L A T A R B E L A K A N G

dokumen-dokumen yang mirip
TERM OF REFERENCE (TOR) PELATIHAN MANAJEMEN DIKLAT BAGI RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) PELATIHAN MANAJEMEN DIKLAT BAGI RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS AUDIT OPERASIONAL RUMAH SAKIT Bersama Drs. Heru Kusumanto, SKM.,MBA.,MM.,QIA.,CBA.

L A T A R B E L A K A N G

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS FRAUD AUDIT DAN DETEKSI DINI DI RUMAH SAKIT Bersama Drs. Heru Kusumanto, SKM.,MBA.,MM.,QIA.,CBA.

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS PEMBENTUKAN DAN PENGEMBANGAN SATUAN PENGAWASAN INTERN (SPI) RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN STRATEGIC BUSINESS PLAN RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN SISTEM REMUNERASI UNTUK RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS SISTEM REKRUITMEN KARYAWAN RUMAH SAKIT Bersama dr. Hanna Permana Subanegara, MARS.

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN SISTEM REMUNERASI UNTUK RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) PELATIHAN CUSTOMERS SERVICE CARE RUMAH SAKIT Bersama dr. Hanna Permana Subanegara, MARS

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS COST CONTAINMENT RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS COST CONTAINMENT RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR)

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN STRATEGIC BUSINESS PLAN RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS CUSTOMER SERVICE CARE RUMAH SAKIT

Bimbingan Teknis PENYUSUNAN HOSPITAL BYLAWS, MEDICAL STAFF BYLAWS, NURSING STAFF BYLAWS DAN CLINICAL PRIVILEGES Bersama Dr. Sofwan Dahlan, Sp.

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN SISTEM REMUNERASI UNTUK RUMAH SAKIT DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

ProQua. Kepada Yth. Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

TERM OF REFERENCE BIMBINGAN TEKNIS PERHITUNGAN UNIT COST RUMAH SAKIT

Bimbingan Teknis Cost Containment (Pengendalian Biaya) Rumah Sakit

Demikian, atas perhatian dan partisipasinya diucapkan terima kasih.

Term of Reference Bimbingan Teknis Aplikasi Konsep Manajemen Keuangan sebagai Instrumen Analisis dalam Pengambilan Keputusan Strategis Rumah Sakit

Nomor : 111/PQ/IV/ April 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimtek Menyusun Bussiness Plan Rumah Sakit

Quantum Management : 1035/QM/V/2015. : Pemberitahuan Bimbingan Teknis Menyusun Sistem Remunerasi Rumah Sakit di Era JKN

TERM OF REFERENCE PELATIHAN PEMANTAPAN PENERAPAN PPK-BLUD TOPIK :

TERM OF REFERENCE PELATIHAN PEMANTAPAN PENERAPAN PPK-BLUD TOPIK :

BIMBINGAN TEKNIS Strategic Action Plan & Accountability System Menyusun Rencana Aksi Strategis dan Sistem Akuntabilitas Rumah Sakit

TERM OF REFERENCE (TOR)

BEST PRACTICES TOPIK :

ProQua. : 1. dr. Rano Indradi S, M.Kes (Health Information Management Consultant) 2. dr. Tonang Dwi Ardyanto, SpPK, PhD (PERSI, ARSADA, RS UNS)

Nomor : 113/PQ/VII/ Juli 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimtek Strategic Action Plan RS

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Strategic Action Plan dan Accountability System

BEST PRACTICE. di The Royal Surakarta Heritage Hotel Juli 2017

BEST PRACTICE BERBAGI PENGALAMAN DENGAN PARA PRAKTISI TOR PELATIHAN DENGAN TOPIK :

Pemberitahuan Pelatihan Penerapan Akuntansi Berbasis Akrual dalam Pengelolaan Keuangan dan Penyusunan Laporan Keuangan

TERM OF REFERENCE PELATIHAN

Website :

INSTITUT MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Quantum Management : 1100/QM/I/2017. : Pemberitahuan Bimbingan Teknis Menyusun Sistem Remunerasi Rumah Sakit di Era JKN

TERM OF REFERENCE BIMBINGAN TEKNIS. Hotel Grand Cempaka Jakarta, September 2011

ProQua. Nomor : 106/PQ/I/ Januari 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Workshop Penyusunan Remunerasi Bagi Staf Klinis RS di Era JKN

TERM OF REFERENCE (TOR)

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

Management menyelenggarakan Pelatihan Dewan Pengawas Rumah Sakit yang akan dilaksanakan : 1017/QM/II/2015

Demikian atas perhatian dan partisipasinya diucapkan terima kasih.

