BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Implementasi dari program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sudah dimulai sejak 1 Januari 2014 yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Program JKN merupakan jaminan untuk memberikan perlindungan kesehatan kepada setiap orang yang sudah membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh pemerintah dalam bentuk manfaat pemeliharan kesehatan sebagai upaya memenuhi kebutuhan dasar kesehatan (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014b). Dalam pelaksanaan program JKN ini, terkait dengan pelayanan kesehatan dasar maka BPJS Kesehatan bekerja sama dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) di Indonesia yang akan menjadi gate keeper bagi peserta JKN dalam mengakses pelayanan kesehatan. Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2014b), dijelaskan bahwa FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang sifatnya non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, maupun pelayanan kesehatan lainnya. Adapun FKTP yang bekerja sama dalam pelaksanaan program JKN yaitu FKTP milik pemerintah daerah maupun swasta. FKTP milik pemerintah daerah yaitu puskesmas, sedangkan FKTP milik swasta yaitu klinik pratama dan dokter praktek perorangan. Salah satu kantor cabang BPJS Kesehatan yang ada di Provinsi Bali adalah BPJS Kesehatan Cabang Denpasar. Wilayah kerja yang termasuk dalam BPJS 1
2 Kesehatan Cabang Denpasar ada tiga Kabupaten/Kota yaitu Badung, Tabanan dan Denpasar. Sampai dengan Desember 2015 sebanyak 284 FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan Cabang Denpasar (BPJS Kesehatan Cabang Denpasar, 2015). Rasio rujukan rawat jalan untuk pasien JKN di puskesmas wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Denpasar berdasarkan laporan yang diperoleh dari BPJS Kesehatan Cabang Denpasar tahun 2015 dapat dilihat dalam gambar berikut: 14,50% 14,00% 13,50% 13,00% 12,50% 12,00% 11,50% Denpasar Badung Tabanan Rasio Rujukan Gambar 1.1 Rasio Rujukan Pasien JKN di Puskesmas Tahun 2015 Sumber : Laporan BPJS Kesehatan Cabang Denpasar Tahun 2015 Berdasarkan Gambar 1.1 tersebut, rasio rujukan rawat jalan untuk pasien JKN di puskesmas di Kota Denpasar sebesar 12,30%, di Kabupaten Badung sebesar 13,17% dan Kabupaten Tabanan sebesar 13.89%. Adapun target rasio rujukan rawat jalan yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan yaitu kurang dari 10%. Hal ini menunjukkan bahwa pelaksanaan rujukan rawat jalan pasien JKN oleh dokter di puskesmas pada ketiga kabupaten/kota tersebut termasuk masih tinggi, dengan rasio
3 rujukan tertinggi ada di Kabupaten Tabanan (BPJS Kesehatan Cabang Denpasar, 2015). 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 28,65% 32,78% 22,05% 22,68% 15,00% 15,52% 10,00% 5,00% 0,00% 11,07% 10,26% 11,88% 10,05% 7,29% 5,83% 1,72% 3,96% 15,95% 8,58% 16,88% 15,87% 12,76% 13,54% 10,42% Rasio Rujukan Gambar 1.2 Rasio Rujukan Pasien JKN di Puskesmas Se-Kabupaten Tabanan Tahun 2015 Sumber : Laporan BPJS Kesehatan Cabang Denpasar Tahun 2015 Berdasarkan Gambar 1.2 tersebut, diketahui bahwa puskesmas di Kabupaten Tabanan yang memiliki rasio rujukan rawat jalan untuk pasien JKN tertinggi adalah Puskesmas Tabanan II sebesar 32,78% sedangkan yang terendah adalah Puskesmas Selemadeg sebesar 1,72%. Ini menunjukkan bahwa peranan Puskesmas Tabanan II sebagai gate keeper belum optimal dan peranan Puskesmas Selemadeg cukup optimal sebagai gate keeper. Gate keeper atau penapis rujukan merupakan suatu konsep sistem pelayanan kesehatan dimana FKTP yang berperan sebagai pemberi pelayanan kesehatan dasar
4 berfungsi optimal sesuai standar kompetensinya dan dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan medik. Puskesmas seharusnya mampu untuk menyelesaikan 155 diagnosis secara baik dan tuntas, karena ini akan berdampak pada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) seperti rumah sakit penerima rujukan (Ali dkk, 2015) Berdasarkan hasil penelitian Melawati tahun 2015 mengenai gambaran pelaksanaan rujukan rawat jalan pasien JKN di Puskesmas se-kabupaten Tabanan tahun 2015, disimpulkan bahwa ketersediaan input (SDM, alat, fasilitas, dan obatobatan) dan kontribusi pasien JKN dalam pelaksanaan rujukan rawat jalan di puskesmas sangat mempengaruhi tingginya rasio rujukan di puskesmas se- Kabupaten Tabanan. Secara umum, di Puskesmas se-kabupaten Tabanan menunjukkan bahwa ketersediaan tenaga kesehatan seperti dokter umum dan perawat masih terbatas, alat dan fasilitas kesehatan di puskesmas masih belum lengkap serta ketersediaan obat masih kurang. Selain pelaksanaan rujuk balik yang belum optimal, rujukan atas permintaan pasien itu sendiri dan jarangnya pihak rumah sakit memberikan surat masih dalam perawatan jika pasien harus kontrol ke rumah sakit merupakan beberapa faktor yang mempengaruhi tingginya rasio rujukan rawat jalan di Puskesmas se-kabupaten Tabanan (Melawati, 2015). Berdasarkan hasil wawancara pendahuluan dengan dokter umum di poli umum dan Kepala Puskesmas Tabanan II, diketahui bahwa tingginya rujukan rawat jalan pasien JKN didominasi oleh pasien yang menderita penyakit kronis (diabetes melitus dan hipertensi) dan penyakit kronis dengan komplikasi. Selain itu, masih adanya keterbatasan sarana kesehatan, kurangnya tenaga dokter umum, serta adanya kekosongan obat jenis tertentu dan bahan medis untuk uji laboratorium juga
