BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TEORI MEDIS 1. Persalinan Normal a) Pengertian Persalinan Normal Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37-42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun pada janin ( Saifuddin, 2009 ) Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu (Depkes RI, 2008). b) Tanda dan gejala persalinan Tanda dan gejala menurut Depkes RI (2008) adalah: 1) Penipisan dan pembukaan serviks. 2) Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit). 3) Cairan lendir bercampur darah ("show") melalui vagina. c) Faktor faktor yang berperan dalam persalinan : 1) Power, yaitu tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar, meliputi: a) His (kontraksi uterus) b) Kontraksi otot-otot perut 6

7 c) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan d) Ketegangan atau kontraksi ligamentum rotundum 2) Passage (jalan lahir) 3) Passenger, yaitu muatan yang akan melewati jalan lahir (janin dan plasenta) Hal-hal yang harus diperhatikan : a) Letak janin b) Sikap janin c) Presentasi d) Posisi (Norwitz, 2007) d) Persalinan terdiri dari 4 kala menurut Depkes RI (2008), yaitu: 1) Kala I (pembukaan) Kala 1 pembukaan dibagi atas 2 fase: a) Fase Laten Fase laten dimulai sejak uterus berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Fase ini berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. Pada umumnya, fase laten berlangsung hingga 8 jam (Depkes RI, 2008). b) Fase Aktif Fase aktif ditandai dengan frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap

8 adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Pada fase ini akan terjadi kecepatan pembukaan rata-rata satu cm per jam (pada nulipara dan primigravida) dan satu hingga dua cm per jam pada multipara dari pembukaan empat sampai lengkap. Pada fase ini juga terjadi penurunan bagian terbawah janin (Depkes RI, 2008). 2) Kala II (kala pengeluaran janin) Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva waktu his. Pada primigravida kala II berlangsung kira-kira satu setengah jam dan pada multigravida berlangsung selama kurang lebih setengah jam (Wiknjosastro, 2007). Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya adalah: pembukaan serviks telah lengkap, atau terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina (Depkes RI, 2008).

9 3) Kala III Kala III dimulai setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Tanda-tanda lepasnya plasenta ditandai dengan perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat memanjang, dan semburan darah mendadak dan singkat (Depkes RI, 2008). Berlangsung antara 5 sampai 15 menit setelah janin dikeluarkan. 4) Kala IV Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Pada kal IV dilakukan observasi terhadap perdarahan pasca persalinan, paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan adalah sebagai berikut. a) Tingkat Kesadaran Pasien b) Pemeriksaan Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan. c) Kontraksi Uterus d) Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. ( Sulistyawati, 2010 ) 2. Persalinan Abnormal a. Pengertian Persalinan abnormal adalah suatu persalinan yang dalam kelahirannya tidak ada perubahan presentasi sebelumnya dan dapat meningkatkan terjadinya frekuensi komplikasi (Cunningham, 2005).

10 b. Etiologi Menurut Cunningham (2013), persalinan abnormal dapat terjadi jika : 1) Abnormalitas kekuatan mendorong 2) Abnormalitas presentasi, posisi, atau perkembangan janin (presentasi bokong, dan lain lain) 3) Abnormalitas tulang panggul ibu. 4) Abnormalitas jaringan lunak saluran reproduksi yang menjadi hambatan untuk penurunan janin. 3. Presentasi Bokong a. Pengertian Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan kelainan dalam polaritas. Panggul janin menjadi kutub bawah. Sebagai penunjuknya adalah sacrum (Oxorn, 2010). Presentasi bokong adalah bila bayi letak longitudinal dan bokong bayi berada di segmen bawah uterus ibu (Chapman, 2006). Presentasi bokong (sungsang) yaitu suatu keadaan dimana janin letaknya sesuai dengan sumbu ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (Saifuddin, 2006). b. Klasifikasi presentasi bokong Ada 4 macam presentasi bokong: 1) Presentasi bokong sempurna: flexi pada paha dan lutut.