Hospital Management Training & Consulting

TERM OF REFERENCE BIMBINGAN TEKNIS

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Penyusunan SOP SIA sebagai Instrumen Akuntabilitas dan Pengendalian Intern RS.

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Penyusunan Hospital Bylaws dan Medical Staff Bylaws Versi Baru sesuai Permenkes No. 755/Menkes/Per/IV/2011

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

Nomor : 115/PQ/IX/ September 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimtek Remunerasi dan Sistem Akuntabilitas RS di Era JKN

TERM OF REFERENCE PELATIHAN

Term of Reference. Bimbingan Teknis Aplikasi Konsep Manajemen Keuangan sebagai Instrumen Analisis dalam Pengambilan Keputusan Strategis Rumah Sakit

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Penyusunan Hospital Bylaws dan Medical Staff Bylaws Versi Baru sesuai Permenkes No. 755/Menkes/Per/IV/2011

2. Dr. Djoni Darmadjaja, SpB., MARS., FInaCS 3. Dr. Dewi Basmala, MARS

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

2. Dr. Djoni Darmadjaja, SpB., MARS., FInaCS 3. Dr. Dewi Basmala, MARS

Nomor : 112/PQ/VII/ Juli 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimtek Clinical Leadership dan Patient Safety RS

ProQua. Hospital Management Training & Consulting

Hospital Management Training & Consulting

Untuk itu, PROQUA CONSULTING menyelenggarakan workshop PENGELOLAAN RUMAH SAKIT DI ERA JKN pada :

ProQua. Demikian, atas perhatian dan partisipasinya kami menguucapkan terima kasih. Surakarta, 25 Julil 2016

Term of Reference Bimbingan Teknis Penyusunan SOP Sistem Informasi Akuntansi Sebagai Instrumen Akuntabilitas dan Pengendalian Intern Rumah Sakit

Term Of Reference (TOR) Bimbingan Teknis Leadership bagi Pimpinan di Rumah Sakit

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Perhitungan Unit Cost Pelayanan Rumah Sakit Pertanggungjawaban dan Strategi Tarif Rumah Sakit

Nomor : 202/1B.25/PP.PERSI/IV/2014 Jakarta, 2 April 2014 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pemberitahuan Pelatihan Dewan Pengawas Rumah Sakit

PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA (INDONESIAN HOSPITAL ASSOCIATION)

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di : tempat

Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

Diselenggarakan oleh : IMRS PERSI Quantum Management di Harris Resort Kuta Bali, Maret 2014

ACTIVITY BASED COSTING

Bimbingan Teknis Leadership dan Entrepreneurship Pimpinan Rumah Sakit Tantangan Kepemimpinan RS di Era Asean Economy Community

Nomor : 369/ARSADA/UMUM/III/ Maret 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimbingan Teknis OEE dan Total Productive Maintenance Rumah Sakit

Hospital Management Training & Consulting

KERANGKA ACUAN BIMBINGAN TEKNIS REMUNERASI DAN TEHNIK PEMBAGIAN JASA TARIF PAKET JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Hospital Management Training & Consulting

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di : tempat

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Leadership dan Entrepreneurship Pimpinan Rumah Sakit Tantangan Kepemimpinan RS di Era Asean Economy Community

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

Demikian atas perhatian dan partisipasinya diucapkan terima kasih.

Nomor : 690/QM/XII/2012 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pemberitahuan Bimbingan Teknis Menyusun Inventory System/Sistem Persediaan Rumah Sakit

KERANGKA ACUAN WORKSHOP STANDAR AKREDITASI BARU KARS-PERSI DAERAH JAWA TENGAH

INSTITUT MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Kepada Yth, DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH, SWASTA, POLRI, TNI, BUMN Di SELURUH INDONESIA

KERANGKA ACUAN BIMBINGAN TEKNIS STANDAR AKREDITASI BARU UNTUK DIREKSI RUMAH SAKIT DAN KETUA AKREDITASI RS KARS-PERSI DAERAH JAWA TENGAH

