BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Pemerintah Indonesia berupaya meningkatkan akses masyarakat terutama masyarakat miskin pada pelayanan kesehatan, yaitu saat dibentuknya tim penyusun Sistem Jaminan Sosial Nasional tahun 2002. Inisiatif pemerintah ini merupakan tindak lanjut amandemen Undang-Undang Dasar 45 pasal 28 yang mempertegas tanggung jawab pemerintah pada kesejahteraan masyarakat termasuk di dalamnya masalah kesehatan. Departemen kesehatan meningkatkan budgetnya serta menerbitkan peraturan-peraturan agar masyarakat dapat memanfaatkan pelayanan kesehatan di puskesmas maupun rumah sakit tanpa takut menjadi miskin. Rumah sakit sebagai sebuah institusi jasa penyedia pelayanan kesehatan berkewajiban meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit. Pelayanan kesehatan yang memenuhi syarat mutu tersebut adalah pelayanan kesehatan yang: tersedia (available), menyeluruh (comprehensive), berkesinambungan (continue), terpadu (integrated), wajar (appropriate), dapat diterima (acceptable), bermutu (quality), mudah dicapai (accessible), serta terjangkau (affordable) (Azwar, 1996). Peningkatan mutu pelayanan kesehatan akan berdampak pada peningkatan pembiayaan pelayanan kesehatan di rumah sakit, hal ini merupakan salah satu pemasalahan penting, karena tingkat kesejahateraan masyarakat sejak krisis sampai saat ini masih belum memuaskan. Kecenderungan meningkatnya biaya pemeliharaan kesehatan menyulitkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya, hal ini terjadi terutama bila pembiayaan tersebut harus ditanggung sendiri (out of pocket) dalam sistem tunai (fee for service). Kenaikan biaya kesehatan terjadi akibat penerapan teknologi canggih, adanya supply induced demand dalam pelayanan kesehatan, pola penyakit kronik dan degeneratif serta inflasi (Sulastomo, 2002). Kenaikan biaya pemeliharaan kesehatan itu semakin sulit diatasi oleh kemampuan penyediaan dana baik pemerintah maupun 1
masyarakat, sehingga mengancam akses masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu. Dalam rangka mengatasi kendala pembiayaan kesehatan, pemerintah melaksanakan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) untuk membantu masyarakat miskin dalam mengakses pelayanan kesehatan. Program JAMKESMAS dimulai tahun 2008 sampai sekarang (Depkes, 2008). Tempat pelayanan kesehatan yang dapat diakses peserta JAMKESMAS adalah Puskesmas sebagai tempat pelayanan kesehatan dasar dan Rumah Sakit pemerintah serta swasta sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat lanjut (rujukan). Pelayanan yang diberikan pada peserta JAMKESMAS dengan sistem berjenjang yaitu pasien yang melakukan pemeriksaan di rumah sakit harus membawa surat rujukan dari puskesmas. Peserta JAMKESMAS dapat dilayani langsung oleh rumah sakit tanpa rujukan apabila kasusnya gawat darurat. Pengendalian biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam rangka pelaksanaan program JAMKESMAS adalah dengan sistem pembayaran Diagnosis Related Group (DRG), Sistem pembayaran pelayanan kesehatan di rumah sakit ini sejak tahun 2007 telah ditetapkan oleh Kepmenkes No.1161/Menkes/SK/X/2007, ditetapkan pula bersama keputusan menteri itu buku-buku tarif dan pedoman pelaksanaan uji coba. Menurut Sulastomo (2002) DRG adalah sistem pembayaran prospektif (biaya pelayanan telah ditetapkan sebelum pelayanan diberikan). Pembayaran biaya pelayanan pada sistem ini adalah berdasar biaya yang telah ditetapkan sesuai kelompok diagnosis dan tindakan medis. Sistem ini telah digunakan dibeberapa negara dan terbukti efisien sebagai upaya kendali mutu dan kendali biaya sehingga semua pihak (peserta, pemberi pelayanan dan penjamin biaya) tidak merasa dirugikan. Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP.) Dr. Sardjito Yogyakarta termasuk rumah sakit tipe A Pendidikan dengan 750 tempat tidur dan 2966 orang karyawan, 24 SMF (Satuan Medis Fungsional), dan 30 instalasi, memiliki misi untuk memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna dan berkualitas, berusaha untuk meningkatkan derajat kesehatan yang berorientasi pada 2