11 2) Presentasi bokong murni: ekstensi pada lutut. Ini merupakan jenis yang tersering dan meliputi hampir dua per tiga presentasi bokong. 3) Presentasi bokong kaki: satu atau dua kaki, dengan ekstensi pada paha dan lutut. Kaki merupakan bagian terendah pada presentasi ini. 4) Presentasi bokong lutut: satu atau dua lutut, dengan ekstensi pada paha, flexi pada lutut, bagian terendahnya adalah lutut. (Oxorn, 2010). c. Mekanisme Persalinan Bokong Lahirnya bokong : garis pangkal paha (diameter bitrokanteriksa) masuk miring/melintang ke dalam pintu atas panggul. Trokanter depan biasanya lebih cepat turun dan lebih rendah disbanding trokanter belakang. Setelah bokong dapat mendapat tahanan dari otot-otot dasar panggul, terjadi laterofleksi dan badan janin menyesuaikan diri dengan lengkung panggul. Bokong depan tampak di vulva dan dengan trokanter mayor depan sebagai hipomoklion, terjadi laterofleksi badan janin, kemudian lahirlah bokong belakang melalui perineum disusul dengan lahirnya bokong depan. Lahirnya bahu : setelah bokong lahir terjadilah putaran paksi luar sehingga punggung sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dengan ukuran miring/melintang di pintu bawah panggul. Setelah bahu turun terjadilah putaran paksi bahu sampai ukuran muka-belakang di

12 pintu bawah panggul, punggung akan berputar lagi ke samping, maka lahirlah bahu. Lahirnya kepala : pada saat bahu akan lahir, kepala berada pada keadaan fleksi dengan ukuran miring/melintang pintu atas panggun. Kepala mengadakan putar paksi sedemikian rupa leher bagian belakang di bawah simfisis dan dagu disebelah belakang. Dengan sub oksiput dengan hipomoklion; maka lahirlah berturut-turut melalui perineum dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala. (Fadlun, 2012) d. Etiologi Etiologi Persalinan sungsang yaitu : 1) Fiksasi Kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, anensefali, plasenta previa, tumor pelvis, dan lain-lain. 2) Janin mudah bergerak seperti hidramnion, multipara, janin kecil (premature). 3) Gemeli (kehamilan ganda ) 4) Kelainan uterus seperti uterus arkuatus, bikornis, dan mioma uteri. 5) Janin yang sudah lama mati 6) Sebab yang tidak di ketahui. (Sofian, 2012)

13 e. Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. (Winkjosastro. 2007). f. Faktor Predisposisi Faktor faktor predisposisi untuk presentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multiple, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat presentasi bokong, anomaly uterus, dan berbagai tumor dalam panggul (Cunningham, 2005).

14 g. Keluhan subjektif Biasanya ibu mengeluhkan pergerakan anak teraba oleh si ibu di perut bagian bawah atau di bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga (Fadlun, 2012). h. Tanda klinis/laboratoris Ultrasonografi (USG) Peranan ultrasonografi sangat penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. Karena dapat memeriksa taksiran berat janin, volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin (Saifuddin, 2009). i. Prognosis 1) Bagi ibu Pada persalinan spontan, prognosis ibu adalah baik. Laserasi tractus genitalis dan perdarahan dapat disebabkan oleh persalinan yang terlalu cepat dan dipaksakan melalui panggul yang terlampau kecil atau melalui bagian-bagian lunak yang belum cukup terbuka (Oxorn, 2010). 2) Bagi janin Prognosis bayi pada presentasi bokong jauh lebih buruk daripada presentasi puncak kepala. Faktor penyebab utama kematian perinatal ini adalah pelahiran prematur, kelainan kongenital, serta trauma lahir(cunningham, 2005).