KERANGKA ACUAN WORKSHOP OF ENGLISH DEBATE ADJUDICATION POLTEKKES KEMENKES MALANG, MARET 2016

Quantum Management : 1087/QM/VIII/2016. : Pemberitahuan Pelatihan Service Excellence Bagi Frontliner di Rumah Sakit

PELATIHAN KODIFIKASI ERA JKN SERTA INTEGRASI V-CLAIM, SIMRS, E-KLAIM INA

HOSPITAL MANAGEMENT PROGRAM 2016

: 146/PAMSI-BTN/2013 : 1 (satu) berkas : Undangan Seminar Implementasi Teknologi Informasi bagi Perusahaan Air Minum. Nomor Lampiran Perihal

Jakarta, 15 Mei Nomor : /LP2I/Diklat Ujian Sertifikasi PBJ/V/2017 Perihal : Penawaran Diklat Ujian Sertifikasi Perpres 4/2015

Transkripsi:

Kantor : Jl. Taman Sri Rejeki Timur III N0. 39 Semarang, Jawa Tengah 5049 Telp. / Fax : (04) 7645 Email : infobrainmanagement@gmail.com Web : www.brainmanagement.org TDP :.0.3.46.077 TERM OF REFERENCE (TOR) PELATIHAN ( UPAYA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT ) bersama dan Syamsi Hadi, SKM., M.Kes L A T A R B E L A K A N G Seiring dengan pesatnya gelombang globalisasi, dan kian kritisnya masyarakat pengguna jasa kesehatan memaksa Rumah Sakit untuk berbenah diri dengan meningkatkan mutu pelayanannya dengan tujuan untuk meraih minat pelanggan. Keadaan ini juga disadari oleh pemerintah dengan program JKN serta mendorong agar Rumah Sakit untuk meningkatkan mutu pelayanannya. Hal itu tercermin dengan dikeluarkannya beberapa regulasi diantaranya : Undang Undang nomor 5 tahun 009 tentang pelayanan publik, Undang-Undang Nomor 44 Tahun 009 tentang Rumah Sakit dan untuk lebih menjamin peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Kementerian Kesehatan telah pula mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 0 Tahun 0 tentang Akreditasi Rumah Sakit. Kewajiban rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang bermutu secara jelas tersurat dalam pasal 9 ayat b Undang-undang Nomor 44 Tahun 0 diatas yang menyebutkan bahwa setiap rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit, dan pada Pasal 3 menyatakan bahwa pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit. Semua produk hukum diatas menyebutkan bahwa upaya peningkatan mutu organisasi pelayanan publik tersebut adalah bagian dari kewajiban bagi pemberi pelayanan publik yang dilakukan melalui perbaikan proses pelayanan dengan menyusun dan menerapkan standar pelayanan minimal yang dikuti dengan perbaikan mutu proses pelayanan dengan memanfaatkan masukan dari masyarakat sebagai pelanggan. Pasal 8 UU pelayanan Publik menyebutkan bahwa Masyarakat berhak mengetahui kebenaran isi standar pelayanan; mengawasi pelaksanaan standar pelayanan; mendapat tanggapan terhadap pengaduan yang diajukan; dan memberitahukan kepada Pelaksana untuk memperbaiki pelayanan apabila pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan standar pelayanan. Adapun wujud dari pemanfaatan masukan dari pelanggan tersebut dapat dilakukan diantaranya dengan menerapkan manajemen komplain. Melalui kegiatan ini rumah sakit bukan hanya bersifat pasif yaitu menunggu pengaduan dari pasien dan keluarganya sebagai pelanggan, tetapi lebih jauh dari itu yakni secara aktif menggali keluhan pelanggan. Hal ini perlu dilakukan menurut beberapa penelitian menunjukkan bahwa keluhan yang disampaikan atas inisiatif pelanggan hanya mencapai 4% saja. Sedangkan 96% pelanggan yang merasa kurang puas tidak menyampaikannya kepada pihak rumah sakit. Dengan manajemen komplain pihak rumah sakit tidak hanya mengelola 4% keluhan, tetapi juga menggali 96% keluhan dari pelanggan. Selanjutnya manajemen komplain mengelola keluhan yang digali dari pelanggan tersebut dan dijadikan masukan dalam meningkatkan mutu pelayanan melalui siklus Plan, Do, Check dan Action. Dalam rangka membantu meningkatkan kompetensi manajemen Rumah Sakit, baik untuk rumah sakit pemerintah maupun swasta, Brain Management mengadakan Pelatihan Manajemen Komplain Bagi Rumah Sakit yang akan diselenggarakan pada tanggal 9 Oktober 07 di GranDhika Pemuda Hotel Semarang bersama dan Syamsi Hadi, SKM., M.Kes.

