FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DENGAN INSINERATOR A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan 1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar permohonan izin pengolahan limbah B3 dengan insinerator sebagaimana format surat pada Lampiran 1. Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon dicantumkan secara jelas. 2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan keabsahan dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib ditandatangani oleh pemohon di atas kertas yang bermaterai dan disertai cap perusahaan. Jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam proses permohonan perizinan. 3. Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. Dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar keabsahan terhadap dokumen). a. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan. b. Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi. c. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna merah muda, sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya. d. Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer. e. Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentuk Compact Disc (CD) atau Flash Disk (FD) B. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 dengan Insinerator 1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6000 (disertai cap perusahaan). 2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat.
KOP SURAT PERUSAHAAN Tempat, Tanggal Permohonan (maksimal 5 hari sebelum pengajuan) Nomor Lampiran Perihal...... Kepada Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon 1. Nama Pemohon...... (diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan izin dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum). 2. Jabatan...... (diisi nama jabatan pemohon, contoh Direktur Utama, Manager dll). 3. Alamat dan/atau domisili 4. Nomor Telp/ Faksimili... (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan..., Kecamatan..., Kabupaten/Kota..., Provinsi..., Kode Pos (...) (diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara lengkap sesuai dengan KTP pemohon, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi). (...).../(...)...... (diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI Jakarta Telp021-7808952-54, Fax021-7809665). 5. Alamat e-mail......... (diisi dengan alamat e-mail pemohon). Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan 1. Nama...
Perusahaan... (diisi nama badan usaha, contoh PT. Tertib Aturan Indonesia). 2. Alamat Perusahaan 3. Alamat Lokasi Kegiatan 4. Nomor Telp/ Faksimili...(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... Provinsi... Kode Pos (...) (diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan).......(nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... Provinsi... Kode Pos (...) (Diisi alamat tempat kegiatan dimana izin/rekomendasi pengolahan limbah B3 diajukan). (...).../(...)...... (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp021-7808952-54, Fax021-7809665). 5. Alamat e-mail...... (diisi dengan alamat e-mail pemohon). 6. Bidang Usaha/Kegiatan 7. Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan 8. Nama dan Nomor Telepon yang Bisa Dihubungi (sesuai dengan surat kuasa)...... (diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian perusahaan)....... (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya)....... (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi kuasa oleh perusahaan). Formulir 3. Persyaratan Administrasi Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Beracun Jenis Dokumen Nomor dan Tanggal Izin / Rekomendasi / Persetujuan Penerbit Keterangan
1. a. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan/Reko mendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan b. Lembar Pernyataan Keabsahan Dokumen c. Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan............................................................ (diisi dengan nomor surat pengesahan atau rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat izin lingkungan yang dimiliki perusahaan. Dokumen Lingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05 Tahun 2012). Izin lingkungan dapat berupa o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan, atau o Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL, UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH atau dokumen lingkungan lainnya) yang dipersamakan sebagai izin lingkungan. Dokumen lingkungan yang diajukan telah mengkaji secara teknis pengolahan limbah B3 yang dimohonkan izinnya. Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah diterbitkan Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidupnya. Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah diterbitkan dan disahkan rekomendasinya. Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL, Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib telah disahkan. Dalam hal diajukan dokumen evaluasi Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL), maka diberlakukan sama dengan AMDAL. Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan Hidup, wajib tercantum rencana/upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Dokumen lingkungan harus dilampirkan secara lengkap. diisi dengan tanggal dan nama penandatangan. Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa semua lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertai cap perusahaan.... diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya. Akte pendirian sesuai kegiatan utama
