digilib.uns.ac.id BAB II LANDASAN TEORI A. TINJAUAN PUSTAKA a. Rumah Sakit Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Permenkes, 2010). Menurut WHO tahun 1999, rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna, pelayanan kuratif, pelayanan preventif, pelayanan rawat jalan, pusat latihan tanaga kesehatan dan pusat penelitian biomedik. Klasifikasi Rumah Sakit Umum didasarkan pada unsur pelayanan, ketenagaan, fisik dan peralatan. Ada 4 (empat) kelas yaitu: 1. Kelas A Rumah Sakit Umum Kelas A harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayananmedik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik Spesialis Dasar, 5 (lima) PelayananSpesialis Penunjang Medik, 12 (dua belas) Pelayanan Medik Spesialis Lain dan 13 (tiga belas) Pelayanan Medik Sub Spesialis. 2. Kelas B Rumah Sakit Umum Kelas B harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik Spesialis Dasar, 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, 8 (delapan) Pelayanan Medik Spesialis Lainnya dan 2 (dua) Pelayanan Medik Subspesialis Dasar. 5
digilib.uns.ac.id 6 3. Kelas C Rumah Sakit Umum Kelas C harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik Spesialis Dasar dan 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik. 4. Kelas D Rumah Sakit Umum Kelas D harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Permenkes, 2010). b. Instalasi Farmasi Rumah Sakit Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu departemen atau unit atau bagian di suatu rumah sakit yang berada di bawah pimpinan seorang apoteker dan dibantu oleh beberapa orang apoteker yang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan kompeten secara profesional, dan merupakan tempat atau fasilitas penyelenggaraan yang bertanggung jawab atas seluruh pekerjaan serta pelayanan kefarmasian yang ditujukan untuk keperluan rumah sakit itu sendiri (Siregar, 2004). Kegiatan pada instalasi ini terdiri dari pelayanan farmasi minimal yang meliputi perencanaan, pengadaan, penyimpanan perbekalan farmasi, dispensing obat berdasarkan resep bagi penderita rawat inap dan rawat jalan, pengendalian mutu, pengendalian distribusi pelayanan umum dan spesialis, pelayanan langsung pada pasien serta pelayanan klinis yang merupakan program rumah sakit secara keseluruhan (Siregar, 2004). 6
digilib.uns.ac.id 7 Tujuan Farmasis Rumah Sakit menurut American Society of Hospital Pharmacists adalah : 1) Turut berpartisipasi aktif dalam penyembuhan penderita dan memupuk tanggung jawab dalam profesi dengan landasan filosofi dan etika 2) Mengembangkan ilmu dan profesi dengan konsultasi, pendidikan dan penelitian 3) Mengembangkan kemampuan administrasi, management, penyediaan obat dan alkes di RS 4) Meningkatkan keterampilan tenaga farmasi yang bekerja di RS 5) Memperhatikan kesejahteraan staff dan pegawai di lingkungan instalasi farmasi rumah sakit. c. Definisi dan Penggolongan Obat Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia (Anonim b, 2009). 1. Obat Bebas Obat bebas adalah obat yang dijual bebas di pasaran dan dapat dibeli tanpa resep dokter. Tanda khusus pada kemasan dan etiket obat bebas adalah lingkaran hijau dengan garis tepi berwarna hitam, contoh: Parasetamol. 7
digilib.uns.ac.id 8 2. Obat Bebas Terbatas Obat bebas terbatas adalah obat yang sebenarnya termasuk obat keras tetapi masih dapat dijual atau dibeli bebas tanpa resep dokter, dan disertai dengan tanda peringatan. Tanda khusus pada kemasan dan etiket obat bebas terbatas adalah lingkaran biru dengan garis tepi berwarna hitam, contoh: CTM. 3. Obat Keras dan Psikotropika Obat keras adalah obat yang hanya dapat dibeli di apotek dengan resep dokter. Tanda khusus pada kemasan dan etiket adalah huruf K dalam lingkaran merah dengan garis tepi berwarna hitam, contoh: Asam Mefenamat. Obat psikotropika adalah obat keras baik alamiah maupun sintetis bukan narkotik, yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan perilaku, contoh: Diazepam, Phenobarbital. 4. Obat Narkotika Obat narkotika adalah obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis maupun semi sintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri dan menimbulkan ketergantungan, contoh: Morfin, Petidin. Sebelum menggunakan obat, termasuk obat bebas dan bebas terbatas harus diketahui sifat dan cara pemakaiannya agar penggunaannya tepat dan aman. Informasi tersebut dapat diperbolehkan dari etiket atau brosur pada kemasan obat bebas dan bebas terbatas (Depkes, 2006). 8
