Tumburan Lokasi: Km /3 Petak jalan antara Stasiun Rejosari Stasiun Labuhan Ratu Lampung Lintas:

Transkripsi

1 LAPORAN KECELAKAAN KERETA API TUMBURAN KA S5 (FAJAR UTAMA EKSPRES) DAN KA BBR1 (BABARANJANG) KM /3 PETAK JALAN ANTARA STASIUN REJOSARI STASIUN LABUHAN RATU SUB DIVRE III.2 TANJUNG KARANG 19 MEI 2005 INFORMASI KECELAKAAN Nomor Urut Kecelakaan: KA Jenis Kecelakaan: Tumburan Lokasi: Km /3 Petak jalan antara Stasiun Rejosari Stasiun Labuhan Ratu Lampung Lintas: Tanjung Enim Baru Tarahan Propinsi: Lampung Wilayah: Sub Divre III.2 Tanjung Karang Hari/Tanggal Kecelakaan: Kamis/ 19 Mei 2005 Jam: WIB Korban: 4 orang meninggal dunia Korban: Meninggal Luka Luka Berat Ringan Total Awak KA Penumpang Lain-Lain Total DATA KA BBR1 Jenis Lokomotif: CC CC (Multiple Unit Control, MUC) Buatan: General Motor General Motor Berjalan dengan ujung: Pendek dimuka Panjang dimuka Nomor Kereta Api: BBR1 Jenis Operasi: KA Barang Route: Tanjung Enim Baru Tarahan Jam Keberangkatan: WIB (terlambat 1 jam 21 menit) Kerusakan kereta: 2 gerbong KKBW rusak berat - 1 -

2 DATA KA S5 Jenis Lokomotif: CC Buatan: General Electric Berjalan dengan ujung: Panjang dimuka Nomor Kereta Api: KA S5 Jenis Operasi: Reguler Route: Kertapati Tanjung Karang Jam Keberangkatan: WIB Kerusakan kereta: Lokomotif dan 1 kereta rusak berat KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DATA AWAK KA BBR1 Medical Check Jabatan Umur Pendidikan Brevet Up Terakhir Masinis CC dan 35 tahun Tld 3 Oktober 2004 BB Asisten Masinis 33 tahun Tld 3 - Oktober 2004 DATA AWAK KA S5 Jabatan Umur Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir Masinis 41 Tld3 T63, T62, T62A October 2004 Asisten Masinis 35 Tld3 T63, T62, T62A October

3 FAKTA 1. RIWAYAT PERJALANAN 1.1 Perjalanan Rangkaian Kereta KA B1 Babaranjang Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2005 jam WIB, KA BBR1 yang terdiri dari 2 lokomotif (multiple unit control) dan 37 gerbong KKBW tanpa adanya kabin khusus yang diperuntukkan bagi KP dan PLKA (kabus, caboose) diberangkatkan dari Stasiun Tanjung Enim Baru (terlambat 1 jam 21 menit) dengan tujuan Stasiun Tarahan. Pada jam WIB, rangkaian KA BBR1 tiba di Stasiun Tiga Gajah dan berhenti untuk pemeriksaan rangkaian serta pergantian awak KA. Hasil pemeriksaan rangkaian dalam kondisi baik sesuai dengan Lapka (Laporan Kereta Api). Rangkaian KA BBR1 diberangkatkan kembali pada jam (terlambat 3 jam 14 menit) dengan susunan rangkaian yang masih sama. Masinis dan asisten masinis berada di lokomotif CC sedangkan KP dan PLKA berada di lokomotif CC Perjalanan rangkaian KA BBR1 dari Stasiun Tiga Gajah berhenti di Stasiun Sepancar, Blambangan Umpu, Negeri Agung, Tegineneng dan menjelang masuk Stasiun Labuhan Ratu di Km tertahan semboyan 7 (sinyal belum dibuka) selama 15 menit. Setelah aman, masinis menjalankan KA BBR1 menuju Stasiun Labuhan Ratu dengan tidak sadar ada 16 gerbong KKBW yang tertinggal. KA BBR1 selanjutnya diberhentikan di Stasiun Labuhan Ratu karena PPKA sedang memberangkatkan rangkaian KA menuju Tanjung Karang. Kemudian PPKA Stasiun Labuhan Ratu mempersiapkan untuk menerima KA S5 yang tertahan di Stasiun Rejosari KA S5 Fajar Utama Ekspress Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2005 jam WIB, rangkaian KA S5 diberangkatkan dari Stasiun Kertapati dengan tujuan Stasiun Tanjung Karang membawa 2 kereta kelas eksekutif, 5 kereta kelas bisnis dan 1 kereta makan. Rangkaian berjalan tanpa hambatan dan sesampainya di Stasiun Rejosari, KA S5 ditahan dan berhenti jam WIB. Pada jam WIB, rangkaian KA S5 diberangkatkan kembali setelah mendapat warta aman dari PPKA Stasiun Labuhan Ratu. Pada jam WIB di Km /3, lokomotif rangkaian KA S5 menabrak rangkaian gerbong eks KA BBR1 yang tertinggal. Akibat tumburan tersebut korban meninggal 4 orang dan luka berat 10 orang dan 3 orang luka ringan. Kerusakan sarana : 1 lokomotif rusak berat (hancur), 2 kereta penumpang rusak berat serta 2 gerbong KKBW rusak berat dan 100 ton muatan batubara tertumpah

