PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Jl. Veteran No. 2 Telp. (0287) 381144, 381410 Fax. (0287) 384264 KodePos 54311 E-mail : pansel.kab.kebumen@gmail.comwebsite : kepegawaian.kebumenkab.go.id K E B U M E N PENGUMUMAN SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN NOMOR : 01/PANSEL JPT/VIII/2017 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen, bersama ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen dan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota di wilayah Propinsi Jawa Tengah yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen dengan ketentuan sebagai berikut : A. FORMASI JABATAN YANG AKAN DIISI 1. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Kebumen; 2. Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Kebumen; 3. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kabupaten Kebumen; 4. Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah Kabupaten Kebumen; 5. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Kebumen. B. KETENTUAN UMUM 1. Persyaratan Umum a. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jawa Tengah; b. usia maksimal 56 tahun pada 23 Agustus 2017 (batas akhir pendaftaran); c. Menduduki jabatan Administrator (eselon III) paling singkat 2 (dua) tahun atau sedang menduduki jabatan fungsional paling rendah jenjang ahli madya paling singkat 2 (dua) tahun; d. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun; e. Menduduki pangkat paling rendah Pembina golongan ruang IV/a; f. Berpendidikan paling rendah Diploma IV (D.IV) atau Sarjana (S.1); g. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III, kecuali pejabat fungsional; h. Penilaian prestasi kerja SKP paling kurang bernilai baik dalam 2 tahun terakhir; i. Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi; j. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana;
k. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir; l. Mendapat persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Kebumen atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen; m. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; n. Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajak tahun 2016; o. Telah melaporkan LHKPN (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK) / LHKASN; p. Setiap pelamar diperbolehkan melamar 2 (dua) jabatan yang berbeda dengan menentukan pilihan pertama dan kedua. 2. Persyaratan Khusus : a. Memiliki integritas dan seni kepemimpinan yang baik; b. Surat keterangan bebas NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah; c. Diutamakan pernah menjabat dalam 2 jabatan Administrator yang berbeda. C. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pendaftaran Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen dimulai pada tanggal 7 Agustus 2017 sampai dengan tanggal 23 Agustus 2017; 2. Pendaftaran dapat dilakukan secara offline atau secara online; 3. Berkas persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut : a. Surat lamaran yang dibuat dan ditandatangani bermeterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dengan menyebutkan nama/formasi jabatan yang akan dilamar (sesuai lampiran I); b. Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir; c. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir; d. Foto copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Administrator/Eselon III atau Jabatan Fungsional jenjang ahli madya; e. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016; f. Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; g. Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; h. Foto copy serifikat DIKLATPIM Tingkat III bagi pejabat Administrator; i. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik); j. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran II); k. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan PP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasan langsung (sesuai Lampiran III ) l. Surat Persetujuan/rekomendasi persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran IV) atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V); m. Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016 dan LHKPN / LHKASN tahun 2016 (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK); n. Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar.
4. Pendaftaran secara offline paling lambat tanggal 23 Agustus 2017 pukul 14.00 WIB dengan mengirim berkas persyaratan sebagaimana disebutkan diatas, dimasukkan ke dalam sampul tertutup dan ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen, Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Kebumen Jl. Veteran No. 2 Kebumen Kode Pos 54311 Telp. (0287) 384264 Faks. (0287) 381423; 5. Pendaftaran secara online dilakukan dengan mengirim lamaran ke alamat email pansel.kab.kebumen@gmail.com. Adapun langkah pendaftaran selengkapnya yaitu : a. Buka website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id; b. Download kelengkapan persyaratan pendaftaran; c. Mengisi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam; d. Scan formulir yang diisi beserta syarat administrasi sebagaimana disebutkan diatas (nomor C.3. huruf a sampai dengan n; e. Berbeda dengan pendafataran secara offline, berkas persyaratan untuk pendaftaran secara online adalah scan dokumen ASLI dan bukan foto copy; f. Lampirkan hasil scan dan kirim melalui email ke pansel.kab.kebumen@gmail.com g. Batas waktu pendaftaran melalui e-mail paling lambat tanggal 23 Agustus 2017 pukul 14.00 WIB; h. Berkas fisik sebagaimana disebutkan pada nomor C.3. huruf a sampai dengan n wajib diserahkan kepada Panitia Seleksi pada saat uji kompetensi. 6. Pemberitahuan lebih lanjut melalui website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan email masing-masing pendaftar; D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI NO TAHAPAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN 1. Pengumuman dan pendaftaran 7 s/d 23 Agustus 2017 2. Seleksi administrasi 24 Agustus 2017 3. Pengumuman hasil seleksi administrasi 25 Agustus 2017 4. Uji Kompetensi 28 s/d 30 Agustus 2017 5. Pengumuman hasil uji kompetensi 31 Agustus 2017 6. Uji gagasan (penyampaian visi, misi dan program kerja) 4 6 September 2017 7. Pengumuman hasil Uji Gagasan 7 September 2017 8. Rapat Tim Pansel (pembahasan hasil uji kompetensi, uji gagasan dan rekam jejak) 9. Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepada Bupati Kebumen 8 September 2017 11 September 2017 Catatan : Apabila ada perubahan jadwal akan diumumkan lebih lanjut melalui website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan email peserta.