5 berpengaruh terhadap tingginya rujukan rawat jalan pasien JKN di Puskesmas Tabanan II pada tahun 2015. Sedangkan, berdasarkan hasil wawancara pendahuluan dengan salah satu dokter umum yang bertugas di poli umum Puskesmas Selemadeg, diketahui bahwa ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi dalam merujuk pasien JKN ke FKRTL. Kriteria tersebut antara lain diagnosis penyakit pasien tersebut tidak tercantum dalam 110 diagnosis penyakit yang dapat ditangani di puskesmas, pasien tersebut menderita penyakit kronis dengan komplikasi, pasien tersebut membutuhkan pemeriksaan penunjang seperti USG, rontgen, EKG, serta pasien sudah tiga kali berobat di puskesmas tetap belum sembuh sehingga pasien harus dirujuk ke FKRTL untuk mendapatkan pelayanan spesialistik. Sejauh ini, pasien JKN yang menderita penyakit kronis seperti diabetes melitus dan/atau hipertensi masih dapat ditangani dan diberikan obat di puskesmas kecuali kondisi pasien dengan komplikasi berat. Sampai saat ini, Puskesmas Selemadeg yang merupakan puskesmas rawat inap sudah memiliki enam orang dokter dengan lima orang diantaranya berkedudukan secara fungsional dan satu orang secara struktural. Ketersediaan tenaga perawat, obatobatan, serta alat dan fasilitas kesehatan di puskesmas juga cukup memadai. Mutu pelayanan kesehatan yang diberikan suatu institusi pelayanan kesehatan seperti puskesmas dapat mempengaruhi tingkat kepuasan pasien yang menerima layanan kesehatan di puskesmas tersebut. Berdasarkan hasil penelitian Zuhrawadi (2007) mengenai analisis pelaksanaan rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes pada tiga puskesmas di Kota Banda Aceh tahun 2007, dapat disimpulkan bahwa sekitar 30-75% rujukan rawat jalan merupakan atas permintaan pasien/keluarganya. Tingginya rujukan pada puskesmas tersebut karena pasien merasa kecewa dengan mutu pelayanan di puskesmas seperti obat-obatan yang
6 diterima dan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap di puskesmas (Zuhrawadi, 2007). Dengan kata lain, mutu pelayanan di puskesmas memiliki pengaruh terhadap rujukan rawat jalan yang terjadi di puskesmas. Untuk mengetahui penyebab tingginya rasio rujukan rawat jalan di puskesmas dari sudut pandang pengguna JKN dan pemberi layanan di puskesmas, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai persepsi pengguna JKN dan pemberi layanan terhadap rujukan rawat jalan di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas, dari Laporan BPJS Kesehatan Cabang Denpasar tahun 2015 diketahui bahwa rasio rujukan rawat jalan di puskesmas untuk pasien JKN di Kabupaten Tabanan tertinggi dibandingkan dengan Kabupaten Badung dan Kota Denpasar. Puskesmas di Kabupaten Tabanan yang memiliki rasio rujukan rawat jalan untuk pasien JKN tertinggi adalah Puskesmas Tabanan II sebesar 32,78% sedangkan yang terendah adalah Puskesmas Selemadeg sebesar 1,72%. Untuk itu perlu diketahui persepsi pengguna JKN dan pemberi layanan terhadap rujukan rawat jalan di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg. 1.3 Pertanyaan Penelitian Adapun pertanyaan penelitian sebagai berikut: Bagaimanakah persepsi pengguna JKN dan pemberi layanan terhadap rujukan rawat jalan di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg?.
7 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum Adapun tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui persepsi pengguna JKN dan pemberi layanan terhadap rujukan rawat jalan di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg. 1.4.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui persepsi pengguna JKN dan pemberi layanan terhadap peranan dokter dalam pelaksanaan rujukan rawat jalan di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg. 2. Mengetahui persepsi pengguna JKN dan pemberi layanan terhadap permintaan rujukan dari sisi pasien di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg 3. Mengetahui persepsi pengguna JKN dan pemberi layanan terhadap sistem rujukan berjenjang di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg 1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Manfaat Praktis 1. Bagi BPJS Kesehatan, penelitian ini dapat dijadikan bahan evaluasi terhadap komitmen pelayanan yang dilakukan oleh puskesmas serta sebagai masukan dalam mengendalikan rasio rujukan rawat jalan pasien JKN di puskesmas. 2. Bagi puskesmas sebagai gate keeper dalam pelayanan kesehatan, penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi dokter umum di puskesmas agar dapat mengendalikan rasio rujukan rawat jalan pasien JKN di puskesmas.
8 1.5.2 Manfaat Teoritis 1. Penelitian ini dapat meningkatkan pengetahuan dan memperluas wawasan peneliti mengenai pelaksanaan rujukan rawat jalan pasien JKN. 2. Hasil penelitian ini dapat memperkaya khasanah ilmu pengetahuan, dapat dikembangkan, serta dapat dijadikan sebagai referensi bagi penelitian selanjutnya. 1.6 Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini adalah bidang Administrasi dan Kebijakan Kesehatan yaitu khususnya mengenai persepsi pengguna JKN dan pemberi layanan terhadap rujukan rawat jalan di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg tahun 2016. Sasaran dari penelitian ini adalah pengguna JKN dan dokter umum di Puskesmas Tabanan II dan Puskesmas Selemadeg. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan April sampai dengan Mei tahun 2016.