DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

dokumen-dokumen yang mirip
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

A D E N D U M D O KUMEN KUA L IFIKASI. Pengadaan Jasa Konsultan Perencana untuk Rehabilitasi Rumah Dinas Bea dan Cukai di Juwangen

KETENTUAN & PERSYARATAN DAFTAR PENYEDIA BARANG/JASA MAMPU (DPM) TAHUN 2018

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

JASA PENYEDIAAN TENAGA KERJA JASA PENUNJANG OPERASI DI WILAYAH KERJA SOUTHERN SUMATERA AREA PERIODE 1 JANUARI 2015 S/D 31 DESEMBER 2016

BAB I. UMUM. C. Pengadaan Jasa Konsultansi ini dibiayai sesuai Rencana Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP) PT. Jasa Raharja (Persero) tahun 2016.

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK

PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

DAFTAR PERSYARATAN DATA KUALIFIKASI VENDOR UMUM VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE

KEMENTERIAN AGAMA MAN 2 MODEL PEKANBARU Jln. Diponegoro - Pekanbaru. Adendum Dokumen Pengadaan

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

P E N G U M U M A N PENERIMAAN PEGAWAI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

JASA PENGAMANAN STATION BOOSTER, METERING & WAREHOUSE PT. PERTAMINA GAS CSA TAHUN

BERITA ACARA PENJELASAN (AANWIJZING) DOKUMEN KUALIFIKASI No. 11/PPN.KWD/PERENC.JL/II/2015

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

RISALAH DAN BERITA ACARA PENJELASAN PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DINAS BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR KOTA TANGERANG SELATAN

ADENDUM DOKUMEN PEMILIHAN PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENAMBAHAN LUAS DAN RENOVASI GEDUNG KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG BATAM

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA UNIT LAYANAN PENGADAAN

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA KANTOR AKUNTAN PUBLIK DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO/Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

PENGADAAN : SEPEDA MOTOR SEBANYAK : 1 (SATU) UNIT

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA SATUAN KERJA PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2016

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN BARANG DAN JASA

BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN PEMILIHAN NOMOR : 32/PAN/BM-LEG/APBD/V/2011

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

A D E N D U M D O K U M E N P E N G A D A A N

BAB I INSTRUKSI KEPADA PESERTA LELANG

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

Nomor : S-002/WPB.03/KP.0110/PBJ/ Maret 2013 Lampiran : 1 Lembar Hal : Permohonan Perubahan Jadwal Lelang

PEMERINTAH KOTA SURABAYA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH...

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA KONSULTAN HUKUM DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/547

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) Jl. Tuanku Tambusai Km.4 Komplek Perkantoran Pemda. PASIR PENGARAIAN

PENGUMUMAN LELANG NO. 01 / PL/ 0614

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number S15LL0002A

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Kepatihan Danurejan, Telpon : , YOGYAKARTA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN. Nama Penanggung jawab Nama & Alamat Perusahaan. Telepon kantor Jabatan dalam perusahaan

Pengadaan Barang dan Jasa di Pemerintahan

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN

BERITA ACARA DAN ADDENDUM DOKUMEN PEMILIHAN TAHUN ANGGARAN 2013

PENGUMUMAN LELANG NO. 02 /PLPP/0515

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number S15LL0010A

PENGUMUMAN PELELANGAN

BUPATI INDRAGIRI HILIR

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di-

No. Nama Penyedia Jasa dan alamat Hasil evaluasi kualifikasi. PT. INTIMITRA CIPTAKARYA Seturan E-1/5 CaturTunggal, Depok, SlemanKota Cimahi

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA JALAN JENDERAL A. YANI MERAL TANJUNG BALAI KARIMUN TELEPON (0777) ; FAKSIMILE (0777) 21010

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi Telp. (0760) , , TELUK KUANTAN 29562

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA NOTARIS DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG.. *)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) Jl. Tuanku Tambusai Km.4 Komplek Perkantoran Pemda. PASIR PENGARAIAN

PENERIMAAN TENAGA JASA AHLI KONSULTAN PERORANGAN TAHUN ANGGARAN 2016

RISALAH AANWIJZING DAN ADENDUM DOKUMEN PEMILIHAN PEKERJAAN PENYUSUNAN PERATURAN ZONASI

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN / KEGIATAN (AANWIJZING) Nomor : W.6.PAS.6.PL

PT WIJAYA KARYA REALTY KERANGKA ACUAN KERJA NOTARIS

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN(AANWIJZING) Nomor : B.12/Proy/IX/2011 Tanggal : 21 September 2011

a. Nota Dinas Pejabat Pembuat Komitmen ke Unit Layanan Pengadaan dalam Rangka Pemasukan Data Lelang NOTA DINAS

