KNKT/KA /

KNKT/KA. 06.03/06.03.025 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API PATAH (COLLAPS) (EKS KD3 81203) RANGKAIAN KA 907 KM 13 + 853 EMPLASEMEN KEBAYORAN LAMA DAOP I JAKARTA 3 MARET 2006 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA 2006

Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu penyelidikan dan penelitian. KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya bagi yang terkait. Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan. Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karya Lantai 7, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2006.

DAFTAR ISTILAH Daop Daerah Operasi Gerbong Kendaraan yang khusus dipergunakan untuk mengangkut barang atau binatang Kereta Kendaraan yang seluruhnya/ sebagian dipergunakan untuk mengangkut penumpang, bagasi dan kiriman pos Kereta Api Rangkaian yang terdiri dari gerbong/ kereta yang ditarik dan atau didorong lokomotif, dan berjalan di atas rel Lokomotif Kepala kereta api (yang menarik atau mendorong gerbong/ kereta / rangkaian kereta) Luka parah Luka-luka yang memerlukan pengobatan dan pemeliharaan dan menyebabkan orang tidak dapat bekerja lebih dari satu minggu Masinis Petugas pengemudi lokomotif Petak Jalan Jalur kereta api yang berada diantara dua Stasiun, dibatasi sinyal keluar Stasiun pertama dan sinyal masuk Stasiun kedua PK Pusat Kendali, berada di tiap Stasiun besar, berfungsi sebagai pengawas dan pengatur perjalanan kereta api untuk satu wilayah Daerah Operasi PPKA Pengawas Perjalanan Kereta Api, bertugas di tiap Stasiun. Untuk Stasiun kecil PPKA biasanya bertugas juga sebagai Kepala Stasiun. PPKA bertugas untuk mengawasi perjalanan kereta api untuk petak jalan kereta api PL Peristiwa luar biasa tidak hebat, ialah segala kejadian dan keadaan pada jalan kereta api yang merupakan gangguan dalam dinas atau penghentian dinas dan yang membahayakan perjalanan kereta api dan langsung atau pula yang dapat membahayakan keselamatan orang semata-mata karena gerak kereta api, langsiran atau gerak material PLH Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat: a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan material yang sangat; b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan; c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir; d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir; e. Dugaan atau percobaan sabot PUK Petugas Urusan Kereta, petugas teknik yang menyatakan bahwa suatu kereta/ gerbong dan lokomotif laik operasi/ siap operasi Reglemen Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturan-peraturan yang digunakan PT. KA Sepur Jalur kereta api dalam suatu emplasemen Stasiun Sinyal Perangkat fisik (lampu merah, kuning, hijau, palang, dll.) yang menginsyaratkan suatu berita atau isyarat (bahaya, aman, dsb). Perangkat sinyal harus ditempatkan sedemikian rupa hingga dapat dilihat masinis rangkaian kereta atau petugas lainnya dari jarak yang jauh Sinyal masuk Sinyal utama yang ditempatkan dimuka Stasiun, dan berfungsi untuk memberi petunjuk mengizinkan atau melarang rangkaian kereta api memasuk Stasiun. Posisi sinyal utama minimal adalah 250m sebelum posisi wesel pertama pada jalur rel bila memasuki Stasiun Sinyal muka Sinyal yang dapat memberi petunjuk kepada masinis kereta api yang datang tentang kedudukan dan atau aspek sinyal utama merupakan sinyal kemudian setelah sinyal muka Stasiun Tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang kepala Stasiun Sumber: Kamus Besar Bahasa Indonesia & Reglemen Page 3 of 14

