISS.. 27 Tabel 2.7 MGAP score.. 28 Tabel 2.8 GAP score........ 29 Tabel 2.9. Timing untuk Pembedahan.. 36 Tabel 4.1 Besar Sampel untuk Nilai AUC, Kesalahan Tipe I dan Kesalahan Tipe II Tertentu.. 44 Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian... 52 Tabel 5.2 Kadar Sitokin IL-6, Kejadian MODS, dan GAP score.. 53 Tabel 5.3 Uji Normalitas Data ISS dan GAP score.... 54 Tabel 5.4 Uji Rerata ISS dan GAP score Berdasarkan Kejadian MODS... 55 xiv
Tabel 5.5 Nilai AUC..... 56 Tabel 5.6 Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas GAP score pada Berbagai Alternatif Cut Off Point... 57 xv
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Respon Inflamasi Pasca Trauma. 12 Gambar 2.2. One and Two Hit Theory... 15 Gambar 2.3. Initial Assesment dan Penatalaksanaan pada Pasien Multiple Trauma 34 Gambar 3.1 Kerangka Konsep.... 41 Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian... 49 Gambar 5.1 ROC Curve.... 56 xvi
DAFTAR SINGKATAN AIS ARDS ATLS AUC CARS DOA GAP GCS GCSc ICU IL ISS MGAP MODS MOF NISS PTSD RTS ROC SBP SIRS : Abbreviated Injury Scale : Acute respiratory distress syndrome : Advance Trauma and Life Support : Area under Curve : Compensatory anti-inflammatory response syndrome : Dead on Arrival : GCS, Age, and Arterial Pressure : Glasglow Coma Scale : Coded Glasglow Coma Scale : Intensive Care Unit : Interleukin : Injury Severity Score : Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age and Arterial Pressure : Multiple Organ Dysfunction Syndrome : Multiple Organ Failure : New Injury Severity Score : Post Traumatic Stress Disorder : Revised Trauma Score : Receiver operating characteristic : Systolic blood pressure : Systemic Inflammatory Response Syndrome xvii
RR RTSc SBPc RRc TNF TNF-α TRISS UGD : Respiratory rate : Coded Revised Trauma Score : Coded Systolic blood pressure : Coded Respiratory rate : Tumor Necrosis Factor : Tumor Necrosis Factor α : Trauma Injury Severity Score : Unit Gawat Darurat xviii
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Kelaikan Etik Penelitian 69 Lampiran 2. Surat Izin Penelitian RSUP Sanglah.. 70 Lampiran 3. Informed Consent Penelitian 74 Lampiran 4. Kuesioner Penelitian... 75 Lampiran 5. Data Sampel. 77 Lampiran 6. Analisis Statistik dengan SPSS... 85 Lampiran 7. Foto Penelitian... 92 xix
65