MPOB (EL) DN 1 MPOB (EL) DT 1 MPOB (EL) NN 1 MPOB (EL) NS 1 MPOB (EL) NT 1 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Permohonan : No. Fail : Nama Pemohon : No. Cek (RM) : AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998 (AKTA 582) PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2004 BORANG PERMOHONAN LESEN Permohonan untuk mendapat lesen bagi aktiviti-aktiviti yang berikut: (Sila tandakan ( ) di petak yang berkenaan) Kelas Keluaran Kelapa Sawit 61 Biji Benih Kelapa Sawit 01 02 04 Menghasilkan Menjual dan mengalih Menyimpan 65 Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit 63 64 Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Biji Benih Kelapa Sawit Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Tumbuhtumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit BAHAGIAN A 1. BUTIR-BUTIR PEMOHON (SILA ISIKAN DENGAN HURUF BESAR) 1.1 NAMA PENUH: 1.2 ALAMAT SURAT MENYURAT: EL-DN1baru1(bm) 1
1.3 ALAMAT PEJABAT BERDAFTAR: 1.4 ALAMAT PREMIS YANG DICADANGKAN UNTUK DIJADIKAN PREMIS BERLESEN: 1.5 NAMA SYARIKAT INDUK (JIKA ADA): 1.6 ALAMAT SYARIKAT INDUK: BAHAGIAN B 2. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN / LAIN-LAIN : 2.1 TARAF ENTITI UNDANG-UNDANG : 01 Kepunyaan Tunggal 05 Koperasi 02 Perkongsian 06 Perbadanan Awam 03 Sendirian Berhad Lain-Lain (Sila nyatakan) : 07 04 Berhad 2.2 NO. PENDAFTARAN : 2.3 JENIS-JENIS PERNIAGAAN UTAMA: EL-DN1baru1(bm) 2
2.4 BUTIR-BUTIR PEMILIK TUNGGAL / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT : NAMA WARGANEGARA NO. KAD PENGENALAN / PASPORT JAWATAN 2.5 BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM UTAMA : NAMA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANGAN SAHAM % 2.6 STRUKTUR MODAL (RM) : Modal Dibenar Modal Dibayar Modal Kerja RM RM RM 2.7 PERATUS PENYERTAAN MODAL (%) : A. WARGANEGARA MALAYSIA: BUMIPUTERA % CINA % INDIA % LAIN-LAIN % B. BUKAN WARGANEGARA NYATAKAN NEGARA BERKENAAN % % % 2.8 NO. LESEN MPOB YANG SEDIADA : - - - EL-DN1baru1(bm) 3
BAHAGIAN C 3. BUTIR-BUTIR AKTIVITI BERLESEN YANG DIPOHON : 3.1 PENGHASIL BIJI BENIH KELAPA SAWIT / TUMBUH-TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT : (Tandakan ( ) di petak berkenaan) MENGHASILKAN, MENJUAL, MENGALIH DAN MENYIMPAN BIJI BENIH KELAPA SAWIT MENGHASILKAN, MENJUAL, MENGALIH DAN MENYIMPAN TUMBUH- TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT A. BUTIR-BUTIR KELULUSAN SIRIM/AGENSI YANG RELEVAN : i. ii. iii. B. PEGAWAI YANG MENYELIA PENGHASILAN BAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT : C. KETERANGAN KEMUDAHAN PUSAT PENGHASILAN BAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT : 3.2 PENIAGA BIJI BENIH KELAPA SAWIT/TUMBUH-TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT DAN TAPAK SEMAIAN (Tandakan ( ) di petak berkenaan) MENGHASILKAN ANAK BENIH KELAPA SAWIT DARIPADA BIJI BENIH KELAPA SAWIT MENGHASILKAN ANAK BENIH KELAPA SAWIT DARIPADA TUMBUH- TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT MENJUAL DAN MENGALIH ANAK BENIH KELAPA SAWIT DARIPADA BIJI BENIH KELAPA SAWIT MENJUAL DAN MENGALIH ANAK BENIH KELAPA SAWIT DARIPADA TUMBUH- TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT MENJUAL DAN MENGALIH TUMBUH-TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT EL-DN1baru1(bm) 4
A. PEGAWAI YANG MENYELIA PENGHASILAN BAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT : Nama : Kelayakan : B. KETERANGAN KEMUDAHAN TAPAK SEMAIAN : ( Pajak / Sewa / Sendiri Lampirkan geran / perjanjian sewa beli ). i. ii. iii. C. KURSUS YANG PERNAH DIHADIRI BERKENAAN PENGENDALIAN BAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT : D. SUMBER BEKALAN BIJI BENIH KELAPA SAWIT/TUMBUH-TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT : Bil Nama Pengeluar Biji Benih No. Lesen D. LOKASI TAPAK SEMAIAN (NYATAKAN JIKA LEBIH DARIPADA SATU) : i. ii. iii. iv. F. Jualan secara one off (Kuantiti). BAHAGIAN D 4. DOKUMEN LAIN YANG BOLEH MENYOKONG PERMOHONAN INI : EL-DN1baru1(bm) 5
BAHAGIAN E 5. PERNAHKAH PEMOHON DISABITKAN DENGAN APA-APA KESALAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN FRAUD? YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir) 6. PERNAHKAH PEMOHON PADA BILA-BILA MASA DIISYTIHARKAN BANKRAP ATAU SATU PERINTAH PENGGULUNGAN (JIKA SYARIKAT) DIBUAT TERHADAP PEMOHON?: YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir) BAHAGIAN F 7. PERAKUAN : SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA BUTIR-BUTIR DALAM PERMOHONAN INI DAN APA-APA DOKUMEN YANG DIKEMUKAKAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI, JIKA ADA, ADALAH BENAR, LENGKAP DAN TEPAT. SAYA FAHAM BAHAWA MPOB BERHAK UNTUK MEMINTA MAKLUMAT DAN DOKUMEN LANJUT UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI. TANDATANGAN : PEGAWAI* YANG DIBERI KUASA NAMA : NO. KAD PENGENALAN/ PASPORT : JAWATAN RASMI : NO. TELEFON : TARIKH : * HANYA ORANG YANG BERIKUT SAHAJA BOLEH MENANDATANGANI PERMOHONAN INI: JIKA SYARIKAT YANG MEMOHON - PENGARAH; JIKA PEMUNYA TUNGGAL YANG MEMOHON - PEMILIK; JIKA PERKONGSIAN YANG MEMOHON - PEKONGSI; JIKA BADAN BERKANUN YANG MEMOHON - ANGGOTA LEMBAGA ATAU YANG SETARAF DENGANNYA; DALAM HAL LAIN, SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN OLEH MPOB EL-DN1baru1(bm) 6