15 j. Penatalaksanaan dan pengobatan persalinan presentasi bokong Penanganan Presentasi Bokong saat Inpartu Adapun jenis pimpinan persalinan sungsang adalah: 1) Persalinan per vaginam Sebelum pelahiran yang sebenarnya dimulai, hal-hal berikut ini harus telah terjadi: a) Pemeriksaan abdomen yang hati-hati atau jika perlu USG untuk menyingkirkan kecurigaan terjadinya hiperekstensi kepala, hidrosefalus, atau bokong-kaki, atau bokong-lutut. b) Dilatasi serviks lengkap. c) Eliminasi setiap pertanyaan mengenai keadekuatan pelvis d) Pengosongan kandung kemih. e) Pemotongan episiotomi jika anda memutuskan bahwa hal itu perlu dilakukan. Apakah wanita memerlukan episiotomi bergantung pada perkiraan berat janin dan relaksasi perineum, Jika episiotomy dilakukan, berikan anestesi lokal dan pilih tipe insisi yang memberikan anda ruang paling besar untuk perasat manipulasi. Anda dapat melakukan episiotomi kapan pun selama pelahiran, bahkan setelah bokong dilahirkan, jika anda memerlukan ruang tambahan untuk menyelesaikan kelahiran. f) Tentukan efektifitas upaya mendorong ibu.

16 g) Persiapan untuk upaya resusitasi bayi baru lahir dalam skala lengkap. h) Wanita harus diatur pada posisi yang memungkinkan banyak ruang untuk fleksi lateral dan penarikan ke bawah, yaitu wanita sebaiknya berada pada posisi litotomi dengan penyangga kaki atau di tepi tempat tidur. i) Dokter tempat berkonsultasi seharusnya telah diberi tahu dan sebaiknya juga hadir atau segera datang jika dibutuhkan. (Varney, 2008) Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 (Fadlun, 2012) yaitu: a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. Setelah semua persiapan dilakukan, maka persalinan dapat dimulai. Berikut prosedur melahirkan bokong, kaki, dan kepala secara spontan (Bracht): (1) Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apapun) hingga bokong tampak di vulva.

17 (2) Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum memperkenankan ibu mengejan. (3) Perhatikan hingga bokong membuka vulva. (4) Lakukan episiotomi bila perlu(pada perineum yang cukup elastis dengan introitus yang sudah lebar, episiotomi mungkin tidak diperlukan). Gunakan anastesi lokal sebelumnya. (5) Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak dikendorkan. Perhatikan hingga tampak tulang belikat (scapula) janin mulai tampak di vulva. Awas : jangan melakukan tarikan ata tindakan apa pun pada taahap ini. (6) Dengan lembut peganglah bokong dengan kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul, sedang jari-jari yang lain memegang belakang pinggul janin. (7) Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventrokanial kearah perut ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut dan seluruh kepala. (Saifuddin, 2009) b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan

18 kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong (Cara klasik/ Deventer, Muller, Lovset). (1) Cara Melahirkan Bahu (Wiknjosastro, 2007) (a) Cara Klasik Adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. (b) Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. (c) Cara Lovset Prinsip persalinan cara Lovset adalah memutar badan bayi dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.

19 (d) Cara Bickenbach Prinsip persalinan secara Bickenbach ialah merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara Klasik. Teknik ini hampir sama dengan cara Klasik. (2) Cara Melahirkan Kepala dengan Veit-Smellie atau Mauriceau Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada, tali pusat dipotong dulu di dekat pusar janin. (a) Janin dalam posisi telungkup mengahadap ke bawah, letakkan tubuhnya ditangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada di kanan kiri tangan tersebut (atau bila janin belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang mengahadap wajah janin). (b) Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin, dan jari tengah di mulut atau dagu bayi. (c) Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan dipergunakan untuk melakukan traksi. (d) Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi, dan dagu janin ke arah dadanya.