digilib.uns.ac.id 9 d. Obat Kadaluarsa Kadaluarsa obat adalah berakhirnya batas aktif dari obat yang memungkinkan obat menjadi kurang aktif atau menjadi toksik (beracun). Kadaluarsa obat juga diartikan sebagai batas waktu dimana produsen obat menyatakan bahwa suatu produk dijamin stabil dan mengandung kadar zat sesuai dengan yang tercantum dalam kemasannya pada penyimpanan sesuai dengan anjuran. Dalam penggunaan obat dikenal istilah medication error, yaitu pemakaian obat yang tidak tepat dan menimbulkan kerugian pada pasien, walaupun pengobatan tersebut berada dalam pengawasan profesional kesehatan, pasien dan konsumen. Salah satu komponen penting dalam medication error adalah deteriorated drug error, yaitu penggunaan obat yang telah kadaluarsa atau integritas secara fisik dan kimia telah menurun (Ambarsari, 2005). Tanggal kadaluarsa merupakan gambaran dari stabilitas obat dalam penyimpanan. Stabilitas obat merupakan kemampuan suatu produk untuk bertahan dalam batas yang ditetapkan sepanjang periode penyimpanan dan penggunaan. Sifat dan karakteristiknya sama dengan yang dimilikinya pada saat produk dibuat. Kestabilan obat dapat dilihat dari beberapa hal dengan suatu perubahan dalam penampilan fisik seperti warna, bau, rasa dan tekstur. Sedangkan dalam hal lain perubahan kimia dapat terjadi yang tidak bisa dibuktikan sendiri dan hanya bisa dibuktikan melalui analisis kimia. Tanggal kadaluarsa menyatakan waktu dimana kandungan suatu obat telah mencapai 90% dari kadar yang tertera pada etiket jika disimpan pada tempat dan suhu yang sesuai. Berarti sekitar 10% dari kandungan obat telah mengalami 9
digilib.uns.ac.id 10 penguraian. Disinilah letak perlu ditentukannya tanggal kadaluarsa. 10% kandungan obat yang terurai tidak diketahui secara pasti menjadi zat apa setelah mengalami penguraian, apakah menjadi senyawa yang tidak aktif atau bahkan berubah menjadi senyawa yang bersifat toksik. Efek terapi yang diinginkan pun menjadi menurun karena penguraian yang terjadi (Djatmiko, 2008). e. Tanda-Tanda Kadaluarsa Obat Menurut departemen kesehatan RI tahun 2007 tentang pedoman pengelolaan obat publik dan perbekalan kesehatan di daerah kepulauan, tandatanda kadaluarsa obat tergantung dari bentuk sediannya. Berikut adalah tandatanda kadaluarsa obat berdasarkan masing-masing bentuk sediaan obat: a). Padat, dapat berupa sediaan tablet, kapsul, pil dan serbuk. Umumnya mengalami perubahan berupa perubahan warna, bau, rasa dan konsistensinya. Tablet dan kapsul mudah menyerap air dari udara sehingga menjadi meleleh, lengket dan rusak. Kemasan mungkin menjadi menggelembung. Tablet berubah ukuran, ketebalannya dan terdapat bintik-bintik. Masing-masing tablet dalam kemasan ukurannya tidak sama dan tulisan pada tablet dapat memudar. Kapsul berubah ukuran dan panjangnya, mengalami keretakan dan warna kapsul memudar. Obat puyer akan menggumpal jika telah mengalami reaksi kimia b). Semisolid, dapat berupa sediaan salep, krim, pasta, dan jeli. Umumnya mengalami perubahan karena dipengaruhi oleh panas. Salep dan krim berubah konsistensinya dan dapat menjadi terpisah-pisah, bau dan 10
