PEERINTAH PROVINSI KALIANTAN TIUR RUAH SAKIT JIWA DAERAH ATA HUSADA AHAKA Jln Kkp No. 23 Telp. (0541) 743364 Fx. 741035, SAARINDA 75115 BERITA ACARA HASIL EVALUASI PELELANGAN NOOR : 051/ 82 / RSJDAHPL / VII /2012 Progrm Pekerjn : : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm Loksi : Jl. Kkp No.23 Rumh Skit Jiw Derh Atm Husd hkm Sumber Dn : APBD Provinsi Klimntn Timur Thun Anggrn : 2012 Pd hri ini Senin tnggl Sembiln buln Juli thun Du Ribu Du Bels, Pniti Pengdn Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm, telh melkukn evlusi penwrn dn penilin kulifiksi terhdp pekerjn tersebut di ts dengn hsil Evlusi dn Kulifiksi terlmpir : Demikin Berit Acr Hsil Pelelngn ini kmi but dengn rs tnggung jwb untuk dpt dipergunkn sebgimn mestiny. PANITIA PENGADAAN 1. Zulkifli, T. Sos Ketu 2. Rindy, Amd.Kep Sekretris 3. ohtr Affndi Anggot : : :
HASIL EVALUASI ADINISTRASI KEGIATAN : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT PEKERJAAN : Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm LOKASI : JL. KAKAP NO.23 SAARINDA NAA PENYEDIA : CV. SARANA EDIKA UTAA T Tnggl s berlku (Hri) SURAT PENAWARAN Jngk Wktu Pelksnn Ditnd Tngni yng berhk Cp Stempel Isi Surt Penwrn sesui dgn disyrtkn Hrg Penwrn Bnk Asurnsi s Lku (Hri) Nm penwr sm disurt penwr dn Jminn Penwrn JAINAN PENAWARAN Besrny Nili Angk dn huruf Jminn Penwrn Isi Surt Jminn penwrn sm dengn pket yng di lelngkn Dftr Kuntits dn Hrg = emenuhi, T = Tidk emenuhi, A = Ad Dpt elnjutkn ke Evlusi Teknis Smrind, 20 Juli 2012 Ttd. PANITIA
HASIL EVALUASI ADINISTRASI KEGIATAN : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT PEKERJAAN : Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm LOKASI : JL. KAKAP NO.23 SAARINDA NAA PENYEDIA : CV. ANUGERAH EDIK T Tnggl s berlku (Hri) SURAT PENAWARAN Jngk Wktu Pelksnn Ditnd Tngni yng berhk Cp Stempel Isi Surt Penwrn sesui dgn disyrtkn Hrg Penwrn Bnk Asurnsi s Lku (Hri) Nm penwr sm disurt penwr dn Jminn Penwrn JAINAN PENAWARAN Besrny Nili Angk dn huruf Jminn Penwrn Isi Surt Jminn penwrn sm dengn pket yng di lelngkn Dftr Kuntits dn Hrg = emenuhi, T = Tidk emenuhi, A = Ad Dpt elnjutkn Ke Evlusi Teknis Smrind, 20 Juli 2012 Ttd. PANITIA
HASIL EVALUASI ADINISTRASI KEGIATAN : PEKERJAAN : LOKASI : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm JL. KAKAP NO.23 SAARINDA NAA PENYEDIA : CV. SUBER REZEKI EDIKA T Tnggl s berlku (Hri) SURAT PENAWARAN Jngk Wktu Pelksnn Ditnd Tngni yng berhk Cp Stempel Isi Surt Penwrn sesui dgn disyrtkn Hrg Penwrn Bnk JAINAN PENAWARAN Asurnsi s Lku (Hri) Nm penwr sm disurt penwr dn Jminn Penwrn Besrny Nili Angk dn huruf Jminn Penwrn Isi Surt Jminn penwrn sm dengn pket yng di lelngkn Dftr Kuntits dn Hrg = emenuhi, T = Tidk emenuhi, A = Ad Dpt elnjutkn Ke Evlusi Teknis Smrind, 20 Juli 2012 Ttd. PANITIA
HASIL EVALUASI TEKNIS KEGIATAN : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT PEKERJAAN : Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm LOKASI : JL. KAKAP NO.23 SAARINDA NAA PENYEDIA : CV. SARANA EDIKA UTAA T Spesifiksi teknis (Contoh Brosur dn Gmbr) Jngk Wktu Penyerhn/Pengirimn Brng Identits Brng (jenis, tipe dn merk dn wrn) yng ditwrkn tercntum dengn lengkp dn jels Surt Dukungn dri Pbrikn tu Distributor Jminn Purn Jul T Teng teknis 1 Orng Teng Teknis Pendidikn SK/SEDERAJAD, Jurusn Kimi, Penglmn 1 Thun dibuktikn = emenuhi, T = Tidk emenuhi, A = Ad Dpt elnjutkn Ke Evlusi Kewjrn Hrg