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN KANTOR AKUNTAN PUBLIK

Gedung Oil Centre Lt.1

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) Jl. Tuanku Tambusai Km.4 Komplek Perkantoran Pemda. PASIR PENGARAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURWOREJO NOMOR : 5 TAHUN 2014 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURWOREJO,

RISALAH AANWIJZING PROGRAM : PENGADAAN PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT/RUMAH SAKIT JIWA/RUMAH SAKIT PARU-PARU/ RUMAH SAKIT MATA

PERATURAN LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI TENTANG

PENGUMUMAN LELANG NO. 03/PLPT/0414

WALIKOTA PEKANBARU. A. Nama Jabatan dan Kualifikasi Pendidikan NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN / JURUSAN FORMASI

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA POKJA ULP CABANG RUTAN PULAU TELLO Jl. Siwa Badano Laowo

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) KANTOR AKUNTAN PUBLIK

KONSULTAN HUKUM (KH)

Hal : Permohonan Izin Usaha Permukiman Kota Surabaya Jasa Konstruksi (IUJK) di- SURABAYA

KOPS PT/CV/FIRMA/KOPERASI/PERORANGAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI PERATURAN DIREKSI PDAM TIRTA MAYANG KOTA JAMBI NOMOR 04 TAHUN 2015

3. Ruang lingkup / area pekerjaan Pengadaan Tenaga Alih Daya BPJS Kesehatan sebagai berikut :

Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha

F. Kontrak Pengadaan Jasa Konsultansi dengan nilai Rp ,- (lima juta Rupiah) sampai dengan Rp ,- (lima puluh juta rupiah)

MANUAL PROCEDURE. Pelelangan Sederhana Pengadaan Barang dan Jasa

PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NOMOR : 43 /PRT/M/2007 TENTANG STANDAR DAN PEDOMAN PENGADAAN JASA KONSTRUKSI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/ /2016

UNTUK PELAKSANAAN PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI KEGIATAN : DED GEDUNG DINPERINDAGKOP PADA

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 6 TAHUN 2010

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) KANTOR AKUNTAN PUBLIK

BERITA ACARA AANWIJZING Nomor : 602.1/300/PPBJ/DBMP/2011. Tanggal : 16 Juni 2011

PENGUMUMAN Nomor : 814/ TENTANG LOWONGAN TENAGA TEKNIS DINAS PARIWISATA KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2018

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.

Transkripsi:

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI DAFTAR ISI : 1. Kata pengantar; 2. Dasar pelaksanaan kualifikasi untuk calon peserta; 3. Jadwal kualifikasi; 4. Persyaratan kualifikasi calon peserta; 5. Kriteria evaluasi kualifikasi; 1. KATA PENGANTAR Terima kasih kami sampaikan kepada Penyedia Jasa yang mengikuti prakualifikasi, sebagai calon peserta dalam rangka Pengadaan : Pekerjaan : Studi Peningkatan Kapasitas Produksi s/d 2015. Definisi A. Pemilik : Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Surya Sembada Kota Surabaya. B. Pengguna Jasa : Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya, Jalan Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya 60131, Telepon 031-5039373, 2926666, Faximile 031-5030100. C. Panitia Pengadaan : Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi Pada Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya. D. Sumber Dana : Anggaran Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Surya Sembada Kota Surabaya. E. Penyedia Jasa : Prakualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa yang telah teregistrasi di aplikasi eprocurement PDAM Surya Sembada Kota Surabaya dan telah memiliki IKP. Penyedia jasa mempunyai kompetensi dan kemampuan usaha untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Kerangka Acuan Kerja. Penyedia jasa dinyatakan lulus prakualifikasi apabila mempunyai klasifikasi dan kualifikasi yang dinyatakan dengan sertifikat Perusahan/Tenaga Ahli, ijazah Tenaga Ahli, ijin usaha jasa konsultan sesuai bidang / sub bidang dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan. 1

