: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA

Perihal : Permohonan Surat Izin Mendirikan Bangunan Pangkajene Sidenreng,.................... Kepada Yth. Bupati Sidenreng Rappang Cq, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertandatangan dibawah ini : Nama :............ Alamat :............ Pekerjaan :............ No Tlp/ HP :............ Di, Kompleks SKPD Kab. Sidenreng Rappang Sebagai mana diatur dalam Peraturan Daerah No. 02 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk lokasi : Alamat :...... Dusun / Lingkungan :...... Desa / Kelurahan :...... Kecamatan :...... Surat Tanah / Nomor : HM / HGB / AKTA :...... Luas Tanah Keseluruhan : Panjang :. x Lebar :... = luas Penggunaan Fungsi Bangunan Jenis Kegiatan Kelas bangunan : HUNIAN, KEAGAMAAN, USAHA, SOSIAL DAN BUDAYA, CAMPURAN Tingkat Bangunan : LANTAI... : MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA : PERMANEN SEMI PERMANEN Luas Bangunan Keseluruhan : Lantai 1. Panjang :. x Lebar :... = luas Lantai 2. Panjang :. x Lebar :... = luas Lantai 3. Panjang :. x Lebar :... = luas Jumlah luas seluruhnya = luas... Untuk melengkapi permohonan tersebut dengan ini kami lampirkan sesuai persyaratan serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain: 1. Foto Copy KartuTanda Penduduk (KTP) 2 Lembar 2. Foto Copy Bukti Pemilikan Tanah : 2 Rangkap a. Sertifikat tanah b.akta Kepemilikan Tanah 3. Surat Persetujuan Tetangga 2 Lembar 4. Gambar Denah / Rencana Bangunan 2 Lembar 5. Surat-surat Pernyataan lainnya 2 Lembar 6. Pas Foto ukuran 3 x 4 cm 3 Lembar 7. Foto Copy SPPT Tahun Berjalan 2 Lembar Demikian permohonan ini kami sampaikan dan untuk itu kami bersedia mematuhi semua peraturanperaturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggung jawabannya. Atas Persetujuan bapak, kami ucapkan terima kasih. Pemohon, Cat : - Permohonan Izin yang diwakili pada pihak lain diwajibkan melampirkan : * Surat Kuasa Bermaterai 6.000 Oleh Pemohon Izin * Fc. KTP Penerima Kuasa --------------------------------------

SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama :............ Umur :..... Tahun Jenis Kelamin :............ Pekerjaan :............ Alamat :............ No. Tlp / Hp :............ Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa sehubungan dengan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Maka dengan ini saya bersedia mematuhi ketentuan dibawah ini : 1. Tidak menyimpan bahan bangunan di tepijalan yang berakibat terganggunya kelancaran lalu Lintas kendaraan dan pejalan kaki. 2. Bersedia membayar / melunasi IMB tambahan apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan yang berakibat bertambahnya ahnya luas bangunan, perubahan klasifikasi bangunan dan pembangunan pagar permanen yang belum dimohonkan izinnya. 3. Batas sempadan bangunan nan yang telah ditetapkan oleh petugas sempadan. 4. Bersedia membongkar sendiri bangunan yang berdiri sebagian atau seluruhnya apabila terjadi pelanggaran sempadan atau sebagian bangunan yang dapat menimbulkan kerusakan atau kerugian bagi pihak lain. 5. Bersedia menerima sanksi pidana apabila ternyata dengan sengaja melakukan penyimpangan dan tidak mematuhi segala ketentuan yang diatur PERDA No 02 Tahun 2011 Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, secara sadar tanpa paksaan dari pihak lain. Nomor :.......... Kepala Desa / Kel....,...2017 Yang Membuat Pernyataan....... Nomor :................ Camat...

GAMBAR SITUASI TANAH DAN RENCANA PERLETAKAN BANGUNAN BANGUNAN :... DI DESA / KEL. :... KECAMATAN :... a. Lantai...

b. Lantai......,...,...2017 PEMOHON...