20 (e) Bila belum terjadi putar paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu mengikuti arah sumbu panggul. (f) Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan taksi ke bawah dengan mempertahankan fleksi kepala janin, dan mintalah asisten untuk menekan daerah suprasimfisis. (g) Setelah suboksiput lahir di bawah simfisis, badan janin sedikit demi sedikit dielevasi ke atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala. (Saifuddin, 2009) c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong ( teknik ekstrasi kaki, ekstrasi bokong). 2) Persalinan per abdominam (sectio saecarea) Pencarian komplikasi lain, baik yang actual maupun yang antisipasi, yang dapat memberi alasan untuk pelahiran caesar telah menjadi gambaran bagi sebagian besar filosofi untuk penatalaksanaan pelahiran sungsang. Pelahiran caesar lazim

21 dilakukan, tetapi tidak semata-mata, dilakukan pada keadaankeadaan berikut ini (Cunningham, 2013) : a) Janin berukuran besar b) Setiap derajat kontraksi atau bentuk pelvis tidak wajar yang ditentukan secara klinik atau dengan pelvimetri CT. c) Kepala janin hiperekstensi d) Ketika pelahiran diindikasikan pada keadaan tidak ada persalinan spontan e) Disfungsi uterus f) Presentasi bokong inkomplet atau kaki g) Janin yang kurang bulan h) Retriksi pertumbuhan janin yang berat i) Riwayat kematian perinatal atau anak mengalami trauma pelahiran j) Untuk Permintaan sterilisasi k) Kurangnya operator yang berpengalaman Laporan penelitian multisenter Term Breech Trial menunjukan manfaat bedah saesar efektif dalam menurunkan risiko kematian perinatal atau morbiditas neonatal yang serius dibandingkan persalinan vaginal (Saifuddin, 2009).

22 4. Kala I Lama a. Pengertian Persalinan kala I dikatakan lama apabila fase laten lebih dari 8 jam (Depkes 2008), dan fase aktif yang lebih dari 12 jam pada primigravida dan 6 jam pada multigravida (Liu, 2007). Apa pun yang menjadi penyebabnya mengakibatkan serviks gagal membuka penuh dalam jangka waktu yang ditentukan (Oxorn, 2010). Penyebab utama pada kala I lama adalah disproporsi fetopelvik, malpresentasi dan malposisi, dan kerja uterus yang tidak efisien termasuk serviks yang kaku. b. Klasifikasi kala I lama Oxorn (2010) menyatakan bahwa kala I lama diklasifikasikan menjadi 2, yaitu : 1) Fase laten memanjang (Prolonged Latent Phase) Adalah fase pembukaan serviks yang tidak melewati 3 cm setelah 8jam inpartu (Cunningham, 2005). 2) Fase aktif memanjang (Prolonged Active Phase) Adalah fase yang lebih panjang dari 12 jam pada primigravida dan 6 jam pada multigravida (Liu, 2007). c. Etiologi Etiologi terjadinya persalinan dengan Kala I Lama adalah sebagai berikut: 1) Kelainan letak janin

23 2) Kelainan dalam bentuk janin 3) Kelainan-kelainan panggul 4) Tumor pada jalan lahir 5) Kelainan kekuatan his dan mengejan 6) Kelainan lain d. Prognosis 1) Bagi ibu Persalinan lama terutama fase aktif memanjang menimbulkan efek terhadap ibu. Beratnya cedera meningkat dengan semakin lamanya proses persalinan, resiko tersebut naik dengan cepat setelah waktu 24 jam serta terdapat kenaikan insidensi atonia uteri, laserasi, perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan syok. Angka kelahiran dengan tindakan yang tinggi semakin memperburuk bahaya bagi ibu (Oxorn, 2010). 2) Bagi janin Oxorn (2010) mengatakan bahwa semakin lama persalinan, semakin tinggi morbiditas serta mortalitas janin dan semakin sering terjadi keadaan berikut ini : a) Asfiksia akibat partus lama itu sendiri b) Trauma cerebri yang disebabkan oleh penekanan pada kepala janin c) Cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi dengan forceps yang sulit