perusahaan. Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirian harus mencantumkan kegiatan pengolahan limbah B3 atau pengelolaan limbah B3. Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkan Peraturan Daerah tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Puskesmas pemohon. Dokumen dilampirkan. d. Izin Lokasi... diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi atau dokumen lain yang menunjukkan kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan pengolahan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan pengolahan limbah B3, dapat berupa izin lokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi kegiatan. Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan, Daerah Lingkungan Kerja Badan Udara, BUMN, dan BUMD. Dibuktikan dengan surat keterangan dari pengelola kawasan. Dokumen dilampirkan. e. SIUP/IUT/IUI diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang dimiliki perusahaan. SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakit dari Kementerian Kesehatan, Surat Keputusan tentang Wilayah Kerja Pertambangan, atau Surat Kontrak Karya untuk fasilitas pelayanan kesehatan di pertambangan. Dokumen dilampirkan. f. IMB.... diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan Bangunan dari bangunan fasilitas pengolahan limbah B3 yang digunakan oleh pemohon. 2. Surat Keputusan Izin Tempat Penyimpanan IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota. Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal diterbitkan oleh camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan tersebut. Dokumen dilampirkan. Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal
Sementara (TPS) Limbah B3 3. Surat Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) penerbitan. Dokumen dapat disampaikan pada saat melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat pembahasan. Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal penerbitan. Berlaku bagi kegiatan yang menghasilkan limbah cair yang dibuang ke lingkungan. Dokumen dapat disampaikan pada saat melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat pembahasan. Formulir 3a. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 dari Kegiatan Lain 1. Fotocopy asuransi pencemaran lingkungan hidup 2. Memiliki Laboratorium Analisis dan/ atau Alat Analisis Limbah B3. 3. Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisis dan/atau Pengelolaan Limbah B3. diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa berlakunya. Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon izin dan merupakan asuransi pencemaran lingkungan hidup. Asuransi yang masih berlaku dengan pertanggungan minimal 5 (lima) milyar rupiah. Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu kebangsaan. Dokumen dilampirkan. diisi dengan keterangan daftar peralatan analisis dan bukti kepemilikan fasilitas laboratorium analisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alat analisis disesuaikan dengan uji karakteristik limbah B3 yang akan diolah. disertakan foto berwarna dari fasilitas laboratorium dan/atau alat analisis. Laboratorium dan/atau alat analisis wajib dimiliki oleh pemohon izin. diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang analisis dan/atau pengelolaan limbah B3. Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang pengelolaan limbah B3, atau pengendalian pencemaran lingkungan Bukti ijazah sarjana/d3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik lingkungan Tenaga terdidik di bidang analisis merupakan pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa
kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan pemohon Dokumen dilampirkan. Formulir 4. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3 1. Deskripsi mengenai lokasi a. Tata letak (layout) insinerator di lokasi lokasi kegiatan b. Tata letak (layout) lokasi kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya... Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangan tentang posisi insinerator terhadap bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan insinerator (m 2 ). Dokumen berupa gambar tata letak (layout) insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangan tentang posisi insinerator terhadap bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan insinerator (m 2 ). Dokumen dilampirkan.... Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) lokasi kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari cerobong insinerator termohon. Dokumen berupa gambar tata letak (layout) lokasi kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari cerobong insinerator termohon. Dokumen dilampirkan. c. Papan nama... Papan nama yang mudah terlihat dari jarak 10 meter dengan tulisan Fasilitas Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang dipasang pada unit/bangunan pengolahan serta tanda Yang Tidak Berkepentingan Dilarang Masuk yang ditempatkan di setiap pintu masuk ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100 meter di sekeliling lokasi. 2. Deskripsi mengenai limbah B3 yang akan diolah/dibakar a. Jenis-jenis limbah B3 b. Karakteristik per jenis limbah B3 Dokumen berupa foto berwarna. (Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3 yang akan dibakar). (Diisi dengan uraian tentang karakteristik untuk setiap jenis limbah B3, misal eksplosif, mudah menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau beracun).