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG KECAMATAN :............ DESA / KEL :............ SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH Nomor : (nomor dari desa atau kelurahan) Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa / Kelurahan, Dusun / Lingkungan, menerangkan bahwa ; N a m a :............ Pekerjaan :............ Alamat :............ Benar-benar sebagai pemilik tanah perumahan yang terletak : Dusun / Lingkungan :............ Desa / Kelurahan :............ Pada persil No. :............ Kohir No. :............ Luas kurang lebih :............M 2, Dengan Batas-batas sebagai berikut; Pada sebelah Utaranya :............ Pada sebelah Baratnya :............ Pada sebelah Selatannya :............ Pada sebelah Timurnya :............ Tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak manapun Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya, maka akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya....,...2017 Kepala Dusun / Lingkungan Yang Membuat Pernyataan....... Nomor :........... Nomor :................ Kepala Desa / Kel. Camat......... Nip.... Nip....

SURAT PERNYATAAN TETANGGA Kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa TIDAK KEBERATAN selama tidak mengganggu pekarangan kami selaku tetangganya, atas rencana Mendirikan Bangunan kepada : 1. Nama :.................. 2. Jenis Bangunan :.................. 3. Luas Bangunan :.................. Meter 4. Alamat / Lokasi Bangunan :.................. Dusun / Lingkungan :.................. Desa / Kelurahan :.................. Kecamatan :.................. Dengan batas-batas sebagai berikut; 1. Sebelah Utara : Nama :............,TTD:............ 2. Sebelah Barat : Nama :............,TTD:........ 3. Sebelah Selatan : Nama :............,TTD:............ 4. Sebelah Timur : Nama:............,TTD:........ Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Nomor :............... Kepala Dusun / Lingkungan.............. Kepala Desa / Kelurahan......................................................... Nip :

LAMPIRAN PERSYARATAN GAMBAR : 1. Ukuran Kertas (A3) 29,7 cm x 42 cm 2. Skala Gambar 1 : 100 3. KOP Gambar HAL. 1 : S I T E P L A N HAL. 2 : * T A M P A K D E P A N * T A M P A K B E L A K A N G * T A M P A K S A M P I N G * P O T O N G A N M E L I N T A N G D A N M E M A N J A N G HAL. 3: *RENCANA PONDASI UNTUK LANTAI 1 *RENCANA PLAT UNTUK LANTAI 2 HAL. 4: *DETAIL PONDASI DAN PEMBESIAN

PETUNJUK TEKNIS MENDIRIKAN BANGUNAN DALAM KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG 1. Tidak dibenarkan memulai membangun sebelum garis batas bangunan diperiksa dan ditetapkan oleh petugas Sempadan; 2. Perletakkan bangunan dan pelaksanaan pembangunan fisik dilaksanakan sesuai site plan dan gambar kerja serta detail-detailnya; 3. Segala bentuk pekerjaan yang dilakukan tidak menimbulkan kerugian bagi pihak lain; 4. Pemilik atau penanggung jawab pembangunan tidak melakukan kegiatan atau tindakan yang dapat menghalangi aktifitas orang lain yang berada disekitarnya; 5. Untuk memudahkan pemeriksaan oleh Petugas Pengawasan Pembangunan / Ketertiban maka selama penyelenggaraan pembangunan surat izin sementara dengan lampirannya (gambar -gambar lengkap) selalu tersedia ditempat pekerjaan. Papan IMB di pasang dan ditempatkan pada bagian depan bangunan atau pada tempat strategis sehingga mudah terlihat; 6. Gambar Denah / Rencana Bangunan dengan Ketentuan : a. Gambar Rencana Arsitektur Bangunan, gambar rencana struktur, gambar rencana utilitas non rumah hunian. b. Ukuran kertas A3. c. Kolom tanda tangan pengesahan terdiri dari pemohon, perencana gambar dari tim teknis IMB. d. Salinan Gambar rencana Arsitektur Bangunan 2 Lembar. e. Foto lokasi Bangunan tampak depan ukuran 3 R. 7. Dilarang menempatkan bahan bangunan / bongkaran dipinggir jalan yang berakibat terhalangnya sirkulasi kendaraan dan pejalan kaki. Bahan bangunan / bongkaran yang berada ditepi jalan agar diangkut atau dipindahkan paling lambta 1x24 jam; 8. Mengusahakan agar didalam lokasi pekerjaan tidak terdapat genangan air yang berakibat terganggunya pelaksanaan pekerjaan dengan cara mengalirkan ketempat yang lebih rendah atau sesuai dengan kondisi lapangan; 9. Pembuatan jamban tertutup ( WC ) dengan sistem on site (Pembuangan setempat), menggunakan bak pembuangan berupa septic tank lengkap dengan peresapan atau dengan sumuran (biorpet). Jarak biorpet / peresapan minimal 7 meter dari sumur sekitarnya; 10. Tidak dibenarkan membuat pipa pembuangan kotoran bermuara ke selokan atau saluran irigasi yang berakibat pada pencemaran lingkungan; 11. Pembuangan limbah rumah tangga dibuang keselokan melalui bak control. Buangan limbah industry, pabrik, bengkel, dibuang ke bak treatment dengan sistem pengolahan limbah dan tidak dibenarkan membuang kesungai, saluran irigasi atau drainase Kota / Desa; 12. Penempatan dapur tungku pada rumah panggung ditempatkan sedemikian rupa sehingga aman terhadap bahaya kebakaran; 13. Pemasangan instalasi listrik agar dilaksanakan oleh instalator berpengalaman dan bersertifikasi dengan menggunakan kabel-kabel yang memenuhi syarat-syarat teknis untuk menghindari terjadinya hubungan pendek; 14. Pengecoran konstruksi beton pada bangunan bertingkat diisyaratkan menggunakan beton melon atau Ready Mix Concrete ( Mobil Molen ); 15. Tidak dibenarkan membangun cucuran atap (overstek) yang melampaui batas-batas pekarangan yang berakibat jatuhnya air hujan pada pekarangan tetangga sekitarnya;