24 d) Pecahnya ketuban lama sebelum kelahiran. Keadaan ini mengakibatkan terinfeksinya cairan ketuban dan selanjutnya dapat membawa infeksi paru-paru serta infeksi sistemik pada janin membawa akibat yang buruk bagi anak. Bahaya tersebut lebih besar lagi jika kemajuan persalinan pernah terhenti. Kenyataan ini khususnya terjadi saat kepala bayi macet pada dasar perineum untuk waktu yang lama sementara tengkorak kepala terus terbentur pada panggul ibu.

25 B. TEORI MANAJEMEN KEBIDANAN Langkah I: Pengumpulan Data Dasar Secara Lengkap Untuk memperoleh data dasar secara lengkap pada persalinan dengan presentasi bokong dapat diperoleh melalui: a. Data subjektif Data subjektif yang perlu dikumpulkan adalah : 1) Identitas Umur : ditulis dalam tahun, untuk mengetahui adanya resiko, tingkat kesuburan 20-35 tahun. Pendidikan : untuk mengetahui tingkat pendidikan sesuai dengan KIE yang akan diberikan. 2) Keluhan pasien Ditujukan pada data utama yang mengarah pada gejala yang berhubungan pada bersalin dengan presentasi bokong yaitu pasien merasa kenceng-kenceng, makin lama makin sering dan menjalar ke pinggang yang disertai dengan pengeluaran lendir darah, sehingga pasien datang untuk memeriksakan apakah pasien sudah mau melahirkan (Depkes RI, 2006). Pada kasus ini biasanya ibu mengeluh sesak di bagian bawah dada. Biasanya Ibu dengan presentasi bokong menyatakan bahwa kehamilannya terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah

26 3) Data Kebidanan a) Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Untuk mengetahui ibu pernah hamil berapa kali, bersalin berapa kali, apakah ada riwayat persalinan bokong atau tidak, apakah kehamilan terdahulu mengalami hidramnion, apakah pernah melahirkan anak yang mengalami hidrosefalus atau anensefalus, pernahkah ibu mengalami keguguran. Menanyakan berapa umur kehamilannya pada kelahiran yang dulu, jenis persalinan, dimana tempat persalinannya, siapa penolong persalinannya, ada tidaknya komplikasi, untuk mengetahui keadaan anak dan keadaan nifas (Varney, 2007). 4) Riwayat kesehatan (Depkes RI, 2006). a) Riwayat Kesehatan Sekarang Menanyakan apa keluhan yang dirasakan ibu saat ini. Pada kasus ini biasanya ibu mengeluh sesak di bagian bawah dada. Biasanya Ibu dengan presentasi bokong menyatakan bahwa kehamilannya terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah (Depkes RI, 2006). b) Riwayat Keturunan Kembar Menanyakan apakah dalam keluarga ibu ada yang mempunyai anak kembar atau keturunan kembar.

27 5) Keadaan sebelum masuk ruang bersalin a) Istirahat Untuk memantau kondisi fisik ibu, perlu diketahui berapa lama ibu beristirahat, apakah ada keluhan dalam beristirahat. Karena biasanya dalam persalinan dengan presentasi bokong memerlukan waktu yang lebih lama dari persalinan normal, maka istirahat yang cukup sangat mempengaruhi ibu saat persalinan (Simatupang, 2008). b. Data Objektif 1) Pemeriksaan fisik a) Inspeksi Pada kasus presentasi bokong, pemeriksaan inspeksi pada perut ibu tidak memperlihatkan perbedaan yang menonjol dengan presentasi kepala yaitu pembesaran perut tampak memanjang(cunningham, 2005). b) Palpasi Untuk menentukan tinggi fundus uteri, taksiran berat janin, presentasi penurunan, adakah kontraksi atau his, durasinya serta bagaimana intensitasnya juga melakukan palpasi supra pubis untuk menentukan kandung kemih penuh atau tidak (Depkes RI, 2008). Palpasi abdomen pada pasien dilakukan dengan Leopold I-IV (Oxorn, 2010) yaitu: (1) Letaknya adalah memanjang.