Lampiran Perihal : 1 Berkas : Lamaran Seleksi terbuka JPT Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen Lampiran I Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kebumen Nomor : 001/PANSEL JPT/VIII/2017.., Kepada Yth.: Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kebumen di - Kebumen Memperhatikan Pengumuman Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kebumen Nomor : 001/PANSEL JPT/VIII/2017 Tanggat 7 Agustus 2017, dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama :.. Tempat, tanggal Iahir :.. NIP :.. Jabatan :.. No. HP/Telp :.. Email :.. Mengajukan permohonan untuk mengisi Jabatan sebagai: 1. Kepala..; 2. Kepala..; Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas-berkas perayaratan sebagai berikut : 1. Foto copy Ijasah dan transkrip nilai terakhir; 2. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir; 3. Foto copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Administrator/Eselon III atau Jabatan Fungsional jenjang ahli madya; 4. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016; 5. Foto copy keterangan sehat (jasmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 6. Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 7. Foto copy serifikat DIKLATPIM Tingkat III bagi pejabat Administrator; 8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik); 9. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Lampiran II); 10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan PP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasan langsung (sesuai Lampiran III ) 11. Surat Persetujuan/rekomendasi persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran IV) atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V); 12. Foto copy bukti laporan SPT Tahun 2016 dan LHKPN/ LHKASN tahun 2016 (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK); 13. Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar. Bahwa semua berkas/data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai aslinya. Demikian untuk menjadikan periksa. Materai Rp. 6.000 Hormat kami, `...
Lampiran II Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kebumen Nomor : 001/PANSEL JPT/VIII/2017 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PRIBADI 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat/Golongan ruang 4 Tempat/Tanggal lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Beratbadan (kg) c. Rambut 9 KeteranganBadan d. Bentukmuka e. Warnakulit f. Ciri-cirikhas g. Cacattubuh 10 Kegemaran (Hobi) 11 Nomor Telpon / Handphone Pas Fotoberwana Pas Fotoberwarna Pas Fotoberwarna Pas Fotoberwarna 4 x 6 cm 4 x 6 cm 4 x 6 cm 4 x 6 cm
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III / AKADEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA / KURSUS / LATIHAN LAMANYA / TGL. / BLN. / THN / S.D. TGL. / BLN. / THN. IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian NO PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan JABATAN / MULAI DAN SURAT KEPUTUSAN NO PEKERJAAN SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 6 7 8 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO. NAMA / BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO. NAMA TEMPATLAHIR TANGGAL LAHIR TANGGALNIK AH PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 NO. 2. Anak NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 NO. 3. Bapak dan Ibu Kandung NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 1 2
4. Bapak dan Ibu Mertua NO. NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 1 2 5. Saudara Kandung NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 VII. KETERANGAN ORGANISASI NO. 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
NO. 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 NO. 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TEMPAT ORGANISASI TAHUN NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU (diisi nomor dan nama pejabat yang memberikan keterangan bebas narkoba) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah., Agustus i 2017 Yang Membuat, (...)
Lampiran III Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kebumen Nomor 001/PANSEL JPT/VIII/2017 (KOP UNIT KERJA) SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil : NAMA : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen....,.. 2017 Yang memberikan pernyataan Materai Rp. 6.000,00 (...)
Lampiran IV Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kebumen Nomor :001/PANSEL JPT/VIII/2017 (KOP UNIT KERJA) SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil : NAMA : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : Memberikan persetujuan Pegawai Negeri Sipil di atas untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,.. 2017 Yang memberikan persetujuan (...)
Lampiran V Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kebumen Nomor 001/PANSEL JPT/VIII/2017 (KOP PPK ) SURAT PERSETUJUAN Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian memberikan persetujuan / rekomendasi : NAMA : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,.. 2017 Yang memberikan persetujuan (...)