F. Dokumen prakualifikasi : adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia pengadaan dan ditetapkan oleh pengguna jasa sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh penyedia jasa. H. Kerahasiaan Dokumen : Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta prakualifikasi dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya. I. Berlakunya Prakualifikasi : Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang dicantumkan pada pengumuman / undangan mengikuti prakualifikasi. J. Pengeluaran Biaya Prakualifikasi : Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses prakualifikasi ini menjadi beban dan tanggung jawab peserta prakualifikasi. Kepada Penyedia Jasa diminta mempelajari dengan seksama dokumen kualifikasi dan mengisi formulir kualifikasi secara cermat agar dapat terevaluasi dengan baik oleh panitia pengadaan. 2. DASAR PELAKSANAAN KUALIFIKASI 2.1. Pengadaan Jasa Konsultansi Studi Peningkatan Kapasitas Produksi s/d 2015 berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia, menggunakan Bahasa Indonesia dan Mata Uang Rupiah; 2.2. Peraturan Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya No. 2 Tahun 2007, tanggal 21 Pebruari 2007 Tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa beserta perubahannya; 2.3. Keputusan Direksi Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya Nomor : 12 Tahun 2013 tanggal 11 Januari 2013, Tentang Penunjukan Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi Untuk Tahun Anggaran 2013 pada Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya; 2.4. Dokumen Prakualifikasi yang merupakan bagian dari dokumen pengadaan, 3. JADWAL PRAKUALIFIKASI No Tahapan Mulai Selesai 1. Pengumuman 6 Nopember 2013 12 Nopember 2013 2. Pendaftaran 6 Nopember 2013 12 Nopember 2013 2. Pengambilan Dokumen Prakualifikasi (Download di Lampiran Pengumuman) 3. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi 6 Nopember 2013 15 Nopember 2013 4. Evaluasi Prakualifikasi 6 Nopember 2013 19 Nopember 2013 5. Pengumuman Hasil Prakualifikasi 20 November 2013 20 November 2013 *) Keterangan : jika ada perubahan jadwal akan disampaikan kemudian. 2

4. PERSYARATAN KUALIFIKASI 4.1. Memiliki Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi untuk usaha Jasa Perencana Konstruksi Bidang Tata Lingkungan Sub Bidang Jasa Konsultansi Lingkungan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang dan masih berlaku; 4.2. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir memiliki pengalaman menyediakan jasa konsultansi Perencana Konstruksi Bidang Tata Lingkungan Sub Bidang Jasa Konsultansi Lingkungan termasuk pengalaman sub kontrak; 4.3. Materi Dokumen Prakualifikasi: No Materi Dokumen Prakualifikasi. Keterangan A Dokumen Administrasi : 1. Surat Permohonan mengikuti Pra-Kualifikasi (Lampiran A) 1 asli 1 copy 2. Surat pernyataan Kebenaran Dokumen (Lampiran B) 1 asli 1 copy 3. Surat Ijin Usaha 2 copy 4. Daftar Personil/tenaga Ahli yang berstempel perusahaan dan 1 asli 1 copy bertanda tangan Direktur 5. Daftar pengalaman perusahaan 5 (lima) tahun terakhir yang berstempel perusahaan dan bertanda tangan Direktur 1 asli 1 copy 4.4. Sertifikasi / Kualifikasi Personil Konsultan yang menangani Pekerjaan yang dimaksud harus didukung oleh personil inti yang profesional dengan spesifikasi sebagai berikut : No Jabatan 1 Ahli Sistem Operasi Pengolahan Air (team leader) 2 Ahli Proses Pengolahan Air Jumlah Personil Jumlah Bulan Kesetaraan Kualifikasi Personil 1 4 S-2 atau S-1 T. Lingkungan 1 4 S-2 atau S-1 T. Lingkungan 3 Ahli Mekanikal 1 2 S-2 atau S-1 T. Mesin 4 Ahli Elektrikal 1 2 S-2 atau S-1 T. Elektro 5 Ahli Sipil 1 2 S-2 atau S-1 T. Sipil Tahun Pengalaman 5 thn (S-2) setara 9 thn (S-1) 3

5. KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI 5.1. Penyerahan Dokumen Isian Prakualifikasi 5.1.1. Dokumen kualifikasi setelah diisi lengkap beserta lampirannya harus diserahkan dalam keadaan terjilid rapi dan dimasukkan dalam sampul/ amplop, selanjutnya diserahkan langsung / ditujukan kepada PDAM Surya Sembada Kota Surabaya, Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 2 Surabaya dan jelas tertulis Studi Peningkatan Kapasitas Produksi s/d 2015. 5.1.2. Panitia Pengadaan berhak menolak dokumen yang terlambat. 5.1.3. Nama dan Alamat Penyedia Jasa harus tertulis jelas di sampul (cover) dokumen. 5.2. Kriteria Pelaksanaan Prakualifikasi Hasil kualifikasi lulus / gugur didasarkan atas penilaian perusahaan penyedia jasa yang memenuhi persyaratan - persyaratan : a. Administrasi ( 4.1, 4.4 ) b. Pengalaman ( 4.2 ) c. Dokumen Administrasi Prakualifikasi ( 4.3 ) Apabila Penyedia Jasa memberikan / menyerahkan rekaman (copy) Kontrak Pekerjaan yang pernah dilaksanakan ternyata tidak benar/palsu, maka Panitia Pengadaan akan menggugurkan Penyedia Jasa yang bersangkutan, tanpa klarifikasi apapun juga; Panitia Pengadaan berwenang untuk menentukan dalam penilaian berhasil tidaknya Penyedia Jasa memenuhi persyaratan di atas; Penyedia jasa dilarang melakukan kegiatan dalam bentuk apapun dengan Panitia Pengadaan yang berakibat terpengaruhnya proses kualifikasi; Panitia Pengadaan akan mengumumkan hasil kualifikasi melalui papan pengumuman di Bagian Pengadaan PDAM Surya Sembada Kota surabaya atau melalui surat ke alamat masing-masing penyedia jasa yang sudah terdaftar. 5.3. Penilaian / Evaluasi Kelulusan Memenuhi persyaratan dan kriteria sesuai butir 4.1 s/d 4.4; Memiliki kemampuan menyediakan tenaga ahli / personil dan fasilitas sesuai ketentuan dalam Kerangka Acuan Kerangka (KAK) berdasarkan dokumen yang diminta/diserahkan. 5.4. Penetapan Lulus / Tidak Lulus Peserta / Penyedia Jasa dalam kualifikasi dinyatakan gugur, bilamana salah satu persyaratan/ kriteria hasil evaluasi tidak terpenuhi / cacat secara hukum / tidak benar / palsu; Penetapan Hasil Prakualifikasi a. Peserta yang lulus prakualifikasi dimasukkan dalam daftar pendek konsultan sekurang-kurangnya 3 (tiga) konsultan dan sebanyakbanyaknya 7 (tujuh) konsultan; b. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi lebih dari 7 (tujuh) konsultan, maka yang dimasukkan dalam daftar pendek adalah 7 (tujuh) konsultan peringkat terbaik; 4

c. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi kurang dari 3 (tiga) konsultan, maka dilakukan prakualifikasi ulang dengan mengumumkan prakualifikasi kembali. Prakualifikasi Ulang a. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi ulang berjumlah minimal 2 (dua) konsultan, maka proses pelelangan dapat dilanjutkan; b. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi ulang hanya 1 (satu) konsultan, maka dilakukan proses penunjukan langsung; Panitia pengadaan akan memberitahukan secara tertulis hasil prakualifikasi kepada masing-masing peserta / penyedia jasa, baik yang LULUS maupun yang TIDAK LULUS, dan nama-nama peserta prakualifikasi yang lulus dicantumkan dalam daftar peserta seleksi Konsultan untuk diundang mengikuti proses seleksi selanjutnya. 5.5. Dokumen Prakualifikasi. Semua dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dan menjadi dokumen milik Panitia Pengadaan dan tidak akan dikembalikan kepada peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus. Menyetujui, Manajer Perencanaan Strategis PDAM Surya Sembada Kota Surabaya Surabaya, Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi Th. 2013 PDAM Surya Sembada Kota Surabaya K e t u a, Ir. Agung Widodo NIP. 1.96.01022 Ir. NGUDI BASUKI NIP. 1.87.00652 Mengetahui, Direksi Perusahaan Daerah Air Minum Surya Sembada Kota Surabaya DIREKTUR OPERASI LAM TATUR JAUHARI 5

LAMPIRAN A : KEPALA SURAT (KOP) PERUSAHAAN SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI Surabaya.. 2013 Nomor : Lampiran : Kepada Perihal : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi Yth. Ketua Panitia Pelelangan Jasa Konsultansi 2013 Jasa Konsultansi. Di Surabaya PDAM Surya Sembada Kota Surabaya 1. Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi di PDAM Surya Sembada Kota Surabaya, untuk Pekerjaan Studi Peningkatan Kapasitas Produksi s/d 2015. 2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari penanggung jawab perusahaan; 3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, PT.... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan Meterai Rp.6.000,- Tanda Tangan dan Cap / Stempel Perusahaan N a m a J e l a s ) Catatan : 1. Perusahaan yang dimaksud dalam formulir ini adalah penyedia Jasa Konsultansi 2. Pemohon harus Direktur Utama / Direktur / Penanggung Jawab Perusahaan 6

LAMPIRAN B : KEPALA SURAT (KOP) PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami : Nama Penanggung jawab Alamat Perusahaan Telepon Kantor Jabatan dalam Perusahaan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen dokumen dan formulir yang telah kami berikan tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut : a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PDAM Surya Sembada Kota Surabaya dan tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa di PDAM Surya Sembada Kota Surabaya selama 2 (dua) tahun; b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata ; c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab. Surabaya.2013 PT.... DirekturUtama/Penanggungjawab Perusahaan Meterai Rp. 6000,- Dan Cap Perusahaan ( N a m a j e l a s ) Catatan : Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan memasukkan data yang tidak benar jangan sekali-kali 7