28 (2) Di atas panggul teraba massa lunak, irreguler dan tidak terasa seperti kepala, dicurigai bokong. Pada presentasi bokong murni otot-otot paha teregang di atas tulang-tulang di bawahnya memberikan gambaran keras menyerupai kepala dan menyebabkan kesalahan diagnostik. (3) Pada posisi punggung kanan, punggung ada di sebelah kanan dekat dengan garis tengah. Bagian-bagian kecil ada di sebelah kiri, jauh dari garis tengah dan belakang. (4) Kepala teraba di fundus uteri. Kepala akan sukar diraba bila berada di bawah hepar atau iga-iga. Kepala lebih keras dan lebih bulat daripada bokong, dan kadang-kadang dapat dipantulkan (ballotable). Kalau difundus uteri teraba massa yang dapat dipantulkan, harus dicurigai presentasi bokong. c) Auskultasi Untuk memastikan denyut jantung janin masih normal atau tidak, berapa kali dalam 1 menit, dan dimana lokasi terdengarnya. Pada kasus ini denyut jantung janin terdengar paling keras pada atau di atas umbilikus dan pada sisi yang dengan punggung (Oxorn, 2010). d) Pemeriksaan dalam atau vagina toucher Apakah ada benjolan atau keadaaan abnormal lainnya, bagaimana keadaan portio lunak, tebal atau tipis, berapa pembukaan dalam cm, apakah kulit ketuban masih teraba

29 (utuh), atau tidak teraba (pecah), berapa penurunan bagian terendah janin, dan bagaimana kesan panggulnya, gynecoid atau yang lainnya. Pada presentasi bokong pemeriksaan vaginal (vagina toucher) yang biasanya ditemukan adalah : (1) Bagian terendah teraba tinggi. (2) Tidak teraba kepala yang keras, rata dan teratur dengan garis-garis sutura. Jika hasil pemeriksaan negatif maka menunjukkan adanya malpresentasi. (3) Bagian terendahnya teraba lunak dan irreguler. Anus dan tuber ischiadicum terletak pada satu garis. Terkadang bokong dapat dikelirukan dengan muka karena sama-sama teraba lunak. (4) Kadang-kadang pada presentasi bokong murni sacrum tertarik ke bawah dan teraba oleh jari-jari pemeriksa. Hal ini terkadang menipu pemeriksa oleh karena tulang yang keras seperti pada kepala. (5) Sakrum ada dikuadran kanan depan panggul, dan diameter bitrochanterica ada pada diameter oblique kanan. (6) Kadang-kadang teraba kaki dan harus dibedakan dengan tangan. (Oxorn, 2010)

30 2) Pemeriksaan penunjang Data penunjang adalah data atau fakta yang diperoleh dari hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen, USG dan lainlain (Varney, 2007). Pada kasus presentasi bokong pemeriksaan USG dilakukan untuk memastikan apakah yang berada di bagian terbawah benar-benar bokong atau tidak, serta melihat apakah ada kelainan penyebab presentasi bokong atau tidak contohnya kepala dengan hidrosepalus (Oxorn, 2010). Langkah II: Interpretasi Data Dasar Diagnosis kebidanan pada persalinan dengan presentasi bokong adalah Ny. umur tahun G P A hamil minggu, dengan janin tunggal, hidup, intra uterin, letak janin membujur, punggung kiri, presentasi bokong, bokong sudah masuk pintu atas panggul, dalam persalinan kala I fase aktif. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan data subjektif dan objektif. Masalah yang mungkin timbul pada ibu bersalin dengan presentasi bokong adalah mengalami persalinan yang lebih lama dan meningkatkan morbiditas maternal dan neonatal (Chapman, 2006). Kebutuhan pada ibu bersalin dengan presentasi bokong yaitu dorongan dan dukungan yang lebih besar untuk membantunya melalui persalinan yang potensial lama dan sulit (Chapman, 2007).