4 - 4 - KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

5 1.2 Hasil Wawancara Petugas Operasional Dari hasil wawancara diperoleh keterangan sbb: PPKA Labuhan Ratu Setelah KA BBR1 masuk Stasiun Labuhan Ratu, PPKA mempersiapkan menerima KA S5. PPKA tidak mengetahui adanya rangkaian KA BBR1 yang tertinggal di Km /3. Juru Rumah Sinyal melaporkan kepada PPKA bahwa rangkaian KA BBR1 lengkap dengan semboyan 21. Setelah mendapat laporan dari Juru Rumah Sinyal, PPKA memberikan warta aman kepada PPKA Rejosari untuk KA S5. Beberapa saat kemudian PPKA Labuhan Ratu mendapat laporan dari Juru Rumah Sinyal bahwa ada laporan masyarakat terdapat rangkaian gerbong KKBW yang tertinggal di Km /3. PPKA kemudian menghubungi masinis KA S5 lewat radio untuk memberitahu adanya rangkaian gerbong yang tertinggal namun usaha itu tidak mendapat jawaban dari masinis PPKA Rejosari Setelah menerima warta aman untuk KA S5, PPKA memberangkatkan rangkaian KA S5 pada jam WIB Juru Rumah Sinyal Melaporkan kepada PPKA bahwa rangkaian KA BBR1 lengkap dengan semboyan 21, namun ybs tidak dapat memberikan pernyataan yang pasti di gerbong mana semboyan 21 berada (remang-remang/ragu-ragu, red) karena hari sudah mulai gelap. Melaporkan kepada PPKA Labuhan Ratu akan adanya rangkaian gerbong KKBW yang tertinggal berdasarkan laporan masyarakat. Diperintahkan oleh PPKA Labuhan Ratu untuk melakukan pemeriksaan terhadap rangkaian gerbong KKBW yang tertinggal bersama-sama dengan pelapor (anggota masyarakat) dengan sepeda motor. Sesampainya di lokasi, Juru Rumah Sinyal melihat terjadinya PLH Masinis KA BBR1 Pada saat sinyal masuk menunjukkan aspek aman, masinis KA BBR1 memberangkatkan KA BBR menuju Stasiun Labuhan Ratu. Pada saat bergerak maju ybs tidak merasakan tarikan yang berat akibat adanya rangkaian putus dan tidak menyadari adanya rangkaian 16 gerbong KKBW yang tertinggal. KA BBR1 diberhentikan di Stasiun Labuhan Ratu pada jam WIB karena direncanakan akan disusul oleh KA S5 dan KA S9 di Stasiun Labuhan Ratu yang belum masuk Stasiun Tanjung Karang. Setelah masinis BBR1 sholat Maghrib ybs mendengar laporan Juru Rumah Sinyal kepada PPKA tentang adanya rangkaian gerbong KKBW yang tertinggal. Ybs mencoba menghubungi masinis KA S5 dengan mempergunakan radio lokomotif untuk memberhentikan rangkaian KA S5 (blb, berhenti luar biasa) namun tidak ada jawaban. Ybs memerintahkan PLKA untuk memeriksa seluruh gerbong rangkaian KA BBR Asisten Masinis KA BBR1 Setelah mendapat berita adanya rangkaian gerbong yang tertinggal dari PPKA, Asisten Masinis bersama-sama dengan PLKA memeriksa kondisi gerbong rangkaian KA BBR1-5 -

