Bandar Lampung, Januari 2016 Nomor : / Perhiptani Lpg / I / 2016 Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Usulan Calon Peserta Penerima Beasiswa Pemerintah Provinsi Lampung. d Kepada Yth Ketua DPD PERHIPTANI Kabupaten / Kota se Provinsi Lampung di - T e m p a t Dasar : 1. Pemerintah Provinsi Lampung telah menganggarkan beasiswa pendidikan untuk putra/i petani dan penyuluh pada TA 2016 untuk 125 orang di tempatkan di Dinas Pendidikan Provinsi Lampung 2. Bakorluh telah menyiapkan draft MoU yang akan ditandatangani Gubernur, Direktur Polinela dan Ketua Umum DPW Perhiptani) 3. Pemprov. Lampung melalui Bakorluh telah menetapkan program studi prioritas untuk tahun akademik 2016, yaitu (1) Produksi Tanaman Pangan, (2) Produksi Tanaman Perkebunan, (3) Produksi Ternak, (4) Teknologi Pangan, dan (5) Agribisnis. Bersama ini kami sampaikan bahwa untuk penerimaan Calon Peserta Beasiswa dimaksud Tahun Akademik 2016 akan dilaksanakan pada Bulan 23 Januari 2016 s.d. 14 Maret 2016. Untuk itu diminta agar Saudara dapat SEGERA melakukan Sosialisasi kepada anggota PERHIPTANI dan Kelompok Tani /Gapoktan serta melakukan Rekruitmen Calon Peserta di wilayah kerja Saudara, dengan berpedoman pada ketentuan terlampir. Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih DEWAN PENGURUS WILAYAH PERHIMPUNAN PENYULUH PERTANIAN INDONESIA PROVINSI LAMPUNG MS.JOKO UMAR SAID Ketua Umum MUVERDI CH Sekretaris Umum Tembusan disampaikan Kepada Yth :mbusan disampaikan Kepada Yth : 1. Kepala Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan Provinsi Lampung 2. Direktur POLINELA 3. Kepala BP4K Kabupaten / Kota se Provinsi Lampung
1. Calon Peserta KRITERIA CALON PESERTA PENERIMAAN BEASISWA PUTRA - PUTRI PETANI / NELAYAN DAN PENYULUH PERTANIAN a. Peserta adalah Lulusan SLTA/ MA Tahun 2015 dan Calon Lulusan Tahun 2016 jurusan IPA dan SMK Lingkup Pertanian putra - putri petani / nelayan, yang berminat untuk melanjutkan kuliah pada Perguruan Tinggi Politeknik Negeri Lampung (POLINELA) dengan persyaratan sebagai berikut : 1) Lulus Ujian Nasional (foto copy Ijazah dilegalisir oleh sekolah yang bersangkutan) 2) Nilai Raport rata rata kelas 1, 2 dan 3 BAIK (foto copy dilegalisir oleh sekolah yang bersangkutan) 3) Berminat untuk mengikuti Pendidikan di POLINELA yang ditunjukkan dengan Surat Pernyataan 4) Memilih salah satu jurusan yang diminati (blanko terlampir) 5) Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan / Desa setempat 6) Bersedia menyumbangkan ilmu pengetahuan dan keterampilannya bagi daerah, desa dan lingkungannya setelah menyelesaikan Pendidikan di POLINELA. 7) Bersedia mengikuti dan mematuhi segala peraturan dan ketentuan ketentuan yang diberlakukan oleh DPW PERHIPTANI dan POLINELA 8) Lulus seleksi yang dilaksanakan oleh DPW PERHIPTANI dan POLINELA 9) Berusia maksimal 23 tahun pada 31 Desember 2015 b. Orang tua calon peserta petani / nelayan yang tergabung dalam kelompoktani dan termasuk keluarga miskin / tidak mampu, yang antara lain ditunjukkan dengan : 1) Sebagai Anggota Kelompok Tani / Gapoktan (Surat Pernyataan dari Penyuluh setempat) 2) Surat Keterangan Tidak Mampu dari pamong desa setempat yang berisikan : a. Beban tanggungan keluarga cukup besar b. Luas lahan usahatani yang dikelola relatif sempit. c. Tidak memiliki sumber pendapatan lain dan jika ada sumber pendapatan tersebut tidak cukup / layak untuk membiaya kuliah bagi putra-putrinya. 3) Membuat Pernyataan Kesiapan untuk Membiayai Kebutuhan Hidup Putra-putrinya Selama Mengikuti Pendidikan di POLINELA. 2. Calon Lokasi Tempat Tinggal Calon Peserta Dengan memperhatikan keterkaitan kegiatan pemberian Beasiswa ini dengan Program Penanggulangan Kemiskinan di Provinsi Lampung, untuk itu prioritas calon peserta yang akan direkrut adalah : a. Keluarga petani miskin / keluarga tidak mampu b. Diutamakan berada pada Desa Tertinggal di seluruh Kabupaten/Kota se Provinsi Lampung
SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PESERTA PENERIMA BEASISWA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap :... Tempat dan Tanggal Lahir :... Asal Sekolah/Lulusan Tahun :... Alamat Tempat Tinggal :... Nama Orang Tua :... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sangat berkeinginan untuk melanjutkan kuliah pada Perguruan Tinggi Politeknik Negeri Lampung (POLINELA). Untuk itu saya mengajukan Permohonan Kepada Bapak Gubernur Lampung untuk diperkenankan menerima Beasiswa agar dapat melanjutkan pendidikan di POLINELA. Selanjutnya saya berjanji : 1. Untuk mengikuti pendidikan dengan sungguh-sungguh serta mengikuti ketentuan yang berlaku di POLINELA. 2. Setelah saya selesai mengikuti pendidikan di POLINELA, saya akan menyumbangkan ilmu pengetahuan, keterampilan dan kemampuan yang saya peroleh selama pendidikan di POLINELA bagi daerah, desa dan lingkungan saya. 3. Saya bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Provinsi Lampung untuk Beasiswa yang saya terima, apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa POLINELA atas keinginan saya sendiri. 4. Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti pendidikan di POLINELA. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan : 1. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap 2. Foto copy Nilai Raport kelas 1, 2 dan 3 dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap 3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan/Desa setempat sebanyak 2 (dua) rangkap 4. Foto copy KTP / Keterangan Domisili sebanyak 2 (dua) lembar 5. Pas Photo Berwarna / Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing masing 2 (dua) lembar. 6. Formulir formulir Isian yang dipersyaratkan. Demikian permohonan dan janji saya, atas perkenan Bapak Gubernur Lampung saya mengucapkan banyak terima kasih...,... 2016 Mengetahui : Orang Tua Calon Mahasiswa, (... ) Materai Rp.6.000,- Yang Mengajukan Permohonan, (...)
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MEMBIAYAI KEBUTUHAN HIDUP PUTRA-PUTRI SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tgl. Lahir / Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Kelompok Tani Alamat Tempat Tinggal Nama Putra / Putri Calon Penerima Beasiswa Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap dan sanggup untuk mebiayai kebutuhan hidup sehari-hari putra - putri saya, selama putra - putri saya mengikuti pendidikan di POLINELA melalui Beasiswa dari Gubernur Lampung, hingga selesai. Pernyataan ini saya buat karena : 1. Saya sangat berkeinginan agar putra - putri saya dapat mengikuti pendidikan yang lebih baik. 2. Mengikuti pendidikan pada POLINELA adalah keinginan putra / putri saya 3. Pemenuhan Kebutuhan hidup putra - putri saya adalah merupakan tanggungjawab saya sebagai orang tua Demikian pernyataan saya ini saya buat dengan penuh rasa kesadaran. Selanjutnya saya bersedia menerima sanksi yang diberlakukan terhadap pelanggaran pernyataan saya ini. Materai Rp.6.000,-...,... 2016 Yang Membuat Pernyataan,, (...)
FORMULIR PILIHAN PROGRAM STUDI YANG DIMINATI Saya yang bertandtangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tgl. Lahir / Umur Pendidikan Alamat Tempat Tinggal Mengajukan Permohonan Pilihan Program Studi yang diminati : 1. Pilihan Pertama :... 2. Pilihan Kedua :... 3. Pilihan Ketiga :... Dari 5 (lima) Program Studi yang ada di Politeknik Negeri Lampung (POLINELA) antara lain : 1).Produksi Tanaman Pangan, 2).Produksi Tanaman Perkebunan 3).Teknologi Pangan, 4).Produksi Ternak, dan 5).Agribisnis Pertanian. Demikian pernyataan saya ini saya buat dengan penuh rasa kesadaran....,... 2016 Yang Membuat Pernyataan,, (...) *) Catatan : Isi Pilihan 1, 2 dan 3 sesuai dengan minat dan keinginan calon peserta
SURAT KETERANGAN PENYULUH PERTANIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini N a m a N I P Wilayah Kerja Kecamatan Kabupaten / Kota No. Hand Phone (HP) Menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa : Nama Lengkap Tempat dan Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Orang Tua dari Calon Mhs Alamat Tempat Tinggal. Adalah benar sebagai Anggota Kelompok Tani / Gapoktan : Nama Kelompok Tani / Gapoktan Alamat. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa tanggungjawab....,... 2016 Yang Membuat Pernyataan Penyuluh Pertanian,... NIP....