digilib.uns.ac.id 11 viskositasnya berubah, melembut, kehilangan komponen airnya, tidak homogen lagi, penyebaran ukuran dan bentuk partikel tidak merata serta ph nya berubah. c). Cair, dapat berupa sediaan eliksir, sirup, emulsi dan suspensi oral. Umumnya dipengaruhi oleh panas. Perubahannya dalam hal warna, konsistensi, ph, kelarutan, dan viskositas, Bentuk sediaan cair menjadi tidak homogen. Beberapa obat, seperti obat suntik dan tetes mata atau telinga, cepat rusak bila terkena sinar. Terdapat partikel-partikel kecil yang mengambang pada obat cair namun hal ini normal pada suspensi. Bau dan rasa obat berubah menjadi tajam seperti bleach, acid, gasoline, punguent. d). Gas, contohnya oksigen. Aerosol mengalami kebocoran, kontaminasi partikelnya, fungsi tabungnya rusak dan beratnya berkurang. Jika diukur dosisnya maka terdapat perbedaan dosis. f. Penanganan Obat Kadaluarsa Menurut World Health Organization tahun 1999, ada beberapa metode penanganan obat kadaluarsa, antara lain: 1. Pengembalian pada penyumbang atau produsen Kemungkinan pengembalian obat-obatan yang tidak terpakai pada produsen dalam rangka pembuangan yang aman harus diusahakan bila mungkin, terutama obat-obatan yang menimbulkan masalah dalam pembuangan, seperti anti keganasan. Untuk sumbangan yang tanpa diminta atau tidak diinginkan, terutama yang telah melampaui atau dekat batas waktu kadaluarsanya dapat dikembalikan ke penyumbang. 11
digilib.uns.ac.id 12 2. Penimbunan Penimbunan berarti penempatan limbah langsung ke lahan penimbunan sampah tanpa perlakuan atau persiapan sebelumnya. Penimbunan merupakan metode yang tertua dan paling sering dipergunakan dalam pembuangan limbah padat. Terdapat tiga macam cara penimbunan: a. Pembuangan terbuka sederhana dan tanpa pengendalian Pembuangan sederhana barang kali merupakan metoda pembuangan yang paling sering dilakukan di negara berkembang. Pembuangan sampah yang tidak diolah ke tempat penimbunan sampah terbuka secara sederhana dan tanpa pengendalian merupakan langkah yang tidak ramah lingkungan dan harus dihindari. Pembuangan limbah farmasi tanpa pengelolaan ke tempat tersebut tidak disarankan kecuali bila tidak ada pilihan lain. b. Penimbunan berteknologi Tempat pembuangan seperti ini menerapkan beberapa cara yang dapat melindungi terjadinya kehilangan bahan-bahan kimia ke dalam lapisan air tanah. Penyimpanan obat-obatan secara langsung merupakan pilihan kedua setelah pembuangan limbah farmasi yang telah diimobilisasi ke tempat penimbunan sampah. c. Penimbunan berteknologi tinggi Lokasi penimbunan sampah yang dibangun dan dioperasikan secara tepat merupakan cara pembuangan sampah rumah tangga yang relatif aman, juga bagi limbah farmasi. Prioritas utama adalah perlindungan lapisan air tanah. 12
digilib.uns.ac.id 13 3. Imobilisasi limbah dengan metode enkapsulasi Enkapsulasi berarti peng-imobilisasian obat-obatan dengan memadatkannya dalam tong plastik atau besi. Sebelum dipergunakan, tong harus dibersihkan dan kandungan sebelumnya harus bukan berupa bahan yang mudah meledak atau berbahaya. Tong tersebut diisi hingga 75% kapasitasnya dengan obat-obatan padat atau setengah padat, kemudian sisa ruang dipenuhi dengan menuangkan bahan-bahan seperti semen atau campuran semen dengan kapur, busa plastik atau pasir batu bara. Tong yang sudah disegel kemudian harus ditempatkan di dasar lubang pembuangan dan ditutupi dengan sampah padat rumah tangga. 4. Imobilisasi limbah dengan metode inersiasi Inersiasi merupakan varian enkapsulasi yang meliputi pelepasan bahanbahan pembungkus, kertas, karton dan plastik dari obat-obatan. Pil harus dilepaskan dari blisternya. Obat-obatan tersebut lalu ditanam kemudian ditambahkan campuran air, semen dan kapur hingga terbentuk pasta yang homogen. Pekerja perlu dilindungi dengan penggunaan pakaian pelindung dan masker terhadap risiko timbulnya debu. Pasta tersebut kemudian dipindahkan dalam keadaan cair dengan mempergunakan truk pengaduk konstruksi ke tempat pembuangan dan dituang ke dalam tempat pembuangan sampah biasa. Pasta akan berubah menjadi massa padat yang bercampur dengan limbah rumah tangga. 5. Pembuangan melalui saluran pembuangan air Beberapa obat-obatan cair seperti sirup dan cairan intravena dapat dilarutkan ke dalam air dan dibuang ke saluran pembuangan air sedikit demi 13
