IKATAN D O K TE R IN D O N ESIA {TH E IN D O N E S IA M E D IC A L A S S O C IA TIO N ) CABANG KOTA JA Y A P U R A SEKRETARIAT : PO LIKLINIK PEN YA KIT DALAM RSUD JA YAPU RA J l. K e s e h a ta n N o. 1 D o k II T e lp. (0 9 6 7 ) 5 3 3 6 1 6 J a y a p u ra E m a il: s a m u e lb a s o @ Y a h o o.c o.id S U R A T K E T E R A N G A N P E M E R IK S A A N K E S E H A T A N Nomor : 529/A2/IDI-KTJPR/X/2016 Menjawab Surat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nduga No: Tanggal, September 2016 tentang Pemeriksaan Kesehatan untuk : / C>> o / \ K / 2& I6 Nama : WENTIUS NIMIANGGE Jenis Kelamin : Laki - Laki Tempat, tgl. Lahir : Tiom, 24 Februari 1976 Keperluan : Untuk Pemilihan Calon Wakil Bupati Kabupaten Nduga Telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan (ID I), dengan Hasil: T id ak d ite m u k a n disab ilitas, d in y a ta k a n tid a k d ite m u k a n f a k to r resiko y an g d a p a t m e n g a k ib a tk a n k e tid a k m a m p u a n u n tu k m e la k s a n a k a n tu g as dan k e w a jib a n s e b a g a i : CALON WAKIL BUPATI KABUPATEN N D U G A Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. deyapura, 03 Oktober 2016 S IDI Kota Jayapura, Ade S. Cahyani, M. Kes NPAIDI. 3201 38064
IKATAN D O K TER IN D O N ESIA (TH E IN D O N E S IA M E D IC A L A S S O C IA TIO N ) CABANG KOTA JA Y A P U R A SEK R ETA R IA T : PO LIKLINIK PEN YA KIT DALAM RSUD JAYAPU RA J l. K e s e h a ta n N o. 1 D o k II T e lp. (0 9 6 7 ) 5 3 3 6 1 6 J a y a p u ra E m a il: s a m u e lb a s o @ Y a h o o.c o.id S U R A T K E T E R A N G A N P E M E R IK S A A N K E S E H A T A N N o m o r: 529/A2/IDI-KTJPR/X/2016 Menjawab Surat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nduga No: IX /P-pU - Tanggal,.Ur.. September 2016 tentang Pemeriksaan Kesehatan untuk : / Oho! ' ^ Nam a : YAIRUS GWIJANGGE, S.Sos.,M.Si Jenis Kelam in : Laki Laki Tempat, tgl. Lahir : Mapnduma, 31 Desember 1968 Keperluan : U ntuk P em ilihan Calon B upati Kabupaten Nduga Telah dilakukan Pem eriksaan Kesehatan ( ID I), dengan H a s il: T id ak d ite m u k a n disab ilitas, d in y a ta k a n tid a k d ite m u k a n f a k to r resiko y a n g d a p a t m e n g a k ib a tk a n k e tid a k m a m p u a n u n tu k m e la k s a n a k a n tu g as dan k e w a jib a n s e b a g a i : CALON B U P A T i KABUPA TEN N D U G A D em ikian Surat Keterangan ini d ib u a t u n tu k dipergunaka n seperlunya. Jayapura, 03 Oktober 2016 )l Kota Jayapura, S. Cahyani, M. Kes NPA IDI. 3201 38064
BNNP PAPUA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI PAPUA NATIONAL NARCOTICS BOARD PROVINCE OF PAPUA Kantor Jl. Dipenegoro No.63 Jayapura Telp. 0967-537214/ 08114898000 E- m a il: bnppapua@bnn.go.id/website : papua.bnn.go.id SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA Nomor :S.KET/2267/IX/Rh.00.00/2016/BNNP-Papua Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada hari Selasa tanggal 27 September 2016 pukul 10.45 bertempat di Klinik Cenderawasih BNNP Papua atas dasar permintaan dari KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU) Kabupaten Nduga dengan Nomor surat : 34/KPU-Nduga/030/IX/2016 Telah dilakukan pemeriksaan terhadap : Nama : YAIRUS GWIJANGGE.S.SOS.MSi Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 48 Tahun Tempat Tgl Lahir : Mapnduma, 31 Desember 1968 Alamat : Kenyam Pekerjaan : Bupati A. Hasil wawancara dan pemeriksaan fisik: 1. Kesadaran : Baik 2. Kesadaran Umum : Baik 3. Tekanan Darah : 170/100 mmhg 4. Nadi : 100x/menit 5. Pernapasan : 40 x/menit B. Riwayat penggunaan obat-obatan Dalam Seminggu Terakhir: 1. Penggunaan obat-obatan dalam seminggu ini: TIDAK ADA 2. Jenis obat yang digunakan : - 3. Asal obat : - 4. Terakhir minum : -
C. H asil T e s U rin e : Pemeriksaan urine dengan metoda : CLIA Waived. Drug Test Cup a. Amphetamine b. Metamphetamin c. Cocain d. Opiod e. THC f. Benzodiazepine g. K2 h. Lain-lain :... Dapat disimpulkan bahwa yang terperiksa tersebut diatas Tidak terindikasi Mengkonsumsi Narkotika. Demikian surat keterangan pemeriksaan Narkotika ini dibuat guna keperluan Kelengkapan Berkas Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nduga Tahun 2017. Jayapura, 27 September 2016 Petugas Pemeriksa Urine Dok smeriksa S " Setiaptiwi, Amd.AK Nip. 198002102000032003 dr. F i Lisuf, M PH Nip. 197 >08152002121008
BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI PAPUA NATIONAL NARCOTICS BOARD PROVINCE OF PAPUA Kantor Jl. Dipenegoro No.63 Jayapura Telp. 0967-537214/ 08114898000 na_iia E- m ail: bnppapua@bnn.go.id/website i papua.bnn.go.id BNNPPAPUA SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA Nomor :S.KET/2266/IX/Rh.00.00/2016/BNNP-Papua Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada hari Selasa tanggal 27 September 2016 pukul 10.50 bertempat di Klinik Cenderawasih BNNP Papua atas dasar permintaan dari KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU) Kabupaten Nduga dengan Nomor surat : 34/KPU-Nduga/030/IX/2016 Telah dilakukan pemeriksaan terhadap : Nama : WENTIUS NIMIANGGE Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 40 Tahun Tempat Tgl Lahir : Tiom, 24 Februari 1976 Alamat : Kenyam Pekerjaan : Wakil Bupati A. Hasil wawancara dan pemeriksaan fisik: 1. Kesadaran : Baik 2. Kesadaran Umum : Baik 3. Tekanan Darah : 100/70 mmhg 4. Nadi : 68 x/menit 5. Pernapasan : 18x/menit B. Riwayat penggunaan obat-obatan Dalam Seminggu Terakhir: 1. Penggunaan obat-obatan dalam seminggu ini: TIDAK ADA 2. Jenis obat yang digunakan : - 3. Asal obat : - 4. Terakhir minum : -
C. H asil T e s U rin e : Pemeriksaan urine dengan metoda : CLIA Waived. Drug Test Cup a. Amphetamine b. Metamphetamin c. Coca in d. Opiod e. THC f. Benzodiazepine g. K2 h. Lain-lain :... Dapat disimpulkan bahwa yang terperiksa tersebut diatas Tidak terindikasi Mengkonsumsi Narkotika. Demikian surat keterangan pemeriksaan Narkotika ini dibuat guna keperluan Kelengkapan Berkas Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nduga Tahun 2017. Petugas Pemeriksa Urine Jayapura, 27 September 2016 Setiaptiwi. Amd.AK Nip. 198002102000032003 Nip.197508152002121008