BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Apendisitis merupakan kasus paling sering dilakukan pembedahaan pada anak, walaupun pemeriksaan untuk apendisitis semakin canggih namun masih sering terjadi keterlambatan diagnosis sehingga terjadi komplikasi ( Kekler. 2008). Peradangan apendik diawali oleh proses obstruksi dalam lumen, obstruksi disebabkan hiperplasi limfoid sub mukosa, feses yang mengeras, benda asing, parasit, kumpulan reaksi imunitas meningkat seiring bertambahnya usia sampai masa remaja dan menjelang dewasa, 82 % anak dibawah 5 tahun dalam keadaan perforasi dan hampir 100% pada anak kurang setahun ( Muhamad. 2011). Insiden apendisitis 25 per 10.000 pada anak usia 10-17 tahun, perbandingan laki dan dan perempuan 1.7 dengan 1 (Piper. 2011) Di Amerika serikat apendisitis 1 per 1000 anak per tahun (Lee.2010). Namun sampai saat ini belum ada keseragaman pada ahli bedah anak dalam penanganan apendisitis dan komplikasinya ( Henry. 2007). Di Amerika serikat apendisitis sering dijumpai pada musim panas tapi puncaknya pada musim dingin pada hari sering pada hari minggu ( Deng. 2010). Apendisitis sebenarnya sudah dikenal lebih kurang 500 tahun yang lalu, Mc Burney pada tahun 1889 melaporkan telah berhasil melakukan apendektomi sebelum apendik vermiformis itu ruptur (Grosfeld. 2006). Apendik Vermiformis ada yang ganda tapi jumlahnya sedikit 4 dari 100.000, sampai saat ini fungsi apendik vermiformis belum jelas, namun dipercaya sebagai imunologi B cell ( Grosfeld. 2006). 1
Sampai saat ini untuk mendiagnosis apendisitis anak masih belum memuaskan walaupun telah ada penelitian untuk mendiagnosis apendisitis anak seperti PAS ( pediatric appendicitis score ), alvarado modifikasi, pada PAS untuk mendiagnosis apendisitis anak lebih banyak berdasarkan klinis, berikut tabel PAS : Dari hasil tabel di atas PAS sensitivitas 90 %,namun PAS hanya untuk diagnosis, tidak menentukan tindakan yang akan dilakukan ( Madan. 2002). 2
Dengan menggunakan Alvarado modifikasi score : Angka sensitivitas untuk mendiagnosis apendisitis anak hanya 71.2 % dengan menggunakan Alvarado modifikasi (Zahid.2012). Pada beberapa penelitian tentang apendisitis anak temuan klinis dan penunjang antara lain : mual dan muntah (71.8 %, p < 0.05),nyeri periumbilikal (63.1 %, p 0.220) ( Noor. 2012). Leukosit > 10.000 mm3 (70 %, p < 0.05), leukosit > 18.000 mm3 ( 30%, p 0.111), neutrophil segmen > 70 % (88 %, p < 0.05) ( Beladini. 2012). 3
Berikut juga penelitian terhadap apendisitis anak temuan klinis dan penunjang diantaranya: nyeri periumbilikal sensitivitas (70.3 %, p 0.45),muntah (44,4 %), anoreksia (41,8 %), leukosit > 10.000 mm3 (60 %, p 0.53), Neutropil seg > 70% (57%, p 0.58),CRP > 5 sensitivitas ( 60.7 %, p 0.65), USG sensitivitas (97 %, p 0.61), barium follow through sensitivitas( 83 %, p 0.71) ( Novi.2014). Beberapa sumber mengatakan bila di jumpai fecalit (apendicolit) radio opak kanan bawah pada foto polos abdomen 90% adalah apendisitis, dan kehadiran apendicolit terhadap akut apendisitis nilai sensitivitasnya 100% ( Diya. 2007). Untuk membedakan apendicolit dengan batu ureter dapat dibedakan dengan nyeri yang dirasakan penderita,biasanya nyeri pada batu ureter menjalar ke punggung, bisa juga dengan melakukan anamnesa riwayat batu saluran kemih atau riwayat Ro batu di saluran kemih ( Grosfeld. 2006). Menggunakan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis apendisitis anak dengan USG sensitivitasnya 94 % dan specificitasnya 88%, CT Scan sensitivitasnya 95 % dan specificitasnya 95 %, untuk Ro abdomen apendicolit ( fekalit) bisa di jumpai 5-10 % penderita, barium follow through hasil non filling 1/3 nya adalah bukan apendisitis ( Federle. 2010). Maka untuk melengkapi dan memperkuat penegakan apendisitis anak sehingga bisa mengurangi keterlambatan dalam penanganan apendisitis anak, penelitian ini akan memaparkan level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor yang memerlukan tindakan operasi. 4
Berikut adalah Kriteria mayor dan minor apendisitis anak Kriteria Mayor : 1 A. Nyeri iskemik ( kontinyu) periumbilikal. B. Nyeri perut kanan bawah. C. Mc Burney sign. D. Psoas sign. E. Obsturator sign. F. Rovsing sign. G. Leukosit > 15.000 mm3. H. Neutropil > 70 %. I. CRP > 5. J. Rontgen polos abdomen ( fekalit di kanan bawah) kalsifikasi perut kanan bawah. Kriteria Mayor : 2 A. Nyeri periumbilikal ( kolik ). B. Leukosit > 10.000mm3 s/d 15.000 mm3. C. Neutropil segmen 60 s/d 70 %. D. CRP > 5. E. USG. F. Barium follow through. G. CT Scan. Kriteria Mayor : 3 A. Nyeri perut berpindah. B. Leukosit normal. 5
