RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: ANIZA FITHRIANI Jenis Kelamin: Perempuan Tanggal Lahir: 19/06/1985 Usia: 29 Status Merokok: Tidak Merokok RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi) Mata Uang Polis: IDR Premi: Masa Pembayaran Premi: Mode Pembayaran Premi: Premi Sekaligus Premi Sekaligus JENIS PERTANGGUNGAN JANGKA WAKTU(¹) NILAI PERTANGGUNGAN BIAYA BULANAN(²) PREMI SEKALIGUS Dasar Manulife Investment Protector NB Top Up 46 Rp18.000.000,00 Rp5.000,00 Rp12.000.000,00 Rp38.000.000,00 Total Premi Rp0,00 Rp50.000.000,00 Alokasi Investasi Persentase Investasi dari Premi Manulife Dana Berimbang 50 % Manulife Dana Ekuitas 50 % Catatan: 1. Jangka Waktu di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 2. Biaya Bulanan di sini adalah biaya untuk pembayaran Premi Risiko Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 1 dari 14

PERTANGGUNGAN DASAR ANDA RINGKASAN MANFAAT Manulife Investment Protector Menyediakan bagi Anda investasi yang optimal didukung dengan rangkaian pilihan dana investasi unit linked yang komprehensif sehingga dapat disesuaikan dengan profil risiko investasi Anda. Asuransi jiwa yang menjadi paket dari investasi ini tersedia sampai dengan usia Anda 75 tahun. Khusus untuk Bonus Asuransi Meninggal Akibat Kecelakaan, tersedia sampai dengan usia Anda 65 tahun. Manfaat Pertanggungan Manfaat Meninggal hingga Tertanggung mencapai usia 75 tahun dengan manfaat sebesar 150% dari Premi Tunggal ditambah Nilai Polis (jika ada). Manfaat Meninggal karena Kecelakaan hingga Tertanggung mencapai usia 65 tahun dengan manfaat sebesar 300% dari Premi Tunggal ditambah Nilai Polis (jika ada). Kemudahan Dalam Berinvestasi Dengan Premi Tungggal yang terjangkau, Anda akan memperoleh perlindungan asuransi jiwa dan keuntungan 100% Premi dimasukkan sebagai Alokasi Investasi. Calon Tertanggung tidak perlu melakukan pemeriksaan kesehatan untuk mendapatkan pertanggungan ini(¹). Bebas biaya transaksi pembelian unit, bebas biaya administrasi bulanan dan bebas biaya perubahan alokasi dana investasi (²). PILIHAN DANA INVESTASI ANDA 1. 2. Manulife Dana Berimbang Dana terbuka (open-ended fund) yang bertujuan untuk menghasilkan kenaikan nilai modal melalui model alokasi aset yang fleksibel dan berorientasi untuk menciptakan pertumbuhan melalui investasi dalam saham-saham yang tercatat di Indonesia, obligasi pemerintah, obligasi perusahaan juga instrumen pasar uang. Manulife Dana Ekuitas Pilihan investasi dengan pertumbuhan yang agresif dan bertujuan untuk memberikan pertumbuhan investasi jangka panjang yang superior melalui investasi dalam portofolio yang terdiversifikasi dalam saham-saham yang terdaftar di Bursa Efek Indonesia. Catatan: Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi, ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk namun tidak terbatas pada syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis. 1. Sesuai dengan ketentuan Underwriting yang berlaku. 2. Untuk perubahan alokasi dana investasi yang pertama sampai dengan keempat kali pada setiap tahun Polis. 2 dari 14

USIA AKHIR TAHUN POLIS PREMI TUNGGAL + NB TOP UP TABEL ILUSTRASI (DALAM Rp. ('000)) TOP UP(²) PENARIKAN UANG PERTANGGUNGAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹) Rendah <5.50%> Sedang <10.00%> Tinggi <13.50%> 30 1 50.000 0 0 18.000 52.689 54.937 56.686 31 2 0 0 0 18.000 55.524 60.367 64.274 32 3 0 0 0 18.000 58.512 66.337 72.884 33 4 0 0 0 18.000 61.664 72.903 82.654 34 5 0 0 0 18.000 64.989 80.126 93.744 35 6 0 0 0 18.000 68.496 88.070 106.329 36 7 0 0 0 18.000 72.195 96.808 120.614 37 8 0 0 0 18.000 76.099 106.419 136.827 38 9 0 0 0 18.000 80.215 116.991 155.227 39 10 0 0 0 18.000 84.558 128.620 176.111 40 11 0 0 0 18.000 89.140 141.412 199.815 41 12 0 0 0 18.000 93.973 155.481 226.718 42 13 0 0 0 18.000 99.071 170.958 257.252 43 14 0 0 0 18.000 104.448 187.981 291.907 44 15 0 0 0 18.000 110.118 206.703 331.237 45 16 0 0 0 18.000 116.096 227.293 375.873 46 17 0 0 0 18.000 122.396 249.935 426.528 47 18 0 0 0 18.000 129.036 274.835 484.013 48 19 0 0 0 18.000 136.033 302.217 549.252 49 20 0 0 0 18.000 143.407 332.328 623.289 50 21 0 0 0 18.000 151.176 365.441 707.311 51 22 0 0 0 18.000 159.362 401.853 802.664 52 23 0 0 0 18.000 167.985 441.894 910.878 53 24 0 0 0 18.000 177.069 485.925 1.033.686 54 25 0 0 0 18.000 186.638 534.345 1.173.058 55 26 0 0 0 18.000 196.718 587.590 1.331.229 56 27 0 0 0 18.000 207.332 646.140 1.510.732 3 dari 14