6 dan menemukan adanya selang/saluran abar yang terputus dan terjepit sehingga angin dari saluran gerbong ke-21 tidak bocor Masinis KA S5 Wawancara hanya dilaksanakan dengan Asisten Masinis karena Masinis meninggal dunia pada saat PLH Asisten Masinis KA S5 Pemberangkatan KA S5 dilaksanakan oleh masinis dari Stasiun Rejosari setelah menerima semboyan berangkat dari PPKA pada jam WIB. Ybs melihat adanya rangkaian gerbong KKBW yang tertinggal dan ybs memberitahukan kepada masinis untuk melakukan emergency brake. Namun rangkaian tidak dapat berhenti sempurna karena jaraknya sudah terlalu dekat. Menurut ybs, sering kejadian apabila rangkaian KA tertahan semboyan 7 (berhenti) banyak orang yang dengan sengaja melepas boper (coupler) antar gerbong dengan tujuan yang tidak jelas Kondektur Pemimpin (KP) KA BBR1 KA BBR 1 berjalan lansung dari Rejosari jam dan kemudian ditahan semboyan 7 di Stasiun Labuhan Ratu kurang lebih 10 menit. Pada jam WIB, ybs mendapat berita dari dari PPKA Labuhan Ratu rangkaian KA BBR1 ditabrak KA S5 kemudian ybs diperintahkan PPKA untuk langsung ke lokasi kejadian dengan awak KA BBR1. Kembali ke Stasiun Labuhan Ratu, melapor kejadian yang sesungguhnya sambil menunggu langkah-langkah dan perintah selanjutnya PLKA KA BBR1 Setelah ybs mendapat perintah dari masinis, ybs bersama dengan asisten masinis memeriksa rangkaian KA BBR1 dengan membawa selang cadangan (serep) satu buah dan menemukan bahwa selang airbrake dalam kondisi tertekuk (terlipat) di bofer gerbong KKBW 1370 (gerbong ke-21) serta clau terbuka. Kemudian dalam perjalanan dari Stasiun Labuhan Ratu ke Stasiun Tanjung Karang, ybs berlaku sebagai semboyan 21 di KKBW INFORMASI SARANA 2.1 Rangkaian KA BBR1 KKBW 1522 yang merupakan gerbong terakhir dari 16 rangkaian yang tertinggal lengkap dengan Semboyan 21, dalam posisi blok rem mengikat, ditabrak oleh KA S5 yang mengakibatkan 2 gerbong di belakang dari 16 gerbong tersebut terguling dan muatan batubaranya tumpah Dari hasil penelitian rangkaian 21 gerbong yang terbawa lokomotif ke Tarahan diketemukan adanya semboyan 21 di gerbong ke-19 dengan kondisi di las (permanen). Pada pengamatan tim investigasi di lokasi kejadian, kondisi bofer (coupler) KKBW 1064 tidak dapat diketahui karena sudah tidak ada di lokasi kejadian. Selang airbrake KKBW 1064 dan KKBW 1370 terbawa pada gerbong terakhir dari rangkaian gerbong yang menuju Stasiun Labuan Ratu dalam keadaan selangnya tertekuk dan terjepit di bofer (coupler)