C. Neutropil normal. D. Penunjang dan Imaging normal. Kriteria minor : A. Mual. B. Muntah. C. Penurunan nafsu makan. D. Malnutrisi. Kriteria klinis dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan apendisitis: 1. Kriteria diagnosis level I. 2. Kriteria diagnosis level II. 3. Kriteria diagnosis level III. Kriteria diagnosis level I terdiri dari kriteria mayor 1 + kriteria minor, kriteria diagnosis level I merupakan indikasi untuk tindakan operasi segera ( cito). Kriteria diagnosis level II terdiri dari kriteria mayor 2 + kriteria minor,kriteria diagnosis level II merupakan indikasi untuk tindakan operasi elektif atau interval apendektomi. Kriteria diagnosis level III terdiri dari kriteria mayor 3 + kriteria minor, kriteria diagnosis level III penderita dapat dilakukan rawat jalan. Maka dalam penerapan level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor yang memerlukan tindakan operasi yang penting adalah menetukan levelnya, penderita akan digolongkan kriteria diagnosis level I jika menemukan minimal 1 klinis (anamnesa + pemeriksaan fisik ) + 1 penunjang di dalam kriteria mayor 1, dan di golongkan kriteria diagnosis level II jika menemukan minimal 1 klinis, 1 penunjang,dan 1 imaging di dalam 6
kriteria mayor 2, di golongkan kriteria diagnosis level III jika hanya di temukan klinis dan penunjang di kriteria mayor 3, sedangkan kriteria minor hanya sebagai tambahaan. Jika ditemukan komponen kriteria mayor 1 dan mayor 2, maka di golongkan kriteria diagnosis level I, begitu juga mayor 2 dan mayor 3,maka di golongkan kriteria diagnosis level II. Untuk menilai sensitivitas variable dapat menggunakan rumus sebagai berikut : Sensitivitas = a / (a+c) dengan: Hasil tes Penyakit atau kondisi Positif Negatif Total Positif A B a+b Negatif C D c+d Total a+c b+d N Sensitivitas menunjukkan kemungkinan hasil tes positif pada orang dengan penyakit itu. Specificitas menunjukkan kemungkinan hasil tes negatif pada orang tanpa penyakit itu. Specificitas = d / ( b + d ). Sejauh pengetahuan penulis belum ada penelitian tentang level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor yang memerlukan tindakan operasi di Indonesia, sehingga perlu dilakukan penelitian tentang level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor yang memerlukan tindakan operasi di Indonesia. B. Rumusan Masalah 1. Apakah level diagnosis apendisitis anak yang memerlukan tindakan operasi? 2. Apakah hubungan level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor? C. Tujuan Penelitian 1. Mengetahui level diagnosis apendisitis anak yang memerlukan tindakan operasi. 2. Mengetahui hubungan level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor. 7
D. Keaslian Penelitian Dari pencarian literatur di Pub Med dan Science Direct dengan menggunakan kata kunci appedicitis in children ditemukan 29 artikel. Empat buah jurnal di antaranya melakukan studi apendisitis pada pasien anak. Jurnal-jurnal tersebut adalah: No JudulPenelitian Jumlahsampel Disain Perbedaan 1 Pediatric Appendicitis 1.170 anak(4-15 Potong Akurasi diagnostik PAS Score( Madan.2002) tahun) lintang 2 Aprospective evaluation of the modified alvarado score for acute appendicitis in children ( Macklin et all. 1997) 118 anak (4-14 tahun) Potong lintang Akurasi diagnostik modify Kasi alvarado score 3 Appendiceal fecalith is associated with early perforation in pediatric patients( Diya et all. 2008) 388 anak (<18 tahun) Kohor Apendicolit merupakan pencetus awal apendisitis perforasi pada anak 4 Diagnostic accuracy of white cell count and C- reactive protein for assessing the severity of paediatric appendicitis (Khurram siddiique et al. 2011). 204 anak(3-16 tahun) Potong lintang Akurasi sel leukosit dan CRP Penelitian terhadap level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor yang memerlukan tindakan operasi di Indonesia belum pernah dilakukan. 8
E. Manfaat Penelitian 1. Mengetahui level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor yang memerlukan tindakan operasi di RSUP Sardjito. 2. Dalam bidang akademik, dapat memberikan informasi tentang level diagnosis apendisitis anak dengan kriteria mayor dan minor yang memerlukan tindakan operasi RSUP Dr. Sardjito. 3. Dalam bidang pengembangan penelitian, dapat menyumbang saran dikemudian hari agar penegakan level diagnosis apendisitis dapat segera di tegakkan, sehingga apendisitis yang terlambat atau apendisitis dengan komplikasi pada anak dapat ditekan. 9