4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Gigi Impaksi Menurut Indonesian Journal of Dentistry, gigi impaksi adalah gigi yang erupsinya terhalang oleh gigi tetangga, tulang sekitarnya atau jaringan patologis, gigi yang letaknya tidak normal pada lengkung rahang. 6 Gigi impaksi merupakan sumber potensial yang terus menerus menimbulkan keluhan di masyarakat sejak gigi mulai erupsi, keluhan utama yang paling sering dirasakan adalah rasa sakit dan pembengkakan yang terjadi di sekeliling gusi tersebut yang dapat mempengaruhi estetis, gangguan pengunyahan, kesulitan bicara dan mengganggu aktivitas seharihari dan dapat juga menyebabkan masalah misalnya infeksi seperti perikoronitis dan operkulitis. 7 Gigi impaksi juga sering menjadi tempat retensi makanan yang sulit dibersihkan. Retensi debris makanan dan plak akan menyebabkan karies pada gigi tersebut atau pada gigi tetangganya dan menyebabkan bau mulut. 8 Insidensi gigi impaksi terjadi hampir pada seluruh ras di dunia, termasuk diantaranya ras Kaukasia. Frekuensi gigi impaksi secara berurutan paling tinggi pada molar tiga mandibula, molar tiga maksila, kaninus maksila, premolar mandibula, kaninus mandibula, premolar maksila, insisivus sentralis maksila dan insisivus lateralis maksila. 9 Gigi molar tiga mandibula mengalami kalsifikasi awal pada usia 8-10 tahun dan mahkotanya terbentuk lengkap pada usia 12-16 tahun. Gigi ini akan mengalami erupsi pada usia 17-21 tahun. Gigi molar tiga sering disebut sebagai gigi geraham bungsu. Penyebutan ini mungkin disebabkan karena gigi ini merupakan gigi yang tumbuh terakhir selama hidup manusia. 10
5 2.1.1 Etiologi Etiologi terjadinya gigi impaksi bermacam-macam diantaranya kekurangan ruang, kista, gigi supernumerari, retensi gigi sulung, infeksi, trauma, anomali dan kadang juga dikaitkan dengan suatu teori evolusi. 6,8,9 Selain itu penyebab terjadinya dapat dikelompokkan atas penyebab lokal dan keadaan yang jarang ditemukan. 11 a. Penyebab lokal: 1) Posisi yang tidak teratur dari gigi-geligi dalam lengkung rahang 2) Densitas tulang di atas dan sekitarnya 3) Radang kronis dan terus menerus sehingga dapat menyebabkan bertambahnya jaringan mukosa di sekitarnya 4) Premature loss gigi desidui yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya tempat untuk gigi permanen penggantinya b. Keadaan yang jarang ditemukan: 1) Cleidoncranial disostosis 2) Oxycephali 3) Progeria 4) Achondoplasia 5) Cleft palate 2.1.2 Klasifikasi Impaksi Ada beberapa macam klasifikasi yang dibuat mengenai gigi impaksi molar tiga mandibula dilihat dari hubungannnya secara radiografis terhadap molar dua, kedalaman impaksi, dan berdasarkan panjang lengkung atau kedekatannya dengan ramus ascendens: 7,12 1. Hubungan Radiografis terhadap Molar Dua Molar tiga maksila dan mandibula yang impaksi dikelompokkan berdasarkan hubungannya dengan molar dua. Klasifikasi yang didasarkan dengan Sinar-X ini dilakukan dengan melihat inklinasi gigi yang mengalami impaksi yaitu mesioangular, distoangular, vertikal, dan horizontal.