T U J U A N. Peserta mampu memahami konsep mutu pelayanan pada pelanggan di unit - unit kerjanya;. Mampu menerapkan palayanan yang bermutu pada Rumah Sakit; 3. Mampu menjalin hubungan dengan pelanggan; 4. Melaksanakan langkah langkah monitoring mutu pelayanan; 5. Mampu melaksanakan peran manajemen komplain secara teoritis dan teknis dalam meningkatkan mutu pelayanan. S A S A R A N. Terselenggaranya pelatihan yang interaktif antara tenaga ahli atau narasumber dengan para peserta dalam meningkatkan pengetahuan dan perubahan mindset dalam mengelola Rumah Sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit.. Terselenggaranya pelatihan yang interaktif antara tenaga ahli atau narasumber dengan para peserta dalam meningkatkan pengetahuan sistem manajemen komplain yang efektif di Rumah Sakit. 3. Menunjukkan sasaran kinerja yang efektif, efisien dan terarah yang dapat dilakukan oleh partisipan setelah mengikuti kegiatan pelatihan. P E S E R T A P E L A T I H A N Peserta dapat terdiri sebagai berikut :. Manajemen Rumah Sakit;. Unit Unit pada Rumah Sakit; 3. Frontliner di Rumah Sakit. Untuk memaksimalkan hasil, disarankan agar setiap rumah sakit mengirimkan tim. T R A I N E R.. Instruktur dan trainer yang berpengalaman lebih dari 0 tahun dalam bidang TOT (Train Of Trainer), Service Excellence, Gugus Kendali Mutu, Budaya dan Etos Kerja, AMT (Achievment Motivation Training), Kewirausahaan, Widyaiswara pada Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Tengah.. Syamsi Hadi, SKM., MKes. Aktif dalam bidang kesehatan selama 9 tahun. Trainer bidang manajemen mutu pelayanan diantaranya pendidikan dan pelatihan Quality Assurance, Total Quality Manajemen, Fasilitator Sistem Manajemen Mutu ISO 00, Fasilitator GIZ (LSM kerja sama Indonesia Jerman) serta Fasilitator KOMPAK (LSM kerja sama Indonesia Australia), Widyaiswara pada Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Tengah. Penulis buku PATEN (Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan). M E T O D E Presentasi : 50% Diskusi : 0% Latihan : 30% W A K T U & T E M P A T P E L A K S A N A A N Hari/Tanggal : Kamis Sabtu, 9 Oktober 07. Tempat : GranDhika Pemuda Hotel Semarang. Jl. Pemuda No.80-8, Pandansari, Semarang Tengah, Kota Semarang 5039, Telp. (04) 907788. Agenda : Rundown Terlampir.