USIA AKHIR TAHUN POLIS PREMI TUNGGAL + NB TOP UP TOP UP(²) PENARIKAN UANG PERTANGGUNGAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹) Rendah <5.50%> Sedang <10.00%> Tinggi <13.50%> 57 28 0 0 0 18.000 218.507 710.522 1.714.445 58 29 0 0 0 18.000 230.272 781.315 1.945.633 59 30 0 0 0 18.000 242.653 859.157 2.208.000 60 31 0 0 0 18.000 255.678 944.746 2.505.748 61 32 0 0 0 18.000 269.380 1.038.853 2.843.651 62 33 0 0 0 18.000 283.703 1.142.237 3.227.035 63 34 0 0 0 18.000 298.760 1.255.902 3.662.118 64 35 0 0 0 18.000 314.589 1.380.878 4.155.881 65 36 0 0 0 18.000 331.232 1.518.293 4.716.242 66 37 0 0 0 18.000 348.733 1.669.392 5.352.193 67 38 0 0 0 18.000 367.136 1.835.538 6.073.935 68 39 0 0 0 18.000 386.488 2.018.236 6.893.047 69 40 0 0 0 18.000 406.837 2.219.134 7.822.669 70 41 0 0 0 18.000 428.234 2.440.049 8.877.717 71 42 0 0 0 18.000 450.733 2.682.979 10.075.118 72 43 0 0 0 18.000 474.388 2.950.119 11.434.084 73 44 0 0 0 18.000 499.258 3.243.886 12.976.422 74 45 0 0 0 18.000 525.405 3.566.937 14.726.881 75 46 0 0 0 18.000 552.892 3.922.192 16.713.550 Catatan: (1) Angka yang tercantum hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan untuk perhitungan di masa mendatang. (2) Manulife tidak akan secara otomatis menagih besaran Top Up yang tercantum pada tabel proyeksi diatas kepada Pemegang Polis. Keputusan untuk melakukan Top Up sebesar jumlah yang tercantum pada kolom Top Up merupakan wewenang Pemegang Polis. (3) Apabila calon Tertanggung meninggal, Manfaat Meninggal yang dibayarkan kepada Yang Ditunjuk ialah sebesar 100% Uang Pertanggungan dasar dan Nilai Polis. 4 dari 14

Manulife Investment Protector BIAYA POLIS i) Biaya Pertanggungan Dasar Berdasarkan usia, jenis kelamin dan Uang Pertanggungan Dasar. Biaya ini akan dipotong setiap bulan dari Unit pada Nilai Polis. ii) Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi (Switching) Tidak ada biaya untuk 4 (empat) kali transaksi pertama dalam 1 (satu) Tahun Polis dan biaya sebesar Rp. 50.000 akan dikenakan untuk setiap perubahan alokasi dana investasi berikutnya yang dilakukan dalam 1 (satu) Tahun Polis yang sama. iii) Biaya Pengambilan Unit dan Pembatalan Unit Tahun Polis ke- 1 2 3 4 5 6 % dari jumlah dana yang ditarik 7% 5% 3% 2% 1% 0% iv) Biaya Pengelolaan Dana (per tahun) (persentase dari dana investasi kelolaan) Untuk masing-masing Dana Investasi adalah sebagai berikut: - Manulife Dana Berimbang: 2% - Manulife Dana Ekuitas: 2.5% Catatan: Untuk setiap Pembatalan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pembatalan Unit. Dan untuk setiap Pengambilan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dicadangkan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pengambilan Unit. 5 dari 14

