Perbadanan Tabung Pendidi Tinggi Nasional (PTPTN) Lot G, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Off Jalan Semantan Damansara Heights 50490 Kuala Lumpur PTPTN-P-0/-04 Hotline: 0-080 4455 Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my Aduan: http://icare.ptptn.gov.my Sila lengkap: BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN IPT/ KURSUS UNTUK KEMUDAHAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN PTPTN BAHAGIAN HINGGA 7: Bagi Permohonan Pendaftaran IPT/ Kursus (Sila kemuka dokumen sokongan seperti yang disenarai di bawah termasuk yang bertanda *) BAHAGIAN, 5 DAN 7 : Bagi Permohonan Pendaftaran Kursus sahaja (Sila kemuka dokumen sokongan yang bertanda * sahaja) Senarai Semak Permohonan Pendaftaran IPT/ Kursus untuk Kemudahan Pembiayaan Pendidi PTPTN SENARAI DOKUMEN SOKONGAN YANG PERLU DISERTAKAN (Sila tanda di petak yang berkenaan) Salinan Surat Kelulusan Penubuhan IPT Salinan Surat Kelulusan Kursus Bagi Setiap Program yang dikeluar oleh KPT* Salinan Surat Akreditasi daripada MQA* Profil Syarikat Borang Pengesahan Pemilihan Bank bagi Pengeluaran Pembiayaan Pendidi PTPTN (Sila muat turun borang di www.ptptn.gov.my) Borang Penetapan Urusan Pembiayaan Secara Berjadual (Sila muat turun borang di www.ptptn.gov.my)
PTPTN-P-0/-04 BAHAGIAN MAKLUMAT IPT Nama IPTA/ IPTS/ Politeknik : Kod IPTA/ IPTS/ Politeknik : No. Telefon : No. Faks : Emel : Pegawai Penyelaras : BAHAGIAN PEGANGAN EKUITI PEGANGAN % Bumiputera Bu Bumiputera Asing BAHAGIAN LEMBAGA PENGARAH BIL. NAMA JAWATAN KERAKYATAN BAHAGIAN 4 PREMIS DAN KEMUDAHAN (A) MAKLUMAT PREMIS Kepunyaan Premis : Keluasan Premis : Tempoh Penyewaan : (B) MAKLUMAT KEMUDAHAN (a) Makmal sains/ kejuruteraan (b) Makmal komputer (c) Bilik Kuliyah (d) Perpustakaan (e) Dewan kuliyah (f) Kerusi / meja/ AVA (g) Asrama / Pemunya / Penyewa / Meter persegi / Tahun PERKARA Jenis Bangunan : (Sila tanda di petak yang berkenaan) ( ) Bangunan Sendiri ( ) Bangunan Rumah Kedai ( ) Bangunan Pejabat BIL. (h) Bilangan tenaga pengajar Tetap Kontrak Sambilan Lain-lain Jumlah i. Diploma ii. Ijazah Sarjana Muda iii. Sarjana iv. PhD
PTPTN-P-0/-04 BAHAGIAN 5 MAKLUMAT KURSUS DIPLOMA DAN IJAZAH PERTAMA YANG DIPOHON UNTUK KEMUDAHAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN PTPTN (A) PERINGKAT PENGAJIAN : DIPLOMA Sijil Perakuan Jenis Kelulusan JPS Semester Pengajian Akreditasi MQA Program Kelaya Nama Kursus (Dalaman/ Jurusan Tempoh Mula Masuk Dikeluar Dilulus Francais/ Pengajian Semester Semester Berkembar) (Tahun) Setiap Tahun Yuran Pengajian (RM) KETERANGAN : KURSUS : Kursus yang dilulus oleh SPIPTS PERINGKAT : Ijazah/ Diploma JURUSAN : Sains/ Sastera/ Perubatan/ Health Science TEMPOH : Tempoh pengajian bagi kursus terlibat SEMESTER : / bulan kemasu pelajar mengikut semester setahun
PTPTN-P-0/-04 (B) PERINGKAT PENGAJIAN : IJAZAH SARJANA MUDA (IJAZAH PERTAMA) Sijil Perakuan Jenis Kelulusan JPS Akreditasi MQA Program Nama Kursus (Dalaman/ Dikeluar Dilulus Francais/ Berkembar) Jurusan Kelaya Masuk Tempoh Pengajian (Tahun) Semester Pengajian Semester Mula Semester Setiap Tahun Yuran Pengajian (RM) KETERANGAN : KURSUS : Kursus yang dilulus oleh SPIPTS PERINGKAT : Ijazah/ Diploma JURUSAN : Sains/ Sastera/ Perubatan/ Health Science TEMPOH : Tempoh pengajian bagi kursus terlibat SEMESTER : / bulan kemasu pelajar mengikut semester setahun 4
PTPTN-P-0/-04 BAHAGIAN 6 PRESTASI LEPAS (TRACK RECORD) UNTUK TAHUN YANG LEPAS BILANGAN PELAJAR BERDASARKAN PENCAPAIAN PROGRAM/KURSUS.00 ke atas.50.99.00.49.99 ke bawah TAHUN (Sila masuk tahun) : (a) (b) (c) (d) PROGRAM/ KURSUS TAHUN (Sila masuk tahun) :.00 ke atas.50.99.00.49.99 ke bawah (a) (b) (c) (d) BAHAGIAN 7 PENGAKUAN KETUA EKSEKUTIF IPTS Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa: (a) Penyataan-penyataan yang terdung dalam borang ini dan dokumen-dokumen yang dilampir adalah BENAR sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya dan bersedia untuk memberi penjelasan tambahan sekiranya diperlu. (b) Sekiranya permohonan ini dilulus saya bersedia untuk mematuhi apa-apa syarat yang ditetap oleh PTPTN samada melalui Pekeliling-pekeliling atau surat yang diedar kepada saya. Tandatangan :... Nama dan Cop Jawatan : : Catatan: Sila lengkap dan hantar borang ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran seperti di lampiran. 5