6 a. Impaksi Mesioangular Posisi impaksi mesioangular ini paling sering terjadi pada gigi mandibula. Gigi molar tiga mandibula membuat sudut dengan mahkota gigi molar dua dan inklinasi yang mengarah ke anterior. b. Impaksi Distoangular Posisi impaksi ini paling sering terjadi pada gigi maksila. Permukaan oklusal gigi molar tiga mengarah ke distal molar dua. c. Impaksi Vertikal Posisi gigi molar tiga mandibula adalah vertikal, namun impaksinya di bawah bagian distal crown molar dua, dan crown bagian distal molar tiga biasanya berada di dalam ramus ascendence anterior mandibular. d. Impaksi Horizontal Pada gigi molar tiga yang impaksi horizontal, garis aksialnya mendatar dan hampir sejajar dengan permukaan oklusal. 2. Hubungan Kedalaman Impaksi Molar Tiga terhadap Garis Servikal Molar Dua Baik gigi impaksi maksila maupun mandibula dapat dikelompokkan berdasarkan kedalamannya, dalam hubungannya terhadap garis servikal molar dua di sebelahnya. Pada level A, crown molar tiga yang impaksi berada pada atau di atas garis oklusal. Pada level B, crown molar tiga berada di bawah garis oklusal tetapi di atas garis servikal molar dua. Pada level C, crown molar tiga yang impaksi terletak di bawah garis servikal. 3. Hubungan Panjang Lengkung atau Kedekatannya dengan Ramus Ascendens Impaksi molar tiga mandibula juga diklasifikasikan berdasarkan hubungannya terhadap linea oblique externa atau tepi anterior ramus ascendens. Pada klas I, terdapat celah di sebelah distal molar dua yang potensial untuk tempat erupsi molar tiga. Pada klas II, celah di sebelah distal molar dua lebih sempit
7 dari lebar mesio-distal crown molar tiga, sedangkan pada klas III, crown gigi impaksi seluruhnya terletak di dalam ramus. 7,12 2.2 Radiologi Kedokteran Gigi Radiologi adalah ilmu untuk melihat bagian dalam tubuh manusia menggunakan radiasi atau pancaran gelombang berupa gelombang elektromagnetik maupun gelombang mekanik. 11 Dalam bidang kedokteran ataupun kedokteran gigi dapat digunakan radiografi yang menjadi penunjang bagi dokter dan dokter gigi untuk menegakkan diagnosa, rencana perawatan dan evaluasi terhadap suatu penyakit atau tindakan perawatan yang dilakukan. Radiologi yang digunakan dalam kedokteran gigi disebut radiografi dental. 11,13 Walaupun dosis radiasi pada radiografi dental cukup rendah, namun paparan radiasi harus diminimalkan dalam prakteknya. Dokter gigi harus mempertimbangkan manfaat dari suatu radiografi yang dihadapkan pada konsekuensi akan meningkatnya paparan radiasi pada pasien, sesuai dengan prinsip As Low As Reasonably Achievable (ALARA). 13 Ada dua teknik radiografi yang digunakan di kedokteran gigi berdasarkan penempatan film yaitu radiografi intra oral dan radiografi ekstra oral. 14 2.2.1 Radiografi Intra Oral Teknik radiografi intra oral digunakan untuk memperlihatkan keseluruhan mahkota, akar gigi dan struktur pendukung di sekitarnya. 15 Pada teknik ini, film diletakkan di dalam rongga mulut pasien. Ada tiga jenis radiografi intra oral yaitu bitewing/interproksimal, oklusal, dan periapikal. 16 A. Radiografi Periapikal Radiografi periapikal digunakan untuk menunjukkan gigi-geligi secara individual dan utuh dari crown hingga apeks gigi serta tulang pendukungnya. Teknik radiografi ini diindikasikan untuk melihat adanya infeksi di daerah apikal, status periodontal, dan lesi-lesi periapikal. 15
8 B. Bitewing technique / Radiografi Interproksimal Digunakan untuk melihat crown dan setengah panjang akar gigi posterior maksila dan mandibula dalam satu film tanpa menggunakan film holder namun pasien diminta untuk menggigit sayap film agar stabil dalam rongga mulut. Teknik ini sangat baik mendeteksi karies proksimal dan crest alveolar. C. Radiografi Oklusal Berguna untuk mengevaluasi gigi dalam bidang oklusal dan dapat melihat keadaan gigi atau rahang yang patologis dari arah buko-lingual. Berdasarkan letaknya, terdapat beberapa teknik yaitu: a. Maxillary Occlusal Projection Teknik ini digunakan untuk melihat gambaran radiografi pada gigi-geligi maksila. Ada tiga jenis teknik Maxillary Occlusal Projection, yaitu: 1. Upper Standard Occlusal Film diletakkan pada bidang oklusal gigi dan bagian distal film menyentuh ramus mandibula lalu secara perlahan film digigit sebagai fiksasi. 2. Upper Oblique Occlusal Gambaran yang dihasilkan dengan teknik ini sedikit berbeda dengan Upper Standard Occlusal yaitu hanya meliputi gigi-geligi insisif lateral hingga molar tiga unilateral. 3. Vertex Occlusal Gambaran radiografi yang akan terlihat adalah maksila dan jaringan di sekitarnya sehingga posisi bukal / palatal gigi impaksi dapat ditentukan. b. Mandibular Occlusal Projection Teknik ini digunakan untuk melihat gambaran radiografi pada mandibula. Terdapat tiga jenis teknik Mandibular Occlusal Projection, yaitu: 1. Lower 90 Occlusal Gambaran radiografi oklusal mandibula dapat terlihat dengan teknik ini, tubehead diarahkan ke ramus mandibula sebesar 90.
