1/5 SPO Tanggal terbit Ditetapkan, Direktur Soedjono Selong PENGERTIAN Dr. H. Karsito, SpPD NIP.197203 2212 1 6 Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien. TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien. KEBIJAKAN PROSEDUR Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasienpasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar (Sesuai Keputusan Direktur Soedjono Selong Nomor tentang Kebijakan Asesmen Pasien). 1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim. 2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya. 3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf klinis di bagian rawat jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien. 4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya, pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah. 5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
2/5 memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan benar. 6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat kesehatan/rpd) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di 7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi social pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di 9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung jawab biaya),
3/5 bila pasien tidak bertanggung jawab atau hanya bertanggung jawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di 10.Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data tentang kemampuan klien dalam menerima informasi dan kebutuhan terhadap informasi. 11.Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf klinis di 12.Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan menegakkan diagnose awal keperawatan serta membandingkannya dengan diagnose staf klinis di 13.Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah. 14.Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada catatan pengkajian awal keperawatan di rekam medis. 15.Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana asuhan keperawatan di rekam medis pasien. 16.Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan dalam pemberian pelayanan. 17.Perawat membaca Alhamdullilahhirobbil aalamiin. Bagan Alur : MULAI
Perawat mempelajari rekam medis pasien baru 4/5 Perawat datang keruangan pasien dengan didampingi keluaraga dan melakukan kontak awal secukupnya Perawat melakukan asesmen awal dengan melakukan pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, riwayat kesehatan keluarga, kebutuhan sosial, ekonomi, psikologi dan spritual. Perawat melakukan asesmen kebutuhan dan informasi yang harus didapat oleh pasien Perawat menyimpulkan masalah keperawatan, menegakkan diagnosa awal, asuhan keperawatan, sesuai dengan prioritas masalah Perawat mendokumentasikan semua asesmen awal serta mengintegrasikan
5/5 pemberian pelayanan SELESAI UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap 2. Seluruh SMF 3. Komite Medik 4. Komite Keperawatan