HASIL EVALUASI TEKNIS KEGIATAN : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT PEKERJAAN : Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm LOKASI : JL. KAKAP NO.23 SAARINDA NAA PENYEDIA : CV. ANUGERAH EDIKA T Spesifiksi teknis (Contoh Brosur dn Gmbr) Jngk Wktu Penyerhn/Pengirimn Brng Identits Brng (jenis, tipe dn merk dn wrn) yng ditwrkn tercntum dengn lengkp dn jels Surt Dukungn dri Pbrikn tu Distributor Jminn Purn Jul T Teng teknis 1 Orng Teng Teknis Pendidikn SK/SEDERAJAD, Jurusn Kimi, Penglmn 1 Thun dibuktikn = emenuhi, T = Tidk emenuhi, A = Ad Dpt elnjutkn Ke Evlusi Kewjrn Hrg
HASIL EVALUASI TEKNIS KEGIATAN : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT PEKERJAAN : Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm LOKASI : JL. KAKAP NO.23 SAARINDA NAA PENYEDIA : CV. SUBER REZEKI EDIKA T Spesifiksi teknis (Contoh Brosur dn Gmbr) Jngk Wktu Penyerhn/Pengirimn Brng Identits Brng (jenis, tipe dn merk dn wrn) yng ditwrkn tercntum dengn lengkp dn jels Surt Dukungn dri Pbrikn tu Distributor Jminn Purn Jul T Teng teknis 1 Orng Teng Teknis Pendidikn SK/SEDERAJAD, Jurusn Kimi, Penglmn 1 Thun dibuktikn = emenuhi, T = Tidk emenuhi, A = Ad Tidk Dpt elnjutkn Ke Evlusi Kewjrn Hrg Tidk melmpirkn ijzh teng teknis (Dokumen Lelng ; BAB III : Instruksi Kepd Pesert; C. Penyipn Dokumen Penwrn dn Kulifiksi; 15 e)
HASIL EVALUASI KEWAJARAN HARGA KEGIATAN : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT PEKERJAAN : Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm LOKASI : JL. KAKAP NO.23 SAARINDA No. Nm Penyedi Js Pgu Anggrn (Rp) Hrg Penwrn Terkoreksi (Rp) % Pgu Anggrn 1. CV. ANUGERAH EDIKA 124,819,200 124,819,200 83.21 2. CV. SARANA EDIKA UTAA 128,000,000 128,000,000 85.33 3 Keterngn
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI KEGIATAN : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT PEKERJAAN : Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm LOKASI : JL. KAKAP NO.23 SAARINDA NAA PENYEDIA : CV. SARANA EDIKA UTAA T SIUP Kulifiksi SITU Tnd Dftr Perushn (TDP) Sub Bidng Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Lporn Perpjkn PPh Psl 25 PPh Psl 21 PPh Psl 23 dn PPN 3 Surt Pernytn bhw Perushn yng bersngkutn dn Surt Pernytn bhw slh stu dn/tu semu pengurus dn bdn = emenuhi, T = Tidk emenuhi Tidk emenuhi Kulifiksi Tnd Dftr Perushn (TDP) Tidk sesui dengn yng dipersyrtkn dlm Dokumen Lelng (BAB V. Lembr dt Kulifiksi, Poin B Persyrtn Kulifiksi, Nomor 1)
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI KEGIATAN : PENGADAAN OBAT OBATAN RUAH SAKIT PEKERJAAN : Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Pd RSJD Atm Husd hkm LOKASI : JL. KAKAP NO.23 SAARINDA NAA PENYEDIA : CV. ANUGERAH EDIKA SIUP T Kulifiksi SITU Tnd Dftr Perushn (TDP) Sub Bidng Pengdn Bhn Kimi dn Regensi Lporn Perpjkn PPh Psl 25 PPh Psl 21 PPh Psl 23 dn PPN 3 Surt Pernytn bhw Perushn yng bersngkutn dn mnjemenny tu pesert perorngn, tidk dlm pengwsn pengdiln, tidk bngkrut dn tidk sedng dihentikn kegitn ushny. Surt Pernytn bhw slh stu dn/tu semu pengurus dn bdn ushny tu pesert perorngn tidk msuk dlm Dftr Hitm = emenuhi, T = Tidk emenuhi emenuhi Kulifiksi