CATATAN 1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis/Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 2. Pertanggungan diberikan hingga Tertanggung mencapai usia 75 (tujuh puluh lima) tahun. Apabila terjadi kejadian meninggal pada periode tersebut, maka Yang Ditunjuk Menerima Manfaat akan menerima Manfaat Pertanggungan sebesar 150% dari Premi Tunggal ditambah dengan Nilai Polis (jika ada) dikurangi dengan kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada). 3. Manfaat ADB (Manfaat Pertanggungan untuk kejadian meninggal akibat Kecelakaan). Apabila terjadi kejadian meninggal akibat Kecelakaan sebelum Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun, maka Yang Ditunjuk Menerima Manfaat akan menerima Manfaat Pertanggungan sebesar 300% dari Premi Tunggal ditambah dengan Nilai Polis (jika ada) dikurangi dengan kewajibankewajiban lainnya (jika ada). 4. Apabila Anda melakukan Pembatalan Unit (dengan menarik seluruh Nilai Polis), maka Polis akan berakhir dan Anda akan mempunyai hak atas Nilai Polis (jika ada), setelah dikurangi Biaya Pembatalan Unit dan biaya lainnya (jika ada). 5. Manfaat Akhir Masa Pertanggungan yaitu apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan, maka Anda akan menerima Nilai Polis (jika ada) dikurangi dengan kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada). 6. Dana investasi dinyatakan dalam satuan Unit dengan nilai yang sebanding terhadap Nilai Aktiva Bersih (NAB) dari dana investasi tersebut. Harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana investasi tersebut. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas dana investasi menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. 7. Harga Unit adalah harga beli per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembentukan, pengambilan atau pemindahan Unit. 8. Pemegang Polis dapat melakukan Pengambilan Unit (Penarikan Sebagian dari Nilai Polis) setiap saat. 9. Pemegang Polis dapat melakukan Top Up setiap saat untuk meningkatkan hasil investasi. 10. Angka pada Nilai Polis hanya merupakan proyeksi dari jumlah yang diinvestasikan pada dana investasi dan tidak dijamin. Angka ini dapat lebih kecil atau lebih besar dari hasil investasi pada keadaan yang sebenarnya. Tingkat hasil investasi yang dicantumkan dalam ilustrasi ini diasumsikan merupakan tingkat hasil investasi setelah memperhitungkan biaya pengelolaan dana investasi. Perubahan pilihan dana investasi, hasil investasi dan/atau nilai tukar mata uang akan mempengaruhi jumlah yang diperlihatkan. 11. Pertanggungan atas meninggalnya Tertanggung tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal dikarenakan adanya Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya, yaitu segala jenis Penyakit, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui ataupun tidak oleh Tertanggung, diketahui ataupun tidak diketahui oleh Penanggung, baik telah mendapatkan perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter ataupun tidak, baik telah didiagnosa ataupun tidak, sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal diterbitkannya Addendum terakhir yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko terkini, mana yang paling akhir, kecuali Pertanggungan sudah berlangsung lebih dari 24 (dua puluh empat) bulan dari Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal diterbitkannya Addendum terakhir yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko terkini, mana yang paling akhir. 12. Pertanggungan atas risiko Meninggal karena Kecelakaan tidak berlaku dalam hal berikut, termasuk namun tidak terbatas pada tugas kemiliteran atau kepolisian yang sedang dijalani oleh Tertanggung, melakukan pekerjaan atau aktivitas atau olahraga yang berisiko tinggi, antara lain namun tidak terbatas pada: pelatih binatang buas, pilot untuk penerbangan percobaan, pilot pesawat udara ultralight, pekerja lepas pantai, penyelam dengan tugas membawa bahan peledak, hanggliding/gantole, pembalap mobil/motor. 13. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia atau usia dan status merokok dari Tertanggung di atas. 14 Pertanggungan Tambahan a. Pertanggungan Tambahan yang dapat ditambahkan adalah Yearly Renewable Term, Accidental Death and Disability Benefit, Advanced Hospital Benefit Plus, Manulife Medicare Plus dan Critical Illness Protection. Produk ini telah mendapat otorisasi dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Tenaga pemasar yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk ini telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) atau asosiasi terkait. 6 dari 14