digilib.uns.ac.id 14 sedikit selama periode tertentu tanpa memberikan dampak serius terhadap kesehatan masyarakat atau lingkungan. Air yang mengalir dengan deras dapat juga dipergunakan untuk membilas sejumlah kecil obat-obatan atau anti septik cair yang telah diencerkan dengan baik. 6. Pembakaran dalam wadah terbuka Obat-obatan tidak boleh dihancurkan dengan cara pembakaran bersuhu rendah dalam wadah terbuka karena polutan beracun dapat dilepaskan ke udara. Kemasan kertas dan karton jika tidak hendak didaur-ulang dapat dibakar. Plastik polivinil klorida (PVC) tidak boleh dibakar. Meskipun pembakaran limbah farmasi bukan merupakan metoda pembuangan yang disarankan, pada kenyataannya hal tersebut seringkali dilakukan. Sangat dianjurkan bahwa pembuangan limbah farmasi dengan cara ini hanya untuk jumlah yang sangat sedikit. 7. Insinerasi suhu sedang Banyak negara yang tidak memiliki insinerator dua ruang bersuhu tinggi yang dapat menangani komponen halogen lebih dari 1%. Insinerator tersebut memenuhi standar pengendalian emisi yang ketat seperti yang diterbitkan oleh Uni Eropa. Namun biasanya hanya pembakaran dan insinerator bersuhu sedang yang tersedia. Pada keadaan darurat pihak berwenang dapat mempertimbangkan penggunaan insinerator dua ruang yang bekerja pada suhu minimal 850 C dengan waktu retensi pembakaran sedikitnya dua detik pada ruang kedua untuk mengelola obat-obatan berbentuk padat. Banyak insinerator pengelolaan limbah kota yang lebih lama merupakan insinerator suhu sedang dan penggunaan fasilitas tersebut 14
digilib.uns.ac.id 15 disarankan sebagai langkah sementara, daripada penggunakan pilihan yang kurang aman seperti pembuangan ke tempat pembuangan yang tidak memadai. Pada keadaan ini disarankan bahwa limbah farmasi dicampur dengan limbah rumah tangga dalam jumlah yang besar (sekitar 1:1000). Insinerator tersebut tidak dirancang untuk membakar komponen halogen secara aman. Sebagian besar obatobatan mengandung halogen dalam konsentrasi yang sangat rendah sehingga kandungan halogen yang terdapat dalam gas hasil pembakaran dapat diabaikan. 8. Insinerasi suhu tinggi Industri-industri yang mempergunakan teknologi dengan suhu tinggi seperti tempat pembakaran semen, stasiun tenaga panas bumi yang berbahan bakar batu bara atau tempat pengecoran biasanya memiliki tempat pembakaran yang bekerja pada suhu yang jauh lebih tinggi dari 850 C, memiliki waktu retensi pembakaran yang lebih lama dan mengeluarkan gas buangan melalui cerobong yang tinggi. Pembakaran semen merupakan yang paling memadai untuk pembuangan obat-obatan kadaluarsa, limbah kimia, minyak bekas, ban karet, dan lain-lain. Beberapa karakteristik pembakaran semen menjadikannya cocok untuk pembuangan obat-obatan. Selama proses pembakaran, bahan baku semen mencapai suhu 1450 C sementara gas pembakaran mencapai suhu 2000 C. Pada suhu setinggi ini waktu tinggal gas hanya beberapa detik. Pada keadaan ini semua komponen organik limbah akan hancur secara efektif. Beberapa hasil pembakaran yang beracun atau berbahaya terserap oleh produk kerak semen atau dikeluarkan 15
digilib.uns.ac.id 16 oleh pertukaran panas. Obat-obatan harus dimasukkan ke dalam tungku dengan penambahan bahan bakar dalam jumlah kecil secukupnya. Terdapat aturan sederhana bahwa bahan bakar yang dimasukkan dalam tungku untuk setiap pembakaran bahan farmasi tidak melebihi 5%. Pembakaran semen biasanya menghasilkan 1,500 hingga 8,000 ton semen per hari, karena itu sangat banyak obat-obatan yang dapat disingkirkan dalam waktu singkat. Untuk menghindari penyumbatan mekanisme penyaluran bahan bakar, sebaiknya kemasan dibuka dan atau dilakukan penggilingan obat-obatan terlebih dahulu. 