9 2. Lower 45 Occlusal Teknik ini digunakan untuk melihat keadaan periapikal insisif mandibula dan melihat luas fraktur pada anterior mandibula secara vertikal dan tubehead diarahkan ke ramus mandibula 45. 3. Lower Oblique Occlusal Radiografi lower oblique occlusal menunjukkan gambaran dari glandula salivarius submandibular. 14 Indikasi klinis utama radiografi lower oblique occlusal, yaitu mendeteksi adanya radiopaque kalkulus dalam glandula salivarius submandibular, pemeriksaan dari posisi bucco-lingual dari gigi rahang bawah yang tidak erupsi, serta evaluasi perbesaran dan perluasan bucco-lingual dari kista, tumor dan lesi tulang lainnya pada bagian posterior dari sudut bodi mandibula. 14 2.2.2 Radiografi Ekstra Oral Teknik radiografi ekstra oral digunakan untuk melihat area yang luas pada rahang dan tengkorak, film yang digunakan diletakkan di luar rongga mulut. Beberapa teknik radiografi ekstra oral antara lain panoramik, antero-posterior, postero-anterior, sefalometri, proyeksi Water s, proyeksi Reverse-Towne, proyeksi submentovertex serta radiografi lateral. 11 1. Radiografi Panoramik Radiografi yang memperlihatkan benih dan gigi-geligi maksila dan mandibula dalam satu film. Umumnya digunakan untuk merencanakan perawatan ortodonsi, memperkirakan lesi-lesi pada alveolar dan sekitarnya, memperkirakan erupsi molar tiga dan lainnya. 2. Radiografi Antero-Posterior Radiografi ini digunakan untuk melihat kelainan yang terdapat pada bagian anterior maksila dan mandibula, gambaran sinus frontalis, ethmoidalis serta os nasale. 3. Radiografi Postero-Anterior Radiografi ini digunakan untuk melihat keadaan penyakit, trauma, atau kelainan pertumbuhan dan perkembangan tengkorak. Teknik ini juga menggambarkan struktur wajah, antara lain sinus frontalis, ethmoidalis, fossa nasalis dan orbita.
10 4. Radiografi Sefalometri Radiografi ini dapat melihat hubungan gigi, struktur kraniofasial dan alveolar dimana pada radiografi ini terlihat jaringan lunak berupa tulang rawan hidung dan bibir dari pasien. 5. Proyeksi Water s Teknik ini merupakan variasi dari gambaran postero-anterior untuk melihat keadaan sinus maksilaris. Film ditempatkan di depan pasien dengan posisi tegak lurus terhadap mid sagital plane. 6. Proyeksi Reverse-Towne Pada teknik ini pasien menghadap film dengan ujung dahi dan ujung hidung sejajar atau forehead-nose position. Tubehead diarahkan ke atas dari bawah occipital hingga membentuk sudut 30 terhadap horizontal dan sinar melewati kondilus. 7. Proyeksi Submentovertex Teknik ini biasa digunakan untuk melihat keadaan tulang kondilus, sinus sphenoid, lengkung mandibula, dinding sinus maksilaris dan kemungkinan fraktur di daerah zigomatik. 11 8. Radiografi Lateral Oblique Radiografi ini masih menggunakan dental Sinar-X namun sudah termasuk metode ekstra oral. Umumnya digunakan untuk membuat radiografi pada mandibula. 2.3 Radiografi Periapikal Radiografi periapikal merupakan teknik radiografi intra oral yang dirancang untuk memperlihatkan gigi-geligi secara individual serta jaringan yang berada di sekitar apeks gigi. Setiap film biasanya menunjukkan 2-4 gigi dan memberikan informasi rinci tentang gigi dan tulang alveolar sekitarnya. 14 Indikasi klinis utama untuk radiografi periapikal yaitu untuk mendeteksi adanya infeksi atau inflamasi pada apikal gigi, penilaian status periodontal, pada kondisi gigi yang mengalami trauma dan berkaitan dengan tulang alveolar, sebagai penilaian posisi gigi yang belum erupsi, penilaian morfologi akar sebelum ekstraksi, selama perawatan endodontik, penilaian pra dan pasca operasi bedah apikal, untuk