7 dari 14

RISIKO Risiko Pasar Harga unit akan mengalami fluktuasi mengikuti harga pasar. ini akan terlihat pada volatilitas dari harga unit dan akan menyebabkan kemungkinan terjadinya kenaikan atau penurunan nilai investasi. Risiko Kredit Pemegang Polis akan terekspos pada risiko kredit PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia sebagai penyeleksi risiko dari produk asuransi. Risiko kredit berkaitan dengan kemampuan membayar kewajiban oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia terhadap nasabahnya. Risiko Operasional Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tak berjalannya atau gagalnya proses internal, manusia dan sistem, serta oleh peristiwa eksternal Pertanggungan asuransi Manulife Investment Protector tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal dalam keadaan sebagai berikut : a. Akibat tindakan bunuh diri yang terjadi dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau Addendum yang terkini atau tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir). b. Tertanggung sedang melakukan tindak kejahatan/sebagai akibat dari melakukan tindakan kejahatan. c. Tertanggung menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan. d. Terjadi akibat tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan. e. Pertanggungan atas meninggalnya Tertanggung sebagaimana dimaksud pada ketentuan polis menjadi tidak berlaku sehingga Penanggung hanya membayarkan Nilai Polis yang telah terbentuk dikurangi biaya administrasi termasuk namun tidak terbatas pada biaya pemeriksaan medis (bila ada), apabila Tertanggung meninggal tersebut sebagai akibat dari Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya, kecuali Pertanggungan ini sudah berlangsung lebih dari 24 (dua puluh empat) bulan dari tanggal penerbitan polis atau tanggal Addendum yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir). 8 dari 14

PERSYARATAN DAN TATA CARA Pembayaran Premi Premi dibayarkan secara sekaligus dan akan diakui oleh Penanggung pada saat Premi diterima pada rekening Penanggung. Pengajuan Klaim Manfaat Manulife Investment Protector Klaim diajukan secara tertulis disertai berkas-berkas asli sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Polis diajukan kepada Penanggung dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tertanggung meninggal atau akhir masa pertanggungan. Penarikan dan Penebusan Polis Dilakukan pada saat Polis telah mempunyai Nilai Polis dengan cara mengajukan permintaan secara tertulis kepada Penanggung dan menyerahkan berkas-berkas yang tercantum dalam Ketentuan Polis kepada Penanggung. Kelengkapan Dokumen Dokumen-dokumen yang harus dipersiapkan oleh Nasabah ketika membeli polis baru adalah: 1. Surat Permintaan Asuransi Jiwa telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis, Calon Tertanggung, serta ditandatangani oleh Tenaga Pemasar 2. Fotocopy kartu identitas Calon Pemegang Polis (jika berbeda dengan Calon Tertanggung) dan Calon Tertanggung 3. Bukti Transfer Pembayaran Premi yang dilengkapi dengan Nomor Polis 4. Dokumen-dokumen lain (jika dibutuhkan) Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Pertanggungan : a) Untuk klaim meninggal 1. Polis Asli 2. Formulir Klaim Meninggal Dunia yang disediakan oleh Penanggung. 3. Surat keterangan dokter yang memeriksa jenasah Tertanggung yang menjelaskan sebab-sebab kematian Tertanggung. 4. Surat keterangan meninggal dunia dari pihak yang berwenang. 5. Surat keterangan kepolisian dalam hal Tertanggung meninggal akibat kecelakaan atau hal tidak wajar, dan 6. Surat keterangan mengenai bukti diri yang berkepentingan dalam Polis. 7. Fotokopi identitas Tertanggung dan Yang Ditunjuk yang masih berlaku. b) Untuk klaim pada akhir masa pertanggungan 1. Polis 2. Surat keterangan mengenai bukti diri Pemegang Polis. Pengajuan Keluhan dan Pertanyaan Apabila ada hal-hal yang ingin disampaikan atau ditanyakan, Nasabah dapat menghubungi Customer Contact Center PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia di kantor pemasaran terdekat atau menghubungi kami melalui saluran berikut : PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930 Tel : (021) 2555 7777 0 800 1 606060 (Bebas Pulsa & Khusus di Luar Area Jakarta) Fax : (021) 2555 2226 E-mail : customer_service_id@manulife.com www.manulife-indonesia.com 9 dari 14

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN 1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh agen asuransi yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini. 2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis. 4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat: a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung, b. Premi Tunggal telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"), c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penanggung 5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia. 6. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis. 7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku. 8. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh Penanggung, untuk menerima, menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai saya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri) yang memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi saya dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi kepada saya. 9. Saya mengerti bahwa untuk produk asuransi yang terkait dengan investasi (Unit Link), harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar dan Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana investasi pada Unit tersebut. Oleh karenanya, Saya menyatakan bahwa semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas dana investasi pada Unit tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. 10. Apabila terdapat pebedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka ketentuan yang berlaku adalah ketentuan bahasa Indonesia. Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh agen asuransi Perusahaan yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini....,... Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis 10 dari 14

PERNYATAAN AGEN ASURANSI Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi yang...,... ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini. Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi 11 dari 14