kepentingan masyarakat. RSUP. Dr. Sardjito merupakan rumah sakit rujukan di wilayah Yogyakarta dan sebagian wilayah Jawa Tengah bagian selatan, berusaha untuk memberikan pelayanan yang prima dengan dukungnan tenaga medis dan non medis yang cukup dan tersedianya peralatan yang canggih yang selalu mengikuti kemajuan teknologi. Dari misi tersebut, RSUP. Dr. Sardjito berusaha untuk dapat melakukan pelayanan terbaik namun tetap dengan biaya yang terjangkau, Manajemen RSUP. Dr. Sardjito selalu berkomitmen untuk semakin meningkatkan pelayanan dengan pengelolaan sumberdaya yang efektif dan efisien sehingga tercipta fleksibilitas dan produktifitas yang maksimal. Sejak tahun 2008, RSUP. Dr. Sardjito telah mempersiapkan diri dan mengimplementasikan DRG (INA-DRG) bersama dengan Rumah Sakit - Rumah Sakit diseluruh Indonesia, akses pelayanan kesehatan untuk masyarakat miskin dikembangkan melalui JAMKESMAS, sejak tahun 2008 sampai tahun 2011 merupakan masa transisi masih menggunakan sistem pembayaran yang sama dengan INA-DRG. Tahun 2011 telah dilaksanakan sistem Indonesia Case Based Group (INA-CBG) dengan 1077 kode INA- CBG dan 31 Case Main Groups (CMGs) yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan. Pasien JAMKESMAS yang dirawat di RSUP. Dr. Sardjito sejak tahun 2009 hingga tahun 2011 mengalami peningkatan rata-rata sebesar 17,72% per tahun (Rawat jalan 19,48%; Rawat inap 8,04%). Tabel 1: Jumlah kasus rawat inap dan rawat jalan pasien JAMKESMAS di RSUP. Dr. Sardjito tahun 2009 2011 2009 2010 2011 Jum;ah Rawat Inap 5.637 5.192 6.437 17.266 Rawat Jalan 30.824 35.245 43.920 109.989 Jumlah 36.461 40.437 50.357 127.255 (Sumber: Lienawati, 2011) 3
Peningkatan jumlah penderita tentu akan meningkatkan jumlah biaya seperti terlihat pada tabel 2, bahwa pembiayaan JAMKESMAS juga mengalami peningkatan rata-rata sebesar 18,57% pertahun (Rawat jalan 34,80%, rawat inap 11,74%). Keadaan ini menunjukkan bahwa pasien JAMKESMAS di RSUP Sardjito memegang peranan cukup penting dalam pelayanan kesehatan. Tabel 2. Pembiayaan rawat inap dan rawat jalan pasien JAMKESMAS di RS. Dr. Sardjito tahun 2009 2011 dalam rupiah Rawat Inap Rawat Jalan 2009 2010 2011 Jum;ah 26.069.286.718 21.908.517.188 30.548.990.361 78.526.794.26 9.992.124.328 11.804.065.668 17.880.193.587 39.676.383.583 Jumlah 36.061.411.046 33.712.582.856 48.429.183.948 118.203.177.85 (Sumber: Lienawati, 2011) Peningkatan jumlah kasus rawat jalan dan rawat inap dan biaya perawatan pasien JAMKESMAS perlu mendapat perhatian dan pertimbangan manajemen rumah sakit, mengingat biaya yang besar itu tidak bisa langsung diklaim untuk segera mendapatkan pengembalian. Penggunaan Indonesia-Diagnosis Related Group (INA-DRG) sebagai sistem pembayaran pada pasien JAMKESMAS masih memiliki banyak kendala dan permasalahan. Permasalahan utama yang dihadapi adalah bervariasinya biaya pelayanan antar rumah sakit yang diakibatkan tidak adanya standar pelayanan yang disepakati secara nasional, karena penetapan tarif INA-DRG saat ini belum berdasarkan clinical pathway yang terstandarisasi secara nasional. Keadaan ini dapat berpotensi menyebabkan kerugian baik pihak pembayar, pengguna pelayanan atau bahkan rumah sakit/pihak penyelenggara pelayanan kesehatan, karena belum mengetahui jumlah kerugian rumah sakit akibat belum digunakannya penghitungan unit cost dalam penetapan tarif selama ini. 4
Analisis tarif INA-DRG yang pernah dilakukan pada pelayanan kelas 3 di rumah sakit tipe A pada bulan September hingga Desember 2007, menunjukkan bahwa secara umum tarif INA-DRG lebih realistis dibanding tarif rumah sakit yang ada saat ini. Namun tetap masih diperlukan penyempurnaan dan pengembangan pada kasus pelayanan tertentu. (Suyitno, 2008). Beberapa penelitian sebelumnya yang telah dilakukan menunjukkan biaya rata-rata kasus craniotomy, stroke dan apendektomi di beberapa rumah sakit di Indonesia melalui pendekatan DRG dapat dilihat masih berada jauh di atas tarif INA-DRG yang ditetapkan saat ini (Suningsih, 2003. Hasan, 2004. Susi, 2006 ). Penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin yang melakukan perbandingan tarif RSHS dan tarif INA-DRG dengan menggunakan data 20 Besar Penyakit INA-DRG selama 3 bulan (September, Oktober & November 2008), didapatkan kenaikan (surplus) sebanyak 26 kasus (43,33%), namun mengalami penurunan/defisit yang lebih banyak, yakni sebanyak 34 kasus (56,67%). Sedangkan