16. Tidak dibenarkan membuat bukaan (jendela / pintu) pada tembok yang langsung berbatasan pada pekarangan tetangga sekitarnya; 17. Garis Sempadan Jalan. Khusus untuk Jalan Negara ( Jalan Arteri Primer ) dan Jalan Provinsi ( Jalan Arteri Sekunder ) diatur sebagai berikut : - Jalan Arteri Primer dari Pinggir Selokan Badan Jalan = 15 meter - Jalan Arteri Sekunder dari Pinggir Selokan Badan Jalan = 10 meter 18. Garis Sempadan muka bangunan yaitu jarak antara as jalan dengan muka bangunan ditetapkan sebagai berikut : - Jalan Kolektor Primer / Sekunder.. = 7 meter Atau minimal 5 meter dari pinggir selokan - Jalan Lingkungan Perumahan = 6-8 meter Atau minimal 3 dan 5 meter dari pinggir selokan - Lorong / Gang = 4-6 meter Atau minimal 3 meter dari pinggir selokan Penetapan sempadan bangunan dapat dipertimbangkan dengan mengambil patokan bangunan baru yang ada disekitarnya. 19. Jarak sempadan bangunan dari pinggir sungai, saluran irigasi minimal 12 meter atau atas petunjuk dinas teknik yang bersangkutan; 20. Garis sempadan muka bangunan berlaku pada semua sisi jalan pada kapling / bangunan yang berada disudut jalan. Garis Sempadan ditetapkan sesuai klasifikasi jalan yang ada atau sesuai sempadan bangunan sekitarnya; 21. Pembuatan duiker tidak melampaui batas luar daerah manfaat jalan dan tidak berakibat terhalangnya kelancaran air selokan. Panjang duiker lebih 3 meter supaya dibuat lubang control lebar minimal 50 cm dengan penutup jeruji besi. 22. Tidak melakukan pembangunan disekitar instalasi yang akan berakibat terganggunya pelayanan umum atau terjadinya kecelakaan yang dapat mengancam jiwa setiap orang. Instalasi yang dimaksud adalah jaringan / tiang listrik, telepon, air dan gas. 23. Selain dari bangunan industry / pabrik atau sejenisnya, tidak dibenarkan membuat / memasang pagar tembok massif ( tidak tembus pandang ) pada bagian pekarangan yang berhubungan langsung dengan jalanan. 24. Petunjuk teknis merupakan acuan dalam pelaksanaan pekerjaan. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya maka Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang dapat menghentikan semantara pekerjaan atau dapat mengambil tindakan sesuai peraturan yang berlaku. 25. Peraturan Daerah No. 27 Tahun 2012 Pasal 24 : 1. Izin tidak dapat diberikan apabila ternyata terdapat penyimpangan dari Izin dimohonkan sebelum diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. Izin yang telah diberikan dapat dicabut apabila terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan segala akibat yang ditimbulkan dari pembangunan tersebut ini menjadi tanggung jawab pemohon.