I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden : Alamat : Tanggal Wawancara : KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI II. DATA KELUARGA 1. Nama KK :... 2. Umur :... 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Agama : 5. Pendidikan :... 6. Pekerjaan :... 7. Anggota keluarga NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan 7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp.... 8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan :... 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke... b. 1-5 km d. >10 km, ke... 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak d. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?, lanjut ke no 2, lanjut ke no 12 2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan? a. Rumah sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 3. Siapakah rencana penolong persalinannya? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri / keluarga KHUSUS pertanyaan No. 4 13 berlaku untuk tahun 2008 dan 2009 4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi, alasan :... 5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan? Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil, sebutkan :... 6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi a. Tenaga Kesehatan b. Dukun bayi c. Lain-lain, sebutkan :... 7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2008-2009) a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :......2. Tidak b. Balita : 1. Ya, penyebabnya :... 2. Tidak c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya :... 2. Tidak d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya :... 2. Tidak 8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun 2008-2009) 9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
b.tidak, alasan... 10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan b.tidak, alasan... 11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)? b.tidak, alasan :... 12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/bgm/buruk? (lihat dalam KMS) a.ya, Apa tindakan yg Anda lakukan :... 13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja)? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan) b.tidak, alasan :... 14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? a.ya, sebutkan:... alasan :..., alasan :... 15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi) b.tidak, alasan :... 16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu), alasan :... 17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?, alasan :... 18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium? a. Wadah terbuka b. Wadah tertutup C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Batuk pilek, sebutkan penderitanya...umur :... thn 2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari, sebutkan penderitanya...umur :... thn 3. Malaria Gejala : demam disertai menggigil
, sebutkan penderitanya...umur :... thn 4. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan, sebutkan penderitanya... Umur :... thn 5. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari, sebutkan penderitanya... Umur :... thn 6. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut, sebutkan penderitanya... Umur :... thn 7. Gatal-gatal, sebutkan penderitanya... Umur :... thn 8. Campak (Gabagen), sebutkan penderitanya... Umur :... thn 9. Hepatitis Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh, sebutkan penderitanya... Umur :... thn 10. Varicella (Cacar Air), sebutkan penderitanya... Umur :... thn 11. Flu Burung Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung., sebutkan penderitanya...umur :... thn 12. Pneumoni (Balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk, sebutkan penderitanya...umur :...thn D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) : Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c.tidak adasarana,alasan... 2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu) a. Sumur b. PDAM c. Sungai d.lainnya,sebutkan :... 3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh d. Lainnya, sebutkan... 4. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada, alasan... 5. Jenis kamar mandi : a. Terbuka b. Tertutup 6. Lantai kamar mandi : a. Tanah b. Semen c. Ubin/keramik d.lainnya,sebutkan... 7. Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan b. Ke sawah atau kebun c. Ke selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/spal e.lainnya, sebutkan... 8. Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c.tidak tersedia, alasan... 9. Pembuangan sampah pekarangan : a. Tersedia tersedia, alasan... 10. Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/spal. b.tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan... 11. Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar c.tidak ada,... 12. Ventilasi : a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan... 13. Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan. d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. f. Lainnya, sebutkan :... 14. Ruang tidur : a. Terang dan tidak lembab b. Ada, tidak terang dan lembab c.tidakada ruangtidur,alasan... 15. Atap rumah : a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa 16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : a. Asbes b. Triplex c. Anyaman bambu d. Tanpa langit-langit 17. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah b. Menempel / menjadi satu dengan rumah c.tidakpunya kandang,alasan... 18. Jenis hewan ternak : a. Unggas b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau c. Ikan d.lainnya,sebutkan :... 19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll), minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis. c.tidak, alasan... 20. Kepadatan hunian : a. Padat (< 8 m2 per orang ) b. Cukup ( 9 m2 per orang ) Padat ( 10 m2 per orang ) E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? 2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? b.tidak, alasan... 4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba? 5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? b.tidak, alasan... 6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? 7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?., alasan... 8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban?. b.tidak, alasan... 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?. b.tidak alasan... 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?., alasan... 11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?. 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?., alasan... 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?., alasan... 14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?. 15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?.