DIREKTORI PEJABAT PTPTN NEGERI: Ibu Pejabat PTPTN Lot G, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Off Jalan Semantan, Damansara Heights 50490 Kuala Lumpur No. Faks Kuala Lumpur: 0-098 769 Pejabat PTPTN Negeri Selangor Tingkat Bawah, Tingkat Mezzanine dan Tingkat 8 Menara MRCB, No. Jalan Majlis 4/0 Seksyen 4 407 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan No. Faks: 0-550 476 Pejabat PTPTN Negeri Perak No. & Tingkat Bawah Persiaran Green Town 4 00 Green Town, Ipoh Perak Darul Ridzuan No. Faks: 05-5 00 Pejabat PTPTN Negeri Pulau Pinang No 5, Jalan Todak 6 Pusat Perniagaan Bandar Sunway Perdana 700 Seberang Jaya, Butterworth Pulau Pinang No. Faks: 04-8 49 Pejabat PTPTN Negeri Kedah No. 0, Jalan Tunku Ibrahim 05000 Alor Setar Kedah Darul Aman No. Faks: 04-7 8400 Pejabat PTPTN Negeri Perlis Lot 6 & 8, Medan Syed Alwi, 0000 Kangar, Perlis No. Faks: 04-979 5 Pejabat PTPTN Negeri Kelantan Lot 58 Tingkat Bawah, Jalan Doktor, 5000 kota Bharu, Kelantan Darul Naim No. Faks: 09-74 05 Pejabat PTPTN Negeri Terengganu No. 7 (B6) Blok B, Tingkat bawah, dan Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman 000 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman No. Faks: 09-6 484 Pejabat PTPTN Negeri Pahang No.48, Malay Town Jalan Putra Square, Putra Square 500 Kuantan, Pahang Darul Makmur No. Faks: 09-57 9 Pejabat PTPTN Negeri Sembilan Tingkat, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan, Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban, Negeri Sembilan Darul Khusus No. Faks: 06-767 00 Pejabat PTPTN Negeri Melaka Suite 4. 4.5, Aras 4 Urban Transformation Center (UTC) Jalan Hang Tuah, 7500 Melaka No. Faks: 06-8 997 Pejabat PTPTN Negeri Sarawak Lot 59, No 5-I, Section 6 Al-Idrus Commercial Centre Jalan Kulas, 9400 Kuching, Sarawak No. Faks: 08-9 5 Pejabat PTPTN Negeri Sabah B-06, Tingkat, Warisan Square Jalan Tun Fuad Stephen, 8800 Kota Kinabalu, Sabah No. Faks: 088-487 49 One Stop Center PTPTN KL Sentral Unit & A, B Level, Stesen Sentral Kuala Lumpur 50470 Kuala Lumpur No. Faks: 0-78 00 One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan Putrajaya Kementerian Pendidi Malaysia No., Menara, Jalan P5/6 Presint 5, 600 Putrajaya No. Faks: 0-8870 686 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala Lumpur Lot T-9, Tingkat, UTC Pudu Sentral, Jalan Pudu, 5500 Kuala Lumpur No. Faks: 0-06 90 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Perak Lot No LA 8, Urban Transformation Center (UTC) Perak Off Jalan Dato Onn Jaafar, 000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan No. Faks: 05-49 846 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kedah 4- UTC Tingkat 4, Bangunan UTC, Kompleks MBAS, Jalan Kolam Air, 05675 Alor Setar, Kedah Darul Aman No. Faks: 04-76 060 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Pahang No -0, Pusat Transformasi Bandar (UTC Pahang) Bangunan UTC Pahang, Jalan Stadium 500 Kuantan, Pahang Darul Makmur No. Faks: - Pejabat PTPTN Cawangan UTC Johor Pusat Transformasi Bandar (UTC) Johor L-UTC-04, Galeria @ Kotaraya Jalan Trus, 80000 Johor Bahru Johor Darul Takzim No. Faks: 07-4 046 Pejabat PTPTN Cawangan Kuala Krai (PPCKK) PT5555 Tingkat Bawah &, Taman Yani KM.5 Lebuhraya Kuala Krai Gua Musang 8000 Kuala Krai, Kelantan No. Faks: - Pejabat PTPTN Cawangan Tawau TB 44, Lot 4, Tingkat (Corner) Blok &, Fajar Commercial Complex Jalan Merdeka /, 9000 Tawau, Sabah No. Faks: 089-70 09 Pejabat PTPTN Negeri Johor No 7, Jln Padi Emas /5 Uda Business Centre, Bandar Baru Uda 800 Johor Bahru, Johor No. Faks: 07-8 090