31 Langkah III: Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial / Diagnosa Potensial dan Antisipasi Penanganan Diagnosis potensial yang mungkin timbul pada ibu dalam persalinan presentasi bokong adalah partus lama, perdarahan karena laserasi, dan infeksi. (Saifuddin, 2006). Berdasarkan diagnosa potensial yang mungkin terjadi pada kasus persalinan dengan presentasi bokong maka antisipasi yang dapat dilakukan adalah pertolongan persalinan presentasi bokong dilakukan di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan operasi serta melibatkan tenaga kesehatan yang profesional dan terampil (Saifuddin, 2006). Langkah IV: Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Dalam hal ini bidan dapat mengidentifikasikan tindakan segera yang berupa konsultasi dengan dokter spesialis Obgyn apabila kemungkinan terjadi komplikasi dalam proses persalinan dengan presentasi bokong. Yaitu pertolongan persalinan harus dilakukan di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan operasi apabila terdapat komplikasi-komplikasi yang dapat membahayakan keadaan ibu maupun janin.hal ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Tindakan ini bertujuan agar kegawatdaruratan yang dikhawatirkan dalam diagnosis potensial tidak akan terjadi (Depkes, 2006).

32 Langkah V: Menyusun Rencana Asuhan Yang Menyeluruh Perencanaan asuhan yang dilakukan pada ibu bersalin dengan presentasi bokong antara lain: a. Lakukan observasi 1) Keadaan umum ibu dan vital sign. 2) Denyut jantung janin selama dan segera sesudah kontraksi. Hitung denyut jantung janin selama satu menit penuh minimal setiap 30 menit dalam fase aktif dan setiap 5 menit dalam kala dua. 3) Pengeluaran per vaginam. 4) Tanda-tanda kala II. b. Lakukan penilaian kemajuan persalinan memakai partograf. c. Tentukan jenis persalinan yang mungkin dilakukan. d. Bila persalinan telah ditetapkan pervaginam, persiapkan alat, pasien, dan penolong persalinan. e. Lakukan persalinan bokong dengan per vaginam secara Bracht. f. Bila terdapat hambatan saat melahirkan bahu dan kepala gunakan teknik khusus untuk melahirkan bahu dan kepala ( Klasik, Mueller, Lovset, Bickenbach, Mauriceau). Langkah VI: Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh dari langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian oleh klien, atau anggota tim kesehatan lainnyan. Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk

33 menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah tanggung jawab terhadap terlaksanaannya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut (Varney, 2007). Langkah VII: Evaluasi Pada langkah ini melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam diagnosa dan masalah. Evaluasi yang diharapkan pada kasus persalinan dengan presentasi bokong adalah ibu dapat melahirkan secara spontan yaitu dengan bracht. (Varney, 2007). Follow Up Catatan Perkembangan Kondisi Klien Tujuh langkah Varney dapat disarikan menjadi 4 langkah yaitu SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment dan Plan). SOAP disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan sebagai perkembangan catatan kemajuan keadaan klien. S: Subjektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa, sebagai langkah I Varney. O: Objektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan, sebagai langkah I Varney.

34 A: Assesment Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi: a. Diagnosa/masalah b. Antisipasi Diagnosa/masalah potensial b. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan rujukan sebagai langkah 2 Varney. P: Plan Menggambarkan pendokumentasian dari tindakan (1) dan evaluasi perencanaan (E) berdasarkan assasement sebagai langkah 3,4,5,6,7 Varney. (Menurut KepMenKes RI No:938.Menkes/SK/VII/2007)