11 mengevaluasi kista apikal dan lesi lainnya dalam tulang alveolar, serta sebagai evaluasi pasca operasi implan. 14 Beberapa syarat untuk posisi film dan Sinar-X yang ideal dan dianjurkan antara lain gigi yang diamati dan film harus berkontak atau jika tidak memungkinkan, usahakan agar posisinya sedekat mungkin, gigi dengan film harus dalam posisi saling paralel, film harus diposisikan dengan sumbu panjang vertikal untuk insisivus dan kaninus serta horizontal untuk premolar dan molar, tubehead Sinar-X harus diposisikan sehingga sinar mengenai gigi dan film pada sudut kanan dalam dataran horizontal dan vertikal, serta dalam posisi yang dapat direproduksi. 13,14 Radiografi intra oral secara periapikal dapat dibagi menjadi dua teknik, yaitu: 1. Paralleling technique Pada teknik ini terdapat prinsip kesejajaran antara aksis panjang gigi dan film. Film diletakkan paralel dengan aksis panjang gigi, sinar-x tegak lurus terhadap film dan gigi, serta film holder dipakai untuk menjaga kestabilan film dalam rongga mulut agar tetap paralel. Namun film holder tidak harus dipakai untuk molar tiga mandibula karena dapat menyulitkan proses radiografi dan anatomis rahang bawah khusus untuk molar tiga yang memungkinkan film dan aksis panjang gigi tetap paralel walau tanpa film holder. 2. Bisecting Angle Technique Film diletakkan pada sepanjang permukaan lingual / palatal gigi dan bidang film dengan aksis panjang gigi membentuk sudut. Dapat digunakan jari pasien untuk menstabilkan posisi film dalam rongga mulut jika tidak terdapat film holder. 15
12 Gambar 1. A. Teknik Bisecting dan B. teknik paralel radiografi periapikal pada gigi molar satu kiri maksila. 14 Radiografi periapikal sering dijumpai kesulitan dalam menempatkan film intra oral sehingga perlu dimodifikasi. Kesulitan utama yang dihadapi melibatkan molar tiga mandibula, gagging reflex pada pasien tertentu, pasien dalam perawatan endodontik, edentulus alveolar ridge, pasien anak, serta pasien dengan keterbatasan. 14
13 2.4 Teknik Lateral Oblique Lateral oblique merupakan teknik radiografi ekstra oral yang memperlihatkan rahang dan diambil dengan menggunakan dental Sinar-X. Sebelum peralatan dental panoramik mengalami kemajuan seperti sekarang, teknik lateral oblique ini merupakan teknik ekstra oral rutin yang digunakan di rumah sakit dan praktek umum dokter gigi. Dalam beberapa tahun terakhir, popularitasnya telah berkurang, namun keterbatasan dari dental tomograf panoramik menjadikan teknik ini tetap memiliki peran penting dalam ilmu radiologi. Secara terminologi, radiografi lateral dari kepala dan rahang dibagi menjadi true laterals, oblique laterals dan bimolars. 1. True Lateral Positioning Film dan bidang sagital dari kepala pasien dalam posisi sejajar dan sinar Sinar-X tegak lurus terhadap keduanya. 2. Oblique Lateral Positioning Film dan bidang sagital dari kepala pasien tidak paralel. Sinar-X diarahkan tegak lurus terhadap film, namun oblique terhadap bidang sagital pasien. Berbagai proyeksi lateral oblique yang berbeda dapat dilakukan dengan posisi kepala dan sinar Sinar-X yang berbeda. 14 Indikasi klinis utama yang menggunakan teknik radiografi lateral oblique mencakup penilaian gigi yang telah atau belum erupsi, mendeteksi adanya fraktur mandibula, evaluasi lesi atau kondisi yang dapat mempengaruhi rahang seperti kista, tumor, lesi giant cell dan osteodystrophies, sebagai alternatif jika hasil intra oral tidak adekuat karena adanya gagging reflex pada beberapa pasien, adanya ketidakmampuan dalam membuka mulut atau pasien dalam kondisi tidak sadar, dan untuk mendapatkan hasil yang spesifik dari kelenjar saliva serta sendi temporomandibula. 14
