PENGURUS WILAYAH NAHDLATUL ULAMA JAWA TENGAH LEMBAGA PENDIDIKAN MA ARIF NU Jl. Dr. Ci pto No. 180 Semaran g, 50125, Telp/F ax. (024) 8450755 Email : lpmaarifnu.jateng@gmail.com Websit : www.maarifnujateng.or.id Rek :Mandiri KCP Puri Anjasmoro 136-00-0918018-0 a.n. PW LP Ma arif NU Jateng Nomor : 650/PW.11/LPM/PAN-PORSEMA/II/2017 16 Jumadil Awal 1438 H Lamp. : 1 (satu) bendel Semarang, Hal : Edaran Porsema NU 13 Februari 2017 M Yth. Pengurus Lembaga Pendidikan Ma arif NU Cabang se- Jawa Tengah di Tempat Teriring puji syukur ke hadirat Allah swt. serta shalawat dan salam kepada Rasulullah Muhammad saw. keluarga, para sahabat, dan umatnya, semoga Allah swt. senantiasa melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-nya kepada kita, amin. Kami beritahukan dengan hormat, bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pekan olahraga dan seni Ma arif NU (PORSEMA) Tahun 2017, perlu kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Porsema NU dilaksanakan pada Kamis Ahad tanggal 18 21 Mei 2017, bertempat di LP Ma arif NU Cabang Jepara. 2. Petunjuk pelaksanaan kegiatan PORSEMA NU dapat di download di www.maarifnujateng.or.id. 3. Dana gotong royong kegiatan sebesar Rp. 135.000,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah) /peserta/orang. Rincian pembiayaan sebagai berikut : NO URAIAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH a. Konsumsi - Makan 8 Kali 13.000,- 104.000,- b. Administrasi - Sertifikat 1 Paket 2.500,- 2.500,- - ATK 1 Paket 2.000,- 2.000,- - ID Card 1 Buah 2.000,- 2.000,- c. Akomodasi & Perlengkapan - Subsidi Juri dan Wasit 1 Paket 12.500,- 12.500,- - Sarana Olah raga & Seni - fasilitas tempat istirahat 1 Paket 6.000,- 6.000,- 3 Malam 2.000,- 6.000,- Jumlah Rp. 135.000,- 4. Biaya pendaftaran keikutsertaan sebesar Rp. 150.000/kontingen (Cabang) 5. Waktu pendaftaran paling lambat sebagi berikut : NO URAIAN WAKTU KETERANGAN a. Tahap I 21 Februari 2017 Pendaftaran keikutsertaan cabang dan rencana jumlah peserta & Official (form 1.a dan 1.b)
FORM 1.a SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: LP Ma arif NU Cabang : Alamat : Telpon/fax: Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan LP MA ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH TAHUN 2017 Pada tanggal 18 21 Mei 2017, yang bertempat di LP Ma arif NU Cabang Jepara dan siap mematuhi segala peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya., 2017 Pengurus Lembaga Pendidikan Ma arif NU Cabang Ketua Sekretaris
FORM 1.b JUMLAH PESERTA LEMBAGA PENDIDIKAN MA ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH TAHUN 2017 LP Ma arif NU Cabang Pimpinan Kontingen : : NO JENIS LOMBA MA/SMA/SMK MTS/SMP MI/SD PUTRA Official PUTRI Official PUTRA Official PUTRI Official PUTRA Official PUTRI Official Jumlah 1 Bola Volly 2 Lari Sprint 3 Tenis Meja Beregu 4 Bulutangkis 5 Futsal 6 Takraw 7 Catur 8 Lari Jauh 9 Pencaksilat Seni Wiraloka PAGARNUSA
10 Pencaksilat Tanding Kelas B (di atas 43 s/d 47 kg) Kelas C (di atas 47 s/d 51 kg) Kelas D (di atas 51 s/d 55 kg) Kelas C (di atas 36 s/d 39 kg) Kelas D (di atas 39 s/d 42 kg) Kelas E (di atas 42 s/d 45 kg) 11 MTQ 12 Karaoke Qosidah Modern 13 Kaligrafi 14 Poster 15 Puisi Religi 16 Debat (MA/SMA/SMK), Pidato (MTs/SMP) Bahasa Inggris 17 Debat (MA/SMA/SMK), Pidato (MTs/SMP Bahasa Arab 18 Pidato Bahasa Indonesia
19 Pidato Bahasa Jawa 20 Film Pendek 21 Reportase Kegiatan 22 Parade Kontingen Jumlah
FORM 2 DAFTAR PESERTA LEMBAGA PENDIDIKAN MA ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH TAHUN 2017 LP Ma arif NU Cabang Pimpinan Kontingen : : 1.A. BOLA VOLLY PUTERA MA/SMA/SMK No Nama Jenis Kelamin TTL Asal Sekolah/Madrasah Atlet/peserta 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. No Nama official Jenis Kelamin TTL Asal Sekolah/Madrasah 1. 1.B. BOLA VOLLY PUTERI MA/SMA/SMK No Nama Atlet/peserta Jenis Kelamin TTL Asal Sekolah/Madrasah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. No Nama official Jenis Kelamin TTL Asal Sekolah/Madrasah 1. CABANG LOMBA dst... Pengurus Lembaga Pendidikan Ma arif NU Cabang, 2017 Ketua Sekretaris
FORM 3 BIODATA PESERTA LEMBAGA PENDIDIKAN MA ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH TAHUN 2017 LP Ma arif NU Cabang : Nama Peserta : Jenis Olahraga/Seni Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Alamat Rumah Prestasi Jenjang Pendidikan : 1. 2. 3. 4. SD/MI MTs/SMP MA/SMA Lulus tahun Lulus tahun Lulus Tahun Nama Madrasah/Sekolah : Alamat Sekolah : Mengetahui, LP Ma arif NU Cabang ---------------------------------, 2017 Peserta, ( ) Ketua ( )
FORM 4 BIODATA OFFICIAL LEMBAGA PENDIDIKAN MA ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH TAHUN 2017 LP Ma arif NU Cabang : Nama Official : Jenis Olahraga/Seni Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Alamat Rumah : SD/MI Jenjang Pendidikan Formal Mts/SMP MA/SMA S.1 Utusan Madrasah/Sekolah : S.2 Alamat Sekolah : Mengetahui, LP Ma arif NU Cabang ------------------------------------.,.2017 Official, Ketua
FORM 5 BIODATA PIMPINAN KONTINGEN LEMBAGA PENDIDIKAN MA ARIF NU WILAYAH JAWA TENGAH TAHUN 2017 LP Ma arif NU Cabang :.. Nama Pin. Kontingen : Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Alamat Rumah : SD/MI Jenjang Pendidikan Formal Mts/SMP MA/SMA S.1 S.2 Alamat Kantor :.,.2017 Mengetahui, LP Ma arif NU Cabang ------------------------------------ Official, Ketua