Tentang Manulife Indonesia PROFIL PERUSAHAAN (Manulife Indonesia) Manulife Indonesia menawarkan produk-produk asuransi jiwa untuk memenuhi berbagai kebutuhan unik nasabah, baik untuk klien individu maupun kumpulan, melalui PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia, serta layanan reksa dana dan manajemen aset melalui PT Manulife Aset Manajemen Indonesia. Berkantor pusat di Jakarta, PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia beroperasi melalui jaringan kantor pemasaran di 26 kota yang tersebar di Indonesia, didukung oleh lebih dari 10.000 karyawan dan agen profesional serta memiliki sekitar 2,1 juta klien. Perusahaan-perusahaan Manulife Indonesia merupakan perusahaan-perusahaan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). 12 dari 14

FORMULIR KESESUAIAN PRODUK ASURANSI (Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban di bawah ini yang paling sesuai dengan diri Anda) Nama : Pekerjaan : Usia : DATA CALON NASABAH Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda Jumlah Tanggungan : (jika ada) DATA FINANSIAL 1 Rata-rata pendapatan kotor per tahun : (pilih salah satu) <= Rp 100 juta >Rp 100 juta - <= Rp 300 juta >Rp 300 juta - <= Rp 500 juta 2 Berapa % pendapatan bulanan Anda yang dialokasikan ke dalam investasi/tabungan? (pilih salah satu) <= 10% >10% - <= 30% >30% > 500 juta 3 Berapa besar biaya hidup Anda dalam 1 (satu) tahun? (pilih salah satu) <= Rp 25 juta >Rp 25 juta - <= Rp 50 juta >Rp 50 juta - <= Rp 75 juta > 75 juta PENAKSIRAN KEBUTUHAN CALON NASABAH 1 Apakah Anda memiliki dana darurat setara dengan 6x pendapatan bulanan? Ya Tidak 2 Apakah Anda memiliki tabungan pendidikan untuk semua anak Anda? Ya Tidak 3 Apakah Anda memiliki asuransi yang melindungi rawat jalan dan biaya operasi untuk semua anggota keluarga tanpa mengurangi jumlah tabungan Anda? Ya Tidak 4 Apakah Anda memiliki tabungan untuk melindungi dari risiko penyakit kritis yang setara dengan 2x pendapatan kotor tahunan? Ya Tidak 5 Apakah Anda memiliki tabungan pensiun yang setara dengan 10x pendapatan kotor tahunan? Ya Tidak Diisi oleh tenaga pemasar berdasarkan urutan prioritas Dari jawaban-jawaban diatas maka dapat dikatakan bahwa kebutuhan Anda dan produk jasa keuangan yang sesuai untuk kebutuhan Anda saat ini adalah: Investasi, produk asuransi yang dikaitkan dengan investasi (unit link) Pendidikan, produk asuransi yang dikhususkan untuk membantu dalam mempersiapkan dana pendidikan Kesehatan, produk asuransi yang memberikan manfaat berupa biaya perawatan atau pengobatan Penyakit kritis, produk asuransi yang memberikan perlindungan terhadap penyakit kritis Pensiun, program pensiun Setelah mengetahui dan mempertimbangkan kebutuhan dan kemampuan Anda, maka produk asuransi yang disarankan adalah : beserta asuransi tambahan (rider) : Catatan: Produk yang disarankan dapat lebih dari 1 (satu) 13 dari 14

PERNYATAAN: - Formulir Kesesuaian Produk Asuransi ("Formulir") ini semata-mata dirancang untuk memberikan gambaran mengenai kesesuaian antara kebutuhan dan kemampuan calon Nasabah dengan produk asuransi yang dibutuhkan oleh calon Nasabah sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Nomor: 1/POJK.07/2013 tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan. Informasi yang ditampilkan dalam Formulir ini tidak mengikat calon Nasabah dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Manulife"). - Calon Nasabah menyadari, mengerti dan menyetujui bahwa jawaban yang calon Nasabah berikan di dalam Formulir ini dapat digunakan oleh Manulife untuk membantu calon Nasabah dalam mengetahui produk asuransi yang dibutuhkan calon Nasabah. - Calon Nasabah telah membaca dan mengerti mengenai produk yang disarankan pada Formulir ini. Segala keputusan dalam pembelian produk asuransi sepenuhnya menjadi hak calon Nasabah. Apabila terjadi perbedaan antara kebutuhan maupun prioritas kebutuhan calon Nasabah dengan produk asuransi yang disarankan oleh Manulife, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab calon Nasabah. Tanda Tangan Calon Nasabah Tanda Tangan Tenaga Pemasar Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : 14 dari 14