14 Gambar 2. Teknik lateral oblique menunjukkan gigi molar kiri maksila dan mandibula. 14 Beberapa prinsip teknik dasar radiografi lateral oblique antara lain mengenai posisi kaset, posisi kepala pasien, dan tabung Sinar-X. 1. Posisi kaset Pasien diminta untuk memegang kaset pada sisi wajah yang menutupi area rahang yang diamati. Posisi yang tepat ditentukan oleh daerah tertentu. 2. Posisi kepala pasien Pasien biasanya diinstruksikan untuk duduk tegak di dental unit, lalu diminta untuk menoleh pada salah satu sisi dan menaikkan dagu. Menoleh pada salah satu sisi dilakukan untuk memposisikan ramus ke arah depan, menghindari posisi yang saling tumpang tindih dan menambah ruang yang tersedia antara leher dan bahu untuk memposisikan Sinar-X. Mengangkat dagu dilakukan untuk menambah ruang triangular di antara bagian belakang ramus dan cervical spine (yang biasanya disebut keyhole) yang akan dilalui oleh sinar Sinar-X. 3. Posisi tubehead Sinar-X Tubehead Sinar-X diposisikan pada sisi yang berlawanan dari arah kepala pasien dan kaset. Ada dua posisi dasar berdasarkan area rahang yang diamati:
15 a. Di belakang ramus menuju keyhole Tubehead Sinar-X diposisikan di sepanjang garis bidang oklusal, tepat di bawah telinga, di belakang ramus ke arah keyhole pada gigi-geligi di maksila dan mandibula tertentu yang akan diamati dari daerah yang berlawanan. b. Di bawah (lower border) batas bawah mandibula Tubehead Sinar-X diposisikan di bawah dari batas bawah kontra-lateral mandibula, tepat di seberang gigi mandibula tertentu yang diamati, mengarah sedikit ke atas. 14 Gambar 3. A. Pandangan melalui radiographic keyhole (tanda panah) menunjukkan gigi posterior kanan mandibula dan maksila. 14
16 Posisi yang diperlukan untuk lateral oblique yang berbeda dan hasil radiografi ditunjukkan pada gambar di bawah: Gambar 4. A. Posisi kaset dan tubehead Sinar-X untuk molar kanan mandibula dan maksila B. Diagram posisi dari atas menunjukkan kaset yang melapisi gigi molar dan sinar Sinar-X melewati tulang servikal dan ramus mandibula. C. Resultan khas radiografi. 14
17 Gambar 5. A. Posisi kaset dan tubehead Sinar-X untuk kaninus kanan mandibula dan maksila. B. Diagram posisi dari atas, menunjukkan kaset melapisi gigi kaninus dan tubehead Sinar-X diarahkan pada radiographic keyhole. C. Resultan khas radiografi pada pasien dengan gigi bercampur. 14 Gambar 6. A. Posisi kaset dan tubehead Sinar-X untuk molar kanan mandibula. B. Diagram posisi dari atas. C. Resultan radiografi yang khas menunjukkan molar kanan mandibula. 14
18 Hal yang perlu diperhatikan yaitu untuk stabilitas, pada pasien anak biasanya arah duduk di kursi diputar 90 sehingga posisi bahu dapat didukung dengan baik dan kaset dan kepala dapat diistirahatkan pada sandaran kepala di kursi. 14 Area yang diamati menentukan bagaimana letak posisi kaset dan tubehead Sinar-X. Suatu Sinar-X yang diperlukan untuk lateral oblique harus dapat menentukan regio yang tepat dari rahang yang ingin dievaluasi. 