LAPORAN KECELAKAAN KERETA API PATAH (COLLAPS) (EKS KD3 81203) RANGKAIAN KA 907 KM 13 + 853 EMPLASEMEN KEBAYORAN LAMA DAOP I JAKARTA 3 MARET 2006 LAPORAN AKHIR Nomor Urut Kecelakaan: KA.06.03.03.01 Jenis Kecelakaan: Lain-Lain (Rangka Bawah Patah ) Lokasi: Km 13 + 853 Emplasemen Kebayoran Lama Lintas: Rangkas Bitung Jakarta Propinsi: DKI Jakarta Wilayah: DAOP I Jakarta Hari/Tanggal Kecelakaan: Jumat / 3 Maret 2006 Jam: 07.25 WIB Korban: 29 orang luka-luka Korban: Meninggal Luka Berat Luka Ringan Total Awak KA 0 0 0 0 Penumpang 0 10 19 29 Lain-Lain 0 0 0 0 Total 0 10 19 29 Kerugian: Sarana = Prasarana Jalan rel = Sinyal/telekomunikasi = Operasional Penghapusan rinja = Pembatalan KA Evakuasi korban = Total Taksiran Kerugian = Page 4 of 14

DATA KERETA API Jenis Lokomotif: BB 30418 Buatan: Jerman Berjalan dengan ujung: Ujung pendek di muka Nomor Kereta Api: KA 907 Jenis Operasi: Reguler (Kereta Ekonomi) Route: Rangkas Bitung - Jakarta Jam Keberangkatan: 05.15 WIB Kerusakan kereta: 1 kereta patah DATA AWAK KERETA API Jabatan Umur Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir Masinis 48 SMP / 1976 D3 Masinis/2000 Oktober 2005 Asisten Masinis 31 STM / 1995 D3 Masinis/1998 Oktober 2005 Kondektur 47 SD / 1973 L2 / 1991 - PLKA 53 SD / 1967 - Oktober 2005 1 INFORMASI FAKTUAL 1.1 INFORMASI 1.1.1 Masinis Umur : 48 Masuk Perusahaan : 1982 Pendidikan Terakhir : SMP Pelatihan Terakhir : DF3 Masinis Surat Tanda Kecakapan : Brevet BB 306, BB 304, BB 303, CC 201 Masa Berlaku STK : - Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2005 WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini : 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur : 14 Hari Terakhir : 72 Jam Terakhir : 24 Jam Terakhir : Perjalanan Ini : Keterangan mengenai perjalanan : Page 5 of 14

JADWAL KERJA DINASAN MASINIS No Tanggal KA yang dijalani Jam Kerja yang dijalani 1 01 Februari 2006 2141 A 2142 A 3 jam 2 02 Februari 2006 LIBUR 3 03 Februari 2006 2144 5 jam 4 04 Februari 2006 2121 2122 2143 jam 5 05 Februari 2006 IP 6 06 Februari 2006 920 929 4 jam 7 07 Februari 2006 911 3 jam 8 08 Februari 2006 912 923 6,5 jam 9 09 Februari 2006 LIBUR 10 10 Februari 2006 732 5 jam 11 11 Februari 2006 729 5,5 jam 12 12 Februari 2006 2146 5 jam 13 13 Februari 2006 2123 5 jam 14 14 Februari 2006 916-927 7 jam 15 15 Februari 2006 802 (Batal) 16 16 Februari 2006 LIBUR 17 17 Februari 2006 SP 18 18 Februari 2006 918 5 jam 19 19 Februari 2006 905 5 jam 20 20 Februari 2006 2116 6 jam 21 21 Februari 2006 KLB III 5,5 jam 22 22 - Februari 2006 LIBUR 23 23 Februari 2006 730-731 8 jam 24 24 Februari 2006 900-901 3 jam 25 25 Februari 2006 926 5 jam 26 26 Februari 2006 903 4,5 jam 27 27 Februari 2006 2112 3,5 jam 28 28 Februari 2006 2101 4,5 jam 29 01 Maret 2006 LIBUR 30 02 Maret 2006 922 5 jam 31 03 Maret 2006 907 Keterangan : Jadwal kerja dibuat mundur 1 bulan (30 hari) sebelum terjadinya kecelakaan 1.1.2 Asisten Masinis Umur : 31 Masuk Perusahaan : 1996 Pendidikan Terakhir : STM / 1995 Pelatihan Terakhir : DF3 Masinis / 1998 Surat Tanda Kecakapan : Brevet BB 304, BB 306, BB 303 Masa Berlaku STK : - Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2005 WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini : 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur : 14 Hari Terakhir : 72 Jam Terakhir : 24 Jam Terakhir : Perjalanan Ini : Keterangan mengenai perjalanan : 1.1.3 Kondektur Pemimpin (KP) Umur : 47 Masuk Perusahaan : 1980 Page 6 of 14