rata-rata LOS RS sebesar 7,35 hari, sedangkan rata-rata LOS INA-DRG sebesar 6,35 hari (Laporan evaluasi tarif INA-DRG, 2009). Berdasarkan data-data tersebut di atas, dimungkinkan terjadinya variasi yang besar di RSUP. Dr. Sardjito baik tarif pelayanan maupun ratarata lama rawat inap pasien JAMKESMAS. Adanya perbedaan/defisit yang terlalu besar akan membebani anggaran rumah sakit, di samping itu pengeluaran biaya untuk pelayanan INA-DRG merupakan biaya yang tidak dapat langsung diterima rumah sakit sebagai jasa suatu pelayanan tetapi beberapa bulan setelah dilakukan klaim, terlebih lagi apabila biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat dibayarkan kembali karena adanya perbedaan tarif pelayanan seperti tersebut di atas. Implementasi Sistem Jaminan Sosial Nasional akan dilakukan tanggal 1 Januari 2014. Sistem pembayaran INA-DRG merupakan sistem yang akan digunakan untuk pembayaran pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dan tidak hanya untuk pasien klas III (JAMKESMAS) tapi juga untuk kelas yang ada di rumah sakit bagi seluruh penduduk. Oleh karena itu, informasi 5
mengenai perbandingan tarif berdasarkan pelayanan menjadi faktor kritis dalam pengelolaan manajemen rumah sakit. B. Perumusan Masalah Berdasarkan situasi yang telah dikemukakan pada latar belakang masalah, dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut: 1. Bagaimana perbedaan tarif INA-DRG dan tarif RSUP. Dr. Sardjito pada pelayanan pasien JAMKESMAS. 2. Bagaimana perbedaan rata-rata lama rawat inap (ALOS) antara standar INA DRG dan RSUP Dr Sardjito tahun 2009 2011? 3. Apakah jasa pelayanan kesehatan di RS Sardjito lebih tinggi dari standar jasa pelayanan JAMKESMAS. C.Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk mengkaji: 1. Perbandingan tarif pelayanan Rumah Sakit dengan tarif INA-DRG berdasarkan tingkat keparahan (severity level). 2. Perbandingan rata-rata lama rawat inap ALOS) antara rumah sakit dengan standar INA-DRG 3. Perbandingan jasa pelayanan rumah sakit dengan standar pada Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS. D. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat menyumbangkan data tentang perbandingan antara tarif Rumah sakit dengan tarif INA-DRG serta ALOS RS dan ALOS INA-DGR untuk pasien JAMKESMAS di RSUP Dr Sardjito sehingga dapat digunakan untuk mengambil kebijakan dalam implementasi sistem INA-DRG dalam upaya menekan kerugian yang dapat terjadi pada pihak pelayan kesehatan seperti Rumah sakit. Hasil penelitian ini diharapkan juga dapat menyumbangkan data bagi pihak penyelenggara pelayanan kesehatan agar dapat mengantisipasi kemungkinana menurunnya kualitas pelayanan karena menyesuaikan tarif 6
pelayanan INA-DRG Diharapkan hasil penelitian ini juga dapat memberi sumbangan pada penyempurnaan kebijakan pelaksanaan INA-DRG yang berhubungan dengan JAMKESMAS. E. Keaslian Penelitian Beberapa penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti sebelumnya mengenai sistem pembayaran DRG yaitu penelitian Demaerchalk dan Duroucher (2007) yang menunjukkan penurunan biaya pada unit stroke setelah implementasi DRG. Penelitian oleh Chiu et al. (2007) pada pasien arthroplasty juga menunjukkan penurunan biaya setelah implementasi DRG. LOS menurun setelah implementasi DRG. ditunjukkan oleh penelitian Louis et al. (1999) dan Okamura et al. (2005). Hasil yang sama juga ditunjukkan oleh penelitian Hensen et al. (2007) tetapi pada awal implemetasi LOS. meningkat, baru kemudian menurun. Implementasi DRG. tidak berdampak pada quality of life ditunjukkan oleh hasil penelitian Ljunggrenand dan Sjoden (2003). Peneltian yang dilakukan oleh Hidayat (2000) dengan menghitung biaya pelayanan tipoid menggunakan model Diagnosis Related Group (DRG) menghasilkan nominal biaya dan menunjukkan biaya obat merupa-kan komponen tertinggi. Demikian juga halnya penelitian Maslinda (2005) tetapi pada penyakit diare dan Hastuti (2006) pada penyakit Jantung. Peneltian yang dilakukan oleh Pitaloka 2011, tentang pelaksanaan INA-DRG di RS Panti Waluyo Surakarta berbeda dengan penelitian ini karena pada penelitian ini membandingkan tarif INA-DRG dengan tarif Rumah Sakit pada pasien JAMKESMAS di RSUP Dr Sardjito untuk semua jenis penyakit selama 3 tahun. 7