1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Permasalahan Rekam medis di suatu instansi pelayanan kesehatan merupakan bagian penting yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan. Rekam medis menunjang berjalannya pelayanan kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannnya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. 1 Demikian pula dengan layanan yang dilaksanakan di Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Rekam medis menjadi catatan tertulis dan bukti keterangan setiap pasien yang memeriksakan kesehatannya pada instansi pelayanan kesehatan. Pengertian rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan adalah : Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 2 1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, pasal 1 ayat 5. 2 Departemen Kesehatan RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit, (Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayana Medik, 1991). hlm.3
2 Dalam beberapa referensi disebutkan bahwa rekam medis adalah sebuah unit yang berfungsi menjaga, merawat dan melindungi semua kumpulan data dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut. 3 Fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis, menyediakan sebuah catatan untuk setiap pasien dan menjaga catatan beserta isinya dari kehilangan, kerusakan, perusakan dan pengguna yang tidak sah. Mengingat rekam medis digunakan sebagai : 1. Sumber Informasi dari pasien yang berobat kerumah sakit sebagai keperluhan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien, 2. Alat Komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, Bukti tertulis pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien, 3. Alat untuk analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit, 4. Alat untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter tenaga kesehatan lainnya dan rumah sakit, 5. Untuk penelitian dan pendidikan, 3 Huffman. E.K, Medical Record Management, (Illinois: Pchsicians Record Company, 1994).hlm.3
3 6. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya serta keperluan lain yang berkaitan dengan rekam medis. 4 Rekam medis di instansi pelayanan kesehatan juga memiliki fungsi manajemen berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien. Seluruh laporan dalam rekam medis tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu dalam bentuk sistem informasi kesehatan. Untuk itu pengelolaan rekam medis yang tidak dilakukan sesuai prosedur dapat mengakibatkan hilangnya suatu informasi terhadap catatan rekam medis yang pernah tercipta. Masalah seperti ini dapat terjadi terhadap suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak menjalankan sistem pengelolaan rekam medis dengan baik, kurangnya perhatian khusus terhadap rekam medis, sumber daya manusia yang kurang, dan unit pengelola rekam medis yang justru menjalankan berbagai pekerjaan sehingga tidak fokus menangani berkas rekam medis yang telah diciptakan. Oleh karena itu tanpa pelaksanaan pengelolaan rekam medis yang sesuai pedoman dan prosedur kegunaan dari rekam medis tidak akan dapat berfungsi dengan baik. 4 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit.
4 Didalam bidang kearsipan rekam medis sesuai pengertiannya dan kegunaan termasuk arsip dinamis, artinya arsip yang digunakan secara langsung dalam kegiatan penciptaan arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu. Pengertian terhadap arsip itu sendiri menurut undangundang kearsipan adalah: Rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara. 5 Dari penjelasan tersebut pengelolaan arsip dinamis sendiri meliputi proses pengendalian arsip dinamis secara efisien, efektif, dan sistematis meliputi penciptaan, penggunaan dan pemeliharaan, serta penyusutan arsip. Dalam proses penciptaannya dilaksanakan dengan cara yang baik dan benar guna menjamin rekaman kegiatan sebagaimana adanya sehingga menghasilkan catatan yang autentik dan utuh. Proses penggunaan dan pemeliharan sendiri dilaksanakan berdasarkan fungsinya dan menjaga keselamatan informasi dari kehilangan atau kerusakan untuk dapat dipergunakan kembali apabila diperlukan. Proses penyusutan merupakan kegiatan mengurangi volume didalam ruang penyimpanan sesuai jadwal rentensinya. Sama halnya terhadap pengelolaan rekam medis juga perlu adanya proses penyusutan yang dilaksanakan seperti uraian tersebut. 1 Ayat 2. 5 Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan, Pasal
5 Kegiatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Mlati I dipilih menjadi tempat praktik kerja lapangan didasarkan pada pertimbangan yaitu pengelolaan rekam medis telah dilaksanakan di Puskesmas Mlati I pada pelayanan penunjang rekam medis dan pendaftaran yang merupakan bagian tugas kerja dari Sub Bagian TU dan telah terdapat record center rekam medis didalam puskesmas. Sarana dan prasarana pengelolaan yang memadai terdapat ditempat ini serta terdapat tenaga ahli yang menjadi koordinador dalam pelaksanaan pengelolaan rekam medis. Tempat ini memiliki lokasi yang mudah dijangkau dan fasilitas pelayanan yang berkualitas baik terlihat dari Puskemas Mlati I memiliki sertifikat ISO yang diperoleh pada tahun 2008. Berdasarkan latar belakang tersebut dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut : 1. Bagaimana Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Mlati I ditinjau dari aspek manajemen kearsipan? 2. Apa kendala yang dihadapi dalam pengelolaan rekam medis di Puskesmas Mlati I dan bagaimana solusi yang dapat diterapkan?