9. Dekomposisi kimiawi Jika tidak terdapat insinerator yang memadai, dekomposisi kimiawi sesuai rekomendasi produsen dapat dipergunakan dan diikuti oleh penimbunan. Metoda ini tidak disarankan bila tidak terdapat ahli kimia. Inaktivasi kimiawi berat dan lama, dan persediaan bahan kimia yang diperlukan untuk pengolahan harus tersedia sepanjang waktu. Metoda ini mungkin praktis untuk menyingkirkan sejumlah kecil obat-obatan anti keganasan. Namun untuk jumlah yang besar, contohnya lebih dari 50 kg obat-obatan anti keganasan, dekomposisi kimiawi tidak praktis karena jumlah yang kecil saja memerlukan perlakuan berulang. Keputusan Menteri Kesehatan Indonesia No. 1204/Menkes/SK/X/2004, menjelaskan bahwa limbah farmasi dalam jumlah kecil dapat diolah dengan insinerator pirolitik (pyrolytic incinerator), rotary kiln, dikubur secara aman, sanitary landfill, dibuang ke sarana air limbah atau inersiasi. Tetapi dalam jumlah besar harus menggunakan fasilitas pengolahan yang khusus seperti rotary kiln, kapsulisasi dalam drum logam, dan inersisasi. Limbah padat farmasi dalam 16
digilib.uns.ac.id 17 jumlah besar harus dikembalikan kepada distributor, sedangkan bila dalam jumlah sedikit dan tidak memungkinkan dikembalikan, supaya dimusnahkan melalui insinerator pada suhu diatas 1.000 C. Tabel 1. Kategori obat-obatan dan metode pembuangan saat dan pasca kedaruratan No. Kategori Metode pembuangan 1. Padat Setengah padat Tepung Tempat penimbunan sampah Enkapsulasi Inersiasi Insinerasi suhu sedang dan tinggi (insinerator pembakaran semen) 2. Cairan Saluran pembuangan air Insinerasi suhu tinggi (pembakaran semen) 3. Ampul Hancurkan ampul dan buang larutan yang telah diencerkan ke saluran pembuangan air 4. Obat-obatan anti infeksi Enkapsulasi Inersiasi Insinerasi suhu sedang dan tinggi (pembakaran semen) 5. Anti keganasan Dikembalikan ke pemberi atau produsen Enkapsulasi Inersiasi Insinerasi suhu sedang dan tinggi (pembakaran semen) Dekomposisi kimiawi 6. Obat-obatan pengendali Enkapsulasi Inersiasi Insinerasi suhu sedang dan tinggi (pembakaran semen) 7. Tabung aerosol Tempat penimbunan sampah Enkapsulasi 8. Disinfektan Dipergunakan Dibuang ke saluran pembuangan air atau air yang mengalir deras: disinfektan yang telah diencerkan dalam jumlah sedikit (maksimal 50 liter per hari dengan pengawasan) 9. Plastik PVC, gelas, kertas dan kardus (Anonim, 1999). Tempat penimbunan sampah 17
digilib.uns.ac.id 18 B. KERANGKA PEMIKIRAN Obat kadaluarsa berkaitan dengan obatobatan yang sudah tidak layak digunakan dan dapat membahayakan kesehatan sehingga harus dilakukan pengawasan yang tepat. Adanya pengelolaan obat kadaluarsa yang tepat dapat mengurangi terjadinya pencemaran lingkungan dan dapat menghindari efek toksik dari obatobatan yang tidak layak digunakan. Belum adanya penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo terkait pengelolaan obat kadaluarsa tahun 2011. C. KETERANGAN EMPIRIK Menurut penelitian Chek Anildayanti, 2012 di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kota Banda Aceh bahwa pengelolaan obat kadaluarsa yang dilakukan oleh rumah sakit sudah baik. Peneliti menggunakan metode observasi deskriptif. Hasil dari penelitian yang diperoleh pada tanggal 01 sampai dengan tanggal 31 Mei tahun 2012, yaitu berdasarkan hasil wawancara terhadap penanganan obat kadaluarsa di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kota Banda Aceh adalah sebanyak 66,7% termasuk kategori baik, sedangkan 33,3% kurang baik. Berdasarkan data checklist pada tahap pencatatan obat kadaluarsa 60% ada dilakukan tahap pencatatan dan 40% tidak ada, tahap pemilahan obat kadaluarsa 90% kategori baik dan 10% tidak ada. Kemudian pada tahap pengumpulan, penampungan, dan pengangkutan obat kadaluarsa semuanya sudah ada dilakukan secara baik yaitu 100%. 18
digilib.uns.ac.id 19 Obat merupakan salah satu komponen yang penting dalam upaya kesehatan. Sehingga diperlukan manajemen yang baik dalam pengelolaan obat agar tidak banyak obat yang kadaluarsa. Untuk obat kadaluarsa sendiri juga dibutuhkan penanganan yang tepat agar obat tersebut tidak disalahgunakan dan menimbulkan dampak yang berbahaya bagi kesehatan. Penelitian yang dilakukan bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang analisa pengelolaan obat kadaluarsa di Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo sehingga sesuai dengan standar Dinas kesehatan. 19