c. Jumlah Limbah B3 (Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yang akan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan) yang jelas. Contoh kg/hari, kg/minggu, atau ton/bulan). d. Komposisi jenis limbah B3 e. Komposisi kimia organik dan anorganik limbah B3 yang diolah Uji Karakteristik Proksimat analisis (heating value) Kandungan BTX (Benzene, Toluene, Xylene), Total Organic Halide, Chlorinated Phenol Test khusus (mengacu pada komponenkomponen dalam Lampiran 3 PP No. 85 Tahun 1999) (Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap jumlah limbah B3 yang akan dibakar) (Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3 yang akan dibakar). Dokumen berupa hasil analisis dari laboratorium terakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannya berupa sertifikat analisis laboratorium. Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola limbah B3 dan penghasil non rumah sakit. Dokumen dilampirkan. f. Jumlah Limbah B3 (Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yang akan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan) yang jelas. Contoh kg/hari, kg/minggu, atau ton/bulan). g. Komposisi jenis limbah B3 h. Uraian tentang asal limbah B3 yang akan diolah 3. Desain kontruksi fasilitas pengolahan limbah B3 a. Desain rinci (DED/detailed engineering design) insinerator b. Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3 secara (Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap jumlah limbah B3 yang akan dibakar) (Diisi dengan uraian tentang asal limbah B3 yang akan dibakar. Contoh dari laboratorium,residu proses pengolahan, dll). (Diisi dengan keterangan pembuat desain rinci (DED) insinerator). Dokumen berupa desain konstruksi insinerator yang telah disahkan berdasarkan blue print. Dokumen dilampirkan.... (Diisi dengan penjelasan tentang desain yang memiliki sistem pengumpanan limbah).
semi otomatis (misal lift bucket) c. Dokumentasi (foto) insinerator yang dilengkapi dengan keterangan mengenai fasilitasfasilitas pendukungnya dengan menunjukkan suhu input pada chamber 1 dan chamber 2, suhu operasional pada chamber 1 dan chamber 2 pada saat komisioning alat. Dokumen berupa foto sistem pengumpanan. Sistem pengumpanan semi otomatis berlaku untuk penghasil non rumah sakit dan jasa pengelola limbah B3. Dokumen dilampirkan.... (Diisi dengan penjelasan tentang spesifikasi incinerator) Insinerator wajib memiliki spesifikasi sebagai berikut a. Spesifikasi Insinerator untuk Jasa Pengelola Limbah B3 dan Penghasil Non Rumah Sakit Double chamber (2 ruang bakar) Suhu input Suhu chamber 1 minimal 800 o C Suhu chamber 2 minimal 900 o C Suhu operasional Suhu chamber 1 minimal 1000 o C Suhu chamber 2 minimal 1200 o C Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal wet scrubber). Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter dari permukaan tanah. Memiliki lubang sampling (sampling hole) Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan sample b. Spesifikasi Insinerator untuk Rumah Sakit Double chamber (2 ruang bakar) Suhu input Suhu chamber 1 minimal 350 o C Suhu chamber 2 minimal 400 o C Suhu operasional Suhu chamber 1 minimal 800 o C Suhu chamber 2 minimal 1000 o C Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal wet scrubber). Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter dari permukaan tanah. Memiliki lubang sampling (sampling hole). Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan sample. Desain rinci (DED/detailed engineering design) insinerator yang telah disahkan berdasarkan blue print. Dilengkapi dengan dokumentasi (foto)
4. Deskripsi mengenai proses pembakaran 5. Deskripsi mengenai pengelolaan terhadap hasil insinerasi 6. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3 alat pengendali pencemaran udara. Desain rinci (DED/detailed engineering design) cerobong yang dilengkapi dengan lokasi titik sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan Kepdal 205 Tahun 1996), dan fasilitas pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat pengaman diri, dan lain-lain) yang telah disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan dokumentasi (foto) cerobong. Bukti dokumen berupa gambar DED dan Foto. Dokumen dilampirkan. (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan, dan nama penandatangan) Berupa dokumen SOP yang berisi uraian tata cara pengoperasian insinerator yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan). SOP harus mencakup a. Penanganan dan persiapan limbah sebelum di bakar. b. Pengaturan komposisi limbah B3 yang akan di bakar. c. Persiapan pemanasan chamber. d. Teknik memasukan limbah B3 ke dalam insinerator menggunakan sistem semi otomatis. e. Suhu input pada masing-masing chamber insinerator. f. Teknik operasional insinerator. g. Suhu operasional pada masing-masing chamber insinerator. Dokumen dilampirkan. (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan, dan nama penandatangan) Berupa dokumen SOP yang berisi uraian pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran dan pengelolaan limbah cair dari proses pembakaran (bila terdapat limbah cair dari proses pembakaran) atau sistem pengendali pencemaran). Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan). Dokumen dilampirkan. Diisi dengan flowsheet yang memberikan gambaran informasi proses yang terdiri atas
7. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan yang berisi tentang a. Spesifikasi insinerator input, proses, output, dan neraca proses/bahan (material/process balance) dilengkapi dengan uraian. Diisi dengan spesifikasi incinerator yang berisi keterangan a. Nama insinerator b. Kapasitas insinerator c. Jenis insinerator d. Suhu primary chamber e. Suhu secondary chamber f. Volume primary chamber g. Volume secondary chamber Tinggi cerobong h. (dari permukaan tanah) i. Diameter cerobong j. Bahan bakar k. Sistem umpan Alat Pengendali l. Pencemaran Udara b. Teknik pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah scrubber atau di cerobong Diisi dengan teknik pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 & 2) dan setelah scrubber atau di cerobong (dapat dibaca secara langsung selama proses pembakaran berlangsung). Dokumen berupa foto. c. Jumlah burner Diisi dengan jumlah burner, Dokumen berupa foto d. Spesifikasi alat pengendali Diisi dengan spesifikasi alat pengendali pencemaran udara pencemaran udara. e. Perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3 8. SOP dan perlengkapan peralatan tanggap Dilengkapi dengan DED (Detailed Engineering Design) yang telah disahkan berdasarkan blue print. Dokumen dilampirkan. (Diisi dengan melampirkan perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3). (Diisi dengan daftar perlengkapan tanggap darurat,
darurat 9. Tata letak saluran untuk pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pembakaran 10. Laporan realisasi kegiatan pengolahan nomor dokumen SOP, tanggal pengesahan, dan nama penandatangan). Dokumen berupa SOP tanggap darurat yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan). Dilengkapi dengan dokumentasi berupa foto peralatan tanggap darurat. Dokumen dilampirkan. (Diisi dengan nomor dokumen) Berlaku apabila terdapat limbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pembakaran atau dari sistem pengendali pencemaran udara. Dokumen berupa gambar teknis tata letak saluran. Dokumen dilampirkan. (Diisi dengan periode laporan yang dilampirkan). Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin. Dokumen berupa laporan kegiatan selama 5 tahun (sesuai masa berlaku SK pengolahan sebelumnya) yang terdiri dari 1. laporan neraca limbah pengolahan limbah B3. 2. laporan penyerahan manifest (hard copy atau e- manifest) terhadap kegiatan pengolahan limbah B3 menggunakan insinerator. 3. SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3 yang dimiliki sebelumnya. 4. hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air & emisi) berupa hasil monitoring air limbah (apabila dihasilkan) dan hasil uji emisi dari laboratorium yang dilengkapi dengan seluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin pengolahan limbah B3. Dokumen dilampirkan. Formulir 5. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 1. Nama 2. Jabatan 3. Surat Kuasa... Diisi dengan nama pengurus yang datang mengajukan permohonan (bukan pemohon yang bertandatangan). Diisi dengan jabatan pengurus. Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi & penerima kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)
4. Alamat dan/atau Domisili... (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... Provinsi... Kode Pos (...) 5. Nomor Telp/ Faksimili (...).../(...)... 6. Alamat e-mail..... *tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon. Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan Bermaterai 6000 (NAMA PEMOHON)