PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KEDIRI Sekretariat : Jl. Soekarno-Hatta No 1 Kediri kode pos 64182 Telp (0354) 683726 Website : bkd.kedirikab.go. id PENGUMUMAN MOR: o7 /PANSEU2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PADA PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI Berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dengan ini diberikan kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Kediri dan Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten / Kota se- Provinsi Jawa Timur untuk mendaftarkan diri dan mengikuti seleksi terbuka untuk mengisi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Kediri dengan ketentuan sebagai berikut : A FORMASI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI '1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri (Eselon ll-b) 2. Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Petemakan Kabupaten Kediri (Eselon ll-b) B. PERSYARATAN PELAMAR : 1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Kediri atau Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten / Kota se-provinsi Jawa Timur; 2. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah sarjana atau diploma lv; 3. Sedang atau pernah menduduki jabatan administrator fiabatan eselon lll) atau Jabatan Fungsionaljenjang ahli madya paling singkat 2 (dua) tahun ; 4. Memiliki rekam jejak Jabatan, integritas dan moralitas yang baik ; 5. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada tanggal 1 Agustus 2017 ; 6. Semua unsur penilaian prestasi kefla sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir ; 7. Tidak pemah/sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 8. Sehatjasmani dan rohani;
D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI KEGIATAN TANGGAL KETERANGAN 1 Pengumuman 5-20 Juni2017 2 Penerimaan berkas 6-21 Juni2017 BKD Kab, Kediri 3. Seleksi Administrasi Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui website Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kediri dengan alamat http //bkd.kedirikab.oo.id/ 3-6Ju i2017 4 Pengumuman hasil seleksi administrasi 7 Juli 2017 5 Seleksi Kompetensi dan Wawancara a. Asesmen b. Penulisan makalah dan paparan c. Wawancara akhir 10-21 Juli2017 6 Pengumuman 24-28 Juli2017 E. TAHAPAN DANSELEKSI 1. Pengumuman dan Pendaftaran 2. Seleksi administrasi sesuai dengan kriteria persyaratan yang telah ditetapkan. 3. Seleksi Kompetensi dan Wawancara a. Asesmen bekerjasama dengan LP3T Universitas Airlangga b. Penulisan makalah dan PaParan c. Wawancara akhir F. KETENTUAN LAIN 't. Calon peserta yang mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, hanya boleh melamar 1 (satu) jabatan yang lowong ; 2. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan ; 3. Pemerintah Kabupaten Kediri dan panitia seleksi tidak mengadakan bimbingan tes atau persiapan pendahuluan dalam rangka Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Kediri dan TIDAK IU EMUNGUT BIAYA APAPUN 4. Hasil keputusan Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Kediri berlaku mutlak dan tidak dapat diganggu gugat serta Panitia Seleksi tidak mengadakan surat menyurat dan tidak melayani penjelasan hasil seleksi, s. Berkas lamaran yang diterima Panitia menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta kembali ;
6. seluruh biaya akomodasi, transportasi, kelengkapan administasi dan biaya pribadi yang dikeluarkan oleh peserta selama rnelaksanakan proses seleksi dihnggung oleh Peserta ; 7. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar telah memberikan data / keterangan yang tidak benar maka Pernerintah lgbupaten Kediri berhak membatalkan hasil seleksi; 8. Setiap perkembangan informasi mengenai Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah lgbupaten Kedid dapat dilihat melaluiwebsite : http://bk d.kedirika b.q o.id/ 9. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan apabila ada kekeliruan dalam pengumuman ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinp. ffi Kediri, 7l lilei2017 Panitia Seleksi \ \ Utama Madya NrP. 195E0717 19E603 1 018
Lampiran I Pengumuman Nomor 07 /PANSEU2017 Tanggal 31 Mei 2017 Contoh lamaran Kepada : Yth. Bupati Kediri melalui Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kediri di KEDIRI Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2017 Nomor 07 /PANSE J2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP PangkaUGol. Ruang Jabatan lnstansi mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2017 untuk menduduki jabatan sebagai (diisi JPT Pratama yang dilamar) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi' Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas pefiatian Bapak saya ucapkan terima kasih' 2017 Hormat saya Materai 6000 Nama NIP
Larnpiran ll Pengumuman Nomor 07 /PANSE J2O17 Tanggal 31 Mei 2017 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3X4cm I. KETERANGANPERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan Golongan ruang 4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan a. Jalan 8 Alamat Rumah b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) 9 Keterangan Badan c. Rambut d. Bentuk muka e. Wama Kulit f. Ciri-ciri khas g. eacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
il PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN STTB/TANDA LULUS/IJA. ZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTURY DEKAN/PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D-1 5 D-2 6 D IIUAKADEMI 7 DIV 8 S1 I S2 JURUSAN 't0 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis ll 13 Profesi... 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri IJATAH/TANDA I-AMANYA NAMA KURSUS/ LULUS/ SURAT (TGUBLN/THN/ TEMPAT KETERANGAN LATIHAN KETERANGAN S.D. TGUBLIVTHN) TAHUN 1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MUI.AI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR PANGKAT PEJABAT MOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 I 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENG GAJIAN GAJI POKOK PEJABAT SURAT KEPUTUSAN MOR TANGGAL 1 2 J 4 5 6 7 8 TT--
IV. TANDAJASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 V!. KETERANGANKELUARGA 'l. lsteri/suami NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7
2. Anak NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH /PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 0 7 3. Bapak dan lbu kandung NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 J 4 5 4. Bapak dan lbu Mertua, NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 2 3 4 5 5. Saudara Kandung NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 J 4 5
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DARI TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DARI TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DARI TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT MOR TANGGAL 1 2 3 4 5 I Keterangan Berbadan Sehat 2 Keterangan Bebas NAPZA 3 4 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bercedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Yang membuat, Perhatian : 1. Harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawah dengan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda-
Lampiran lll Pengumuman Nomor 07 /PANSEL/2017 Tanggal 31 Mei 2017 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Pangkat/Gol. Ruang : Jabatan : lnstansi : daiam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN; 3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifi kasi; 4. Akan melaporkan kepada pihak yang benrvenang apabila mengetahui terdapat indikasi prahik KKN. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta lntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2017 Materai 6000 Nama NIP
Lampiran lv Pengumuman Nomor 07 /PANSEL/2O17 Tanggal 31 Mei 2017 rr^fr iarr ]\L.T DUF(A I SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat / Gol. Ruang Jabatan lnstansi selaku atasan dari: Nama NIP Pangkat / Gol. Ruang Jabatan lnstansi menyatakan dengan sebenamya bahwa yang bersangkutan tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, serta tidak sedang/pernah tersangkut kasus hukum baik pidana maupun perdata. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Tebuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2017. 2017 Nama NIP
Lampiran V Pengumuman Nomor 07 /PANSEL/2O17 Tanggal 31 Mei 2017 ]\L'T DL'IAA I SURAT REKOMENDASI Yang bertanda tangan di bawah ini: Jabatan : lnstansi : selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari Nama : NIP : PangkaUGol. Ruang : Jabatan : lnstansi : menyatakan dengan sebenamya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Tebuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2017 dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan seleksi dimaksud.,...2017 Nama Catatan : khusus untuk PNS pada Pemkab Kediri permintaan rekomendasi ke Bupati melalui BKD dengan pengajuan oleh Kepala OPD pelamar