6 B. Tujuan Praktik Kerja Lapangan Tujuan praktik kerja lapangan tentang Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Mlati I Kabupaten Sleman (Suatu Tinjauan dari Aspek Manajemen Kearsipan) ini, sebagai berikut : 1. Untuk memperoleh deskripsi kegiatan sistem pengelolaan rekam medis di Puskesmas Mlati I di tinjau dari aspek Manajemen kearsipan, 2. Dapat merasakan praktik kerja dibidang kearsipan di dalam Puskesmas dan mengunakan ilmu/teori yang didapatkan selama perkulihan, 3. Dapat mengetahui masalah-masalah pengelolaan rekam medis didalam puskesmas dan mampu memperoleh solusi-solusi masalah yang ada. C. Metode Pengumpulan Data Metode pengumpulan data adalah tindakan yang dilaksanakan untuk memperoleh data primer maupun sekunder guna kebutuhan menulis laporan tugas akhir ini. Data tersebut akan diperoleh penulis melalui kegiatan dibawah ini : 1. Studi Pustaka Adalah menggunakan suatu bahan refrensi seperti buku, makalah, peraturan perundang-undangan, dan surat keputusan yang merupakan suatu landasan teori, landasan hukum dan pedoman pelaksanaan kegiatan yang akan penulis teliti yaitu sistem pengelolaan rekam
7 medis. Kegiatan ini dilakukan penulis guna memperoleh data sekunder untuk membandingkan terhadap data primer yang penulis peroleh secara langsung di Puskesmas. 2. Observasi Melakukan pengamatan dan pencatatan secara langsung untuk memperoleh data primer dan gambaran terhadap pelaksanaan sistem pengelolaan rekam medis yang dilaksanakan di Puskesmas. 3. Wawancara Melaksanakan kegiatan wawancara dengan narasumber yang secara langsung menangani pengelolaan rekam medis di Puskesmas. Dengan kegiatan ini penulis akan memperoleh penjelasan secara langsung dari narasumber dan akan diperoleh informasi mengenai sumber daya manusia yang bertugas, tugas-tugas pokok petugas, dan kendala yang dihadapi petugas dalam pengelolaan rekam medis. D. Tinjauan Pustaka Pelaksanaan praktik kerja lapangan ini perlu didukung menggunakan bahan pustaka buku yang menguraikan penjelasan pengelolaan rekam medis. Bahan pustaka tersebut dipilih dan diseleksi sesuai tema yang akan diteliti. Buku pertama yang dipilih adalah Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI Direktorat Jederal Pelayanan Medik, Jakarta: Januari 1991. Buku ini membahas mengenai prosedur pelaksanaan rekam medis seperti penerimaan pasien, pencacatan, pengolahan rekam medis, penyimpanan rekam medis,
8 pengambilan kembali rekam medis. Buku ini membahas pula pertanggungjawaban, tata kerja rekam medis, formulir rekam medis, dan aspek hukumnya. Selain itu juga tertera contoh lembar-lembar rekam medis yang digunakan didalam pelayanan kesehatan. Buku kedua adalah Health Information Management, karangan Edna K Huffman tahun 1999. Di dalam salah satu bab buku ini mencakup secara lengkap uraian terhadap Filing Methods, Storage, and Retention Medical Record yang menjelaskan mengenai sistem penomoran dan pengarsipan terhadap rekam medis, fasilitas fisik di area file, perlindungan terhadap rekam medis, keamanan, pola pengorganisasian file, kontrol terhadap rekam medis. Buku ini dapat membantu instansi pelayanan kesehatan menentukan sistem yang akan digunakan dalam kegiatan rekam medis, menjaga rekam medis serta retensi terhadap rekam medis. Buku ketiga