14 Teknik lateral oblique merupakan teknik ekstra oral yang biasanya digunakan untuk membuat radiografi pada mandibula. Teknik ini cukup efisien dari segi biaya dan dosis radiasi serta umumnya digunakan untuk melihat keadaan sekitar lateral tulang wajah dan diagnosa patologis tulang tengkorak. 16 Teknik ini dibagi menjadi dua berdasarkan objek yang diproyeksikan, yaitu: 1. Lateral Oblique Projection of Body Mandibula Pada teknik ini posisi tubehead berada di belakang ramus dan diarahkan melewati radiographic keyhole pada sisi yang berlawanan dengan area premolarmolar sebagai titik sentralnya. Gambar 7. Gambaran anatomis bodi mandibula yang diidentifikasi dengan proyeksi lateral oblique. 14
19 2. Lateral Oblique Projection of Ramus Mandibula Posisi tubehead berada di bawah border inferior mandibula langsung pada daerah posterior menuju daerah tengah ramus dengan jarak 2 cm dari border inferior mandibula di regio molar satu. Gambaran radiografi yang dihasilkan yaitu ramus mandibula hingga kondilus, molar tiga maksila dan mandibula pada satu sisi dalam satu film. 16 Cara kerja teknik radiografi lateral oblique sebagai berikut: 1. Pasien diinstruksikan untuk memegang kaset atau jika pasien anak, minta orangtuanya untuk memegang kaset tersebut 2. Leher dalam keadaan tegak serta usahakan agar posisi mandibula berada cukup jauh dari cervical spine 3. Tubehead atau central ray diarahkan pada posisi antara cervical spine dan sudut mandibula 4. Hasil yang dicitrakan adalah gigi dan rahang yang berdekatan dengan kaset Gambar 8. Gambaran anatomis ramus mandibula yang diidentifikasi dengan proyeksi lateral oblique. 14
20 3. Teknik Bimolar Teknik bimolar ini merupakan gabungan dari dua lateral oblique namun dalam satu film. Bimolar merupakan istilah yang digunakan untuk proyeksi radiografi yang menunjukkan hasil lateral oblique dari sisi kanan dan kiri rahang pada bagian yang berbeda dari radiografi yang sama. Cara kerja teknik bimolar yaitu sebagai berikut: 1. Pasien diposisikan dengan salah satu sisi wajah berada setengah dari kaset, dengan hidung mengarah searah midline. Posisi yang tepat tergantung pada gigi atau area rahang yang diamati. 2. Sisi lain dari kaset dilapisi dengan timbal untuk mencegah paparan radiasi. 3. Tubehead Sinar-X diposisikan untuk menunjukkan area yang diinginkan dan penyinaran dilakukan. 4. Perisai berlapis timbal ditempatkan pada sisi lain dari kaset untuk melindungi bagian dari film yang telah diekspos. 5. Pasien lalu diposisikan lagi dengan cara yang mirip seperti saat pengambilan foto pertama, dengan memegang kaset pada salah satu sisi wajah. 6. Tubehead Sinar-X kembali diposisikan ulang dan lalu penyinaran kedua dilakukan. 14 Gambar 9. Gambaran radiografi dengan teknik bimolar memperlihatkan gigi-geligi pada sisi kanan dan kiri rahang pada bagian yang berbeda dari radiografi yang sama.
21 2.5 Landasan Teori Molar Tiga Mandibula Impaksi Etiologi Klasifikasi Radiologi Kedokteran Gigi Lokal Keadaan Khusus Hubungan Radiografis Molar Dua Hubungan Kedalaman Impaksi Molar Tiga Hubungan Panjang Lengkung Ramus Ascendens Intra Oral Ekstra Oral Periapikal Bitewing / Interproksimal Oklusal Panoramik Antero-posterior Postero-posterior Sefalometri Water s Reverse-Towne Submentovertex Lateral
22 2.6 Kerangka Konsep Molar Tiga Impaksi Mahasiswa FKG USU Radiografi Intra Oral Ekstra Oral Periapikal (paralelling) Lateral Oblique Hasil Radiografi Hasil Radiografi Perbandingan Hasil Radiografi Periapikal dengan Lateral Oblique pada Molar Tiga Mandibula di FKG USU Medan