Pendidikan Terakhir : SD Pelatihan Terakhir : L2 / 1991 Surat Tanda Kecakapan : Brevet L2 Masa Berlaku STK : - Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2005 WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini : 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur : 14 Hari Terakhir : 72 Jam Terakhir : 24 Jam Terakhir : Perjalanan Ini : Keterangan mengenai perjalanan : KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI 1.1.4 PLKA Umur : 53 Masuk Perusahaan : 1974 Pendidikan Terakhir : SD Pelatihan Terakhir : - Surat Tanda Kecakapan : - Masa Berlaku STK : - Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2005 WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini : 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur : 14 Hari Terakhir : 72 Jam Terakhir : 24 Jam Terakhir : Perjalanan Ini : Keterangan mengenai perjalanan : 1.1.5 KP Keterangan mengenai perjalanan : 1.1.6 Lain Lain Posisi saat kejadian : Keterangan mengenai perjalanan : Posisi saat kejadian : Keterangan mengenai perjalanan : Posisi saat kejadian : Keterangan mengenai perjalanan : Posisi saat kejadian : Keterangan mengenai perjalanan : Page 7 of 14

1.2 PRASARANA 1.2.1 Informasi Jalan Rel Rel : R 54 Bantalan : Beton Lengkungan : 300 Penambat : Pandrol Ballast : Batu Kricak 1.2.2 Akibat PLH - 131 buah penambat rusak - 9 buah bantalan wesel rusak - 2 buah wesel rusak ditongklem ke arah sepur I (sepur lurus) 1.3 SARANA 1.3.1 Data Lokomotif KA 907 No No. Lok : BB 30418 Buatan : Jerman Mulai Dinas : 18 01 1983 PA Akhir : 28 04 2005 Semi PA : 30 09 2000 PA Berikutnya : 30 09 2009 Pemeriksaan 6-bulanan : 21 02 2006 Deadman Pedal : Baik Radio Lok : Baik Lampu Sorot : Baik Automatic Brake : Baik Independent Brake : Baik Speedo meter : Baik Transmisi Hidrolik : Baik Wiper : Baik Throttle handle : Baik Berjalan dengan menggunakan : Pendek di muka Catatan : Km tempuh : 109.505 1.3.2 Data Kereta Rangkaian KA 907 Jenis Kereta & seri No Buatan Type Berat Isi (ton) Mulai Dinas PA PA YAD Km Tempuh 1 K3 78401 Rumania K4 29,200 12 04 1978 11 09 2002 11 09 2004 166.330 2 K3 65629 Jepang - 29,200 1965 10 08 2003 10 08 2005 303.661 3 K3 81104 Jepang K5 29,200 1981 20 01 2004 20 01 2006 292.285 4 Jepang K5 29,200 1981 30 12 2003 30 12 2005 301.674 Page 8 of 14

1.3.3 Data a. eks kereta diesel KD 81203 b. PA yang akan datang 30 Desember 2005 c. KM tempuh 301.674 d. Perubahan pintu, buffer dan pengereman e. Rangka dasar telah dimodifikasi pada tanggal 30 Desember 2003 f. Kapasitas penumpang sebanyak 54 tempat duduk dan 83 berdiri. 1.3.4 Kelaikan Sarana Tim tidak menemukan sertifikat kelaikan sarana rangkaian kereta api KA 907. 1.3.5 Stam Formasi Rangkaian KA 907 Rangkaian KA 907 direncanakan terdiri dari 6 kereta kelas ekonomi (K3) dan 1 KP3. 1.4 OPERASI 1.4.1 Perjalanan KA 907 KA 907 diberangkatkan dari Stasiun Rangkas Bitung jam 05.15 dengan total rangkaian 4 kereta kelas ekonomi terdiri dari 2 unit K3 dan 2 unit KD3. Berdasarkan keterangan Kondektur Pemimpin, perjalanan KA 907 dari Rangkas Bitung menuju Jakarta dengan penumpang penuh baik di dalam maupun di atas atap kereta sampai yang bersangkutan tidak dapat mengontrol. Sekitar jam 07.25 menjelang masuk stasiun Kebayoran Lama diperkirakan terjadi keretakan kereta dan pada jam 07.33 berhenti di emplasemen Kebayoran Lama. Rangkaian diberangkatkan kembali pada jam 09.09 dengan 3 rangkaian kereta. 1.4.2 KORBAN KECELAKAAN a. Tidak ada korban meninggal dunia b. Korban luka berat 11 orang dirawat dirumah sakit, c. luka ringan 24 orang, setelah dirawat diijinkan pulang. Page 9 of 14

2 ANALISIS 2.1 PRASARANA Tim tidak melakukan analisa prasarana mengingat tidak ada keterkaitan terhadap kecelakaan. 2.2 SARANA 2.2.1 Modifikasi KD3 di Balai Yasa Manggarai a. Kereta KD3 81203 difungsikan menjadi (Klontongan) dengan melepas engine diesel pada tanggal 23 April 1999; b. Modifikasi lanjutan pada dilaksanakan di Balai Yasa Manggarai oleh proyek Ditjen Perhubungan Darat dan diselesaikan pada tanggal 30 Desember 2003. Perubahan terhadap meliputi: - Penggantian kekuatan buffer dari 50 ton menjadi 100 ton; - Penambahan control valve pada peralatan pengereman airbrake; - Pintu yang semula 3 pintu menjadi 2 pintu tiap sisinya. Catatan : Underframe (dibagian bawah kereta yang tadinya berupa pintu tengah) dimodifikasi dengan menggunakan besi dengan lebar 6 cm dan dilas ke underframe besi 9 cm c. Jumlah KD3 serupa yang telah dimodifikasi sebanyak 31 unit. Dari jumlah tersebut setelah dioperasikan sampai dengan bulan Maret 2006 terdapat 13 unit mengalami kerusakan karena perubahan struktur underframe (retak dan melengkung). Perbaikan baru dapat dilakukan terhadap 6 unit dan sudah dapat dioperasikan kembali. 2.2.2 Analisis a. Runtuhnya rangkaian KA 907 pada tanggal 3 Maret 2006 dimulai dari lemahnya struktur underframe. b. Kelemahan struktur tersebut disebabkan oleh modifikasi pada lokasi pintu tengah yang tadinya ada menjadi tidak ada dengan pengerjaan yang tidak sempurna. Underframe asli diluar yang dipergunakan untuk pintu tengah menggunakan besi U lebar 9 cm. Modifikasi menutup frame tangga di pintu tengah menggunakan besi U lebar 6 cm dan dilas ke besi U lebar 9 cm yang merupakan struktur asli underframe kereta. (Insert Gambar) Namun penyambungan besi U lebar 6 cm ke besi U lebar 9 cm ini tidak berkontribusi secara langsung terhadap PLH ini. Page 10 of 14

c. Faktor yang berkontribusi langsung terhadap PLH lebih kepada pengelasan pada penyambungan besi underframe tersebut sehingga mengakibatkan kelemahan struktur kereta karena: 1) Tidak ada penguatan struktur las. Untuk pengelasan besi yang akan menopang beban berat harus dilakukan coakan pada tepi besi yang hendak dilas sehingga las tersebut dapat diisi material las untuk menyatukan kedua benda yang dilas. 2) Mutu las yang tidak memadai. Akibat kelemahan struktur di atas, underframe patah di kedua sisi kanan dan kiri tepat di tempat pengelasan. d. Beban-beban yang melampaui batas (adanya banyak penumpang di dalam dan di atap kereta) memperparah kondisi kelemahan struktur kereta. e. Karena kondisi jalan yang kurang baik, menyebabkan rangka dasar kereta yang melewatinya mengalami fatigue 2.2.3 Observasi terhadap kereta lain yang juga mengalami collaps a. Kelemahan struktur teramati pada underframe di dekat pintu (pada kereta K3 eks KD3 dua pintu yang belum mengalami modifikasi) b. Kelemahan tersebut adalah akibat beban-beban yang berlebihan, baik dari penumpang/muatan ataupun dari kondisi jalan rel yang kurang baik. Page 11 of 14

c. Beban-beban tersebut melampaui kekuatan struktur asli KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Berat kosong K3 eks KD3 sebesar 29.200 kg adalah struktur yang relatif ringan. Rangka-rangka struktur lebih tipis, demikian pula dinding dan atap kereta ( t = 1,2 1,6 mm) Bila dibandingkan berat K3 biasa dengan berat kosong sebesar 34 ton, menunjukkan struktur K3 biasa lebih berat dari pada K3 eks KD3 yang lebih ringan tersebut. Pada akhirnya hal ini juga mempengaruhi kekuatan struktur K3 eks KD3 yang tidak lebih kuat dari pada K3 biasa. 2.2.4 Kelaikan a. Dari jumlah 31 unit K3 eks KD3, 18 unit diantaranya masih beroperasi dan 6 unit tambahan dari perbaikan sehingga total kereta yang beroperasi saat ini adalah 24 unit. Perlu pengkajian terhadap kelaikan kereta-kereta K3 eks KD3 yang masih beroperasi. b. Perubahan teknis terhadap kereta-kereta yang dimodifikasi harus disertai dengan sertifikat uji tipe dan pengkajian terhadap perubahan teknis tersebut. Pada pengumpulan data faktual PLH ini, tim tidak menemukan dokumen-dokumen perencanaan ataupun pengesahan terhadap perubahan teknis kereta. c. Pada pengamatan terhadap waktu PA kereta-kereta rangkaian KA 907, ditemukan bahwa keseluruhan kereta telah melampaui waktu PA yang ditentukan. direncanakan PA tanggal 30 Desember 2005 namun belum direalisasikan hingga kejadian PLH tanggal 3 Maret 2006. d. belum mendapatkan sertifat kelaikan operasi yang dikeluarkan pemerintah. 2.3 OPERASI - stam formasi rangkaian KA 907 dengan rute Rangkasbitung Jakarta Kota adalah 7 kereta. - dikarenakan kekurangan kereta, maka pengoperasian harian KA 907 hanya terdiri dari 6 kereta. - Pada saat PLH, rangkaian KA 907 terdiri dari 4 kereta. - Perjalanan KA 907 sebagai KA pertama tanggal 3 Maret 2006, yang dijalankan pada jam padat (peak hour) dengan rangkaian 4 kereta ini membuat beban angkut kereta ini melebihi kapasitas muatnya. Page 12 of 14

3 KESIMPULAN Collapsnya kereta disebabkan oleh - kelemahan struktur underframe hasil modifikasi dan mutu las yang rendah - kondisi jalan rel yang kurang baik - beban penumpang yang melebihi kapasitas muat kereta. Page 13 of 14

4 REKOMENDASI Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH patahnya (collaps) rangkaian KA 907, KNKT perlu mengusulkan beberapa rekomendasi kepada Direktorat Jenderal Perhubungan Darat dan PT. Kereta Api (Persero) sebagai berikut: a. Melakukan pemeriksaan struktur underframe K3 eks KD3 baik yang telah dimodifikasi maupun yang belum dimodifikasi; b. Melakukan proses pengelasan (welding process) yang sesuai prosedur; c. Petugas yang melakukan pengelasan struktur kereta harus bersertifikat; d. Setiap kereta yang dimodifikasi harus dilengkapi dengan uji tipe; e. Pengujian sarana dan pemberian sertifikat kelaikan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; f. Pemuatan penumpang yang tidak melebihi daya pembebanan kereta; g. Memperketat keamanan stasiun agar penumpang tidak naik ke atas kereta (sterilisasi stasiun); h. Melakukan PA sesuai dengan batas waktunya; i. Perbaikan kondisi jalan rel sesuai ketentuan yang berlaku. Page 14 of 14