7 2.2 Rangkaian KA S5 Lokomotif CC berjalan dengan ujung panjang dimuka membawa rangkaian yang terdiri dari 8 kereta. Rangkaian KA S5 menabrak 16 gerbong yang terlepas dari KA BBR1, masinis sudah berusaha melaksanakan pengereman darurat namun tidak bisa menghindari tabrakan. Akibat tabrakan tersebut lokomotif dalam keadaan hancur dan 2 kereta dibelakangnya rusak berat. 3. INFORMASI LAINNYA Dari pertemuan antara tim penyelidik KNKT dengan para masinis dan asisten masinis di Depo Tanjung Karang, didapat informasi sebagai berikut: Adanya peraturan yang berlaku setempat perihal Semboyan 21 (semboyan akhiran) sesuai dengan hasil Task Force tertanggal 7 April 2005 dan telah ditindak lanjuti oleh Ka Divre pada tanggal 15 April 2005 adapun peraturan tersebut adalah: a. Semboyan 21 agar dipasang di stasiun awal pemberangkatan Tmb-Thn-Kpt (Tanjungenim Baru Tarahan Kertapati) b. Untuk mencegah hilangnya semboyan 21 setelah terpasang, agar diamankan dengan dilas. c. Semboyan 21 tidak perlu dilepas/ditukar di perjalanan di Tiga Gajah (Tjh). Hasil Task Force tertanggal 7 April 2005 ini untuk mengantisipasi banyaknya pencurian dan terlepasnya Semboyan 21 di lintas Divre III. Di rangkaian KA Babaranjang yang beroperasi di Divre III, sudah lama tidak dilengkapi dengan kabus (caboose) sebagai kereta khusus bagi KP dan PLKA dan dirangkaikan di akhir rangkaian. Alasan tidak dipergunakannnya kabus adalah besarnya getaran, kebisingan, tidak nyaman dan tidak aman sehingga dianggap tidak manusiawi. Kejadian terlepasnya gerbong KKBW sudah terjadi sebanyak 5 kali dan kesemuanya dalam keadaan berhenti tertahan semboyan 7. Sering terjadi pencurian batubara (muatan KKBW) di perjalanan sepanjang lintas Babaranjang

8 ANALISIS 1. PERISTIWA PUTUSNYA RANGKAIAN KA BBR1 Di Km 19+2/3, pada saat KA BBR1 berhenti tertahan sinyal masuk tidak aman (semboyan 7) Stasiun Labuhan Ratu selama 10 menit. Kemudian setelah sinyal beraspek aman KA BBR1 masuk Stasiun Labuhan Ratu jam WIB. PPKA maupun awak KA BBR1 tidak menyadari putusnya rangkaian 16 gerbong KKBW. Mereka baru mengetahui setelah Juru Rumah Sinyal melaporkan kepada PPKA Labuhan Ratu setelah masyarakat yang melaporkan adanya rangkaian yang tertinggal di lintas. Terlepasnya rangkaian 16 gerbong KKBW di Km 19+2/3 dikarenakan terbukanya sambungan automatic coupler (boper). Hal ini tidak akan terjadi tanpa adanya gerakan/tarikan dari pengungkit stang pengunci automatic coupler (boper). Dengan kata lain coupler tersebut baru akan terlepas bila stang pengunci ditarik. Pada saat terlepasnya boper ini dapat diperkirakan bahwa selang/saluran airbrake masih tersambung. Saat rangkaian KA BBR1 maju menuju Stasiun Labuhan Ratu, selang yang masih tersambung langsung tertarik dan putus di dekat plugkraan KKBW Selang/saluran airbrake di KKBW 1064 yang terbuka menyebabkan 16 rangkaian gerbong KKBW tersebut dalam posisi rem mengikat. Sedangkan saluran/selang airbrake yang terbawa oleh KKBW 1370 tertekuk serta terjepit di boper, sehingga hampir tidak ada kebocoran udara tekan.hal ini mengakibatkan rangkaian lokomotif berikut 21 KKBW tetap bisa berjalan mencapai