adalah Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, karangan Savitri Citra Budi penerbit Quantum Sinergis Media tahun 2011. Di dalam buku ini mencakup beberapa bab menjelaskan mengenai sistem pengelolaan data rekam medis pada pelayanan kesehatan dari bagian pendaftaran dan pengelolaan, unit kerja rekam medis berdasarkan struktur organisasi dan ruang lingkup unit kerjanya. Pada bab selanjutnya diuraikan mengenai penerimaan pasien yang ada di pelayanan kesehatan, termasuk tentang indentifikasi pasien, registrasi, penamaan, dan penomoran berkas rekam medis, dan mencakup uraian sistem pengolahan berkas rekam medis antara lain assembling, coding, indexing, dan penyimpanan berkas rekam medis dan retensi berkas. Buku ini menguraikan
9 tentang kegiatan teknis di unit rekam medis sehingga berguna sebagai acuan kegiatan rekam medis di pelayanan kesehatan. E. Sistematika Penulisan Untuk membantu dan memudahkan pembaca memahami Laporan Tugas Akhir Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Mlati I Kabupaten Sleman (Suatu Tinjauan Dari Aspek Manajemen Kearsipan) ini akan diuraikan secara singkai isi setiap bab yang terdapat pada laporan ini. Bab I Pendahuluan dijelaskan mengenai latar belakang masalah, tujuan penelitian, tinjauan pustaka, metode pengumpulan data dan sistematika penulisan. Latar belakang permasalahan diuraikan berbagai pengertian mengenai rekam medis dan kegunaan-kegunaan rekam medis serta fungsi bagi puskesmas itu sendiri penjelasan tersebut diperoleh dari setiap bahan pustaka yang relevan terhadap tema praktik kerja lapangan dan laporan tugas akhir. Dan alasan mengapa dipilih tempat praktik kerja lapangan dan masalahmasalah yang akan dibahas dalam laporan tugas akhir. Adapun tujuan praktik kerja lapangan dapat menghasilkan sebuah laporan yang berfungsi guna. Tinjauan pustaka diperoleh dari tiga buku yaitu Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta:1991 1, Health Information Management, karangan Edna K Huffman tahun 1999 2, dan Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, karangan Savitri Citra Budi penerbit Quantum Sinergis Media tahun 2011 3. Untuk metode pengumpulan data dilaksanakan tiga hal yaitu studi pustaka, observasi, dan wawancara.
10 Bab kedua akan dijelaskan mengenai gambaran umum Puskesmas Mlati I menguraikan profil Puskesmas Mlati I, kedudukan, fungsi, tugas tokok dan struktur organisasi, sumber daya manusia, visi, misi, strategi dan kebijakan motto, jenis pelayanan kesehatan, perkembangan pengelolaan pelayanan penunjang rekam medis dan pendaftaran pasien serta mekanisme pelayanan penunjang rekam medis dan pendaftaran pasien. Bab ketiga berisi pembahasan sistem pengelolaan rekam medis Puskesmas Mlati I Kabupaten Sleman Tinjauan Dari Aspek Manajemen Kearsipan yang menjelaskan mengenai Pengorganisasian Pengelolaan Rekam Medis, Penciptaan Rekam Medis, Sistem Pemberkasan Rekam Medis, Peralatan Dan Perlengkapan Yang Digunakan, Pemeliharaan Dan Pengamanan Rekam Medis, Layanan Akses Rekam Medis, Penyusutan Rekam Medis, Sistem Komputerisasi Pengelolaan Rekam Medis dan Kendala yang dihadapi dan Solusi yang dapat diterapkan dalam pengelolaan rekam medis di Puskesmas Mlati I di Puskesmas Mlati I. Bab keempat adalah akhir dari laporan ini penutup meliputi kesimpulan laporan serta saran yang dapat penulis berikan.