P E N D A F T A R A N D A N I N V E S T A S I Pendaftaran dapat melalui : Kantor Brain Management telp. (04) 7645; Telepon / SMS dengan CP. : Fatchur Rochman Hp. / WA. : 08 88 400 atau Dwi Widiastuti Hp. / WA. : 089 0438 74; Mengirimkan formulir pendaftaran melalui fax. Ke (04) 7645 atau melalui WA. Dengan No. HP tersebut diatas; Pendaftaran paling akhir tanggal 8 Oktober 07. Investasi untuk peserta terdapat 3 pilihan yaitu :. Paket : Rp. 5.000.000 per orang (termasuk akomodasi menginap malam, single kamar peserta di GranDhika Pemuda Hotel Semarang ) dan dibayarkan maksimal 9 September 07;. Paket : Rp. 4.500.000 per orang (termasuk akomodasi menginap malam, twin share kamar share peserta di GranDhika Pemuda Hotel Semarang) dan dibayarkan maksimal 9 September 07; 3. Paket 3 : Rp 4.000.000 per orang (tidak include menginap di Hotel) dan dibayarkan maksimal 9 September 07. C A R A P E M B A Y A R A N. Pembayaran dengan transfer melalui Rekening Bank Mandiri No. Rek. 35-00-059765- KCP RSUP Dr. Kariadi Semarang, a.n. Fatchur Rochman; Bukti pembayaran dengan transfer dapat disampaikan melalui fax. Ke (04) 7645 atau melalui WA.;. Pembayaran di tempat (on site) pada saat registrasi. Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi kantor Brain Management telp. 04-7645 atau dengan Contact Person Pendaftaran di atas. Terkait dengan keterbatasan tempat, mohon untuk dapat mendaftarkan sedini mungkin. F A S I L I T A S. Akomodasi menginap di GranDhika Pemuda Hotel Semarang untuk malam bagi peserta Paket dan paket ;. Mengikuti Pelatihan selama 3 hari; 3. Coffee Break, Makan Siang dan Makan Malam selama Pelatihan; 4. Kits (Modul dalam hard copy dan soft copy); 5. Sertifikat. Bagi peserta yang menginap : o Check in Pukul 3.00 WIB pada Kamis, 9 Oktober 07. o Check Out Pukul 3.00 WIB pada Sabtu, Oktober 07. Jika peserta menginap diluar tanggal tersebut maka tidak termasuk/diluar paket Bimtek dan dapat dikoordinasikan langsung dengan pihak hotel maupun konfirmasi ke penyelenggara. Semarang, 8 Agustus 07 Brain Management ( Fatchur Rochman,SHI ) Direktur 3

J A D W A L P E L A T I H A N Hari Pertama : Kamis, 9 Oktober 07 Waktu Materi / Kagiatan Fasilitator 3.00 Selesai Registration & Hotel Check In Crew Brain Management 5.00 5.5 Opening session Brain Management 5.5 6.00 Sesi BLC (Building Learning Commitment) 6.00 6.5 Break Sesi 6.5 7.00 Konsep Mutu Pelayanan dalam Manajemen Komplain 7.00 9.30 Dinner & Rehat malam Sesi 3 930.00 Konsep Mutu Pelayanan dalam Manajemen Komplain Hari Kedua : Jumat, 0 Oktober 07 Waktu Materi Fasilitator 08.30 0.00 Sesi 4 Konsep Manajemen Komplain 0.00 0.5 Break & Photo session 0.5.45 Sesi 5 Sistem Informasi Komplain.45 3.30 Rehat siang 3.30 4.45 Sesi 6 Mengelola Komplain Aktif 4.45 5.00 Break 5.00 6.30 Sesi 7 Mengelola Komplain Pasif 6.30 Dinner & Rehat malam Hari Ketiga : Sabtu, Oktober 07 Waktu Materi Fasilitator 08.30 0.00 Sesi 8 Perbaikan Mutu Pelayanan (siklus PDCA) 0.00 0.5 Break 0.5.5 Sesi 9 Rencana dan Tindak Lanjut.5 3.00 Closing, & Check out. Bagi peserta diharapkan dapat mengikuti keseluruhan sesi materi.. Jadwal penyampaian materi atau topik materi dapat berubah sewaktu-waktu sesuai penilaian narasumber terhadap kebutuhan mayoritas peserta maupun kesepakatan narasumber dengan peserta. 4

Kepada Yth. : Penyelenggara Bimtek Fax. Nomor : 04-7645 Kami mendaftar sebagai peserta Bimtek : FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN GranDhika Pemuda Hotel Semarang, 9 Oktober 07 Peserta No Nama Jabatan No. HP 3 4 5 6 7 8 PAKET org/kmr Pilihan Paket PAKET org/kmr PAKET 3 Tidak Menginap Instansi Pengirim Alamat Telepon Contact Person Pernyataan Pembayaran : :...... :.......... :...... Fax......... : Nama............ HP.......... * Terlampir kami fax. bukti transfer biaya Bimtek, seperti tersebut di atas sebesar Rp.... Bagi peserta yang menginap di GranDhika Pemuda Hotel, Check in tgl....check out tgl.........,... 07 Pengirim, * Formulir ini dapat digandakan sesuai kebutuhan (........) Mohon menuliskan nama / jabatan / instansi / no. handphone dengan jelas dan lengkap, sekaligus membantu kami untuk menginput data dokumen. Pilih paket menginap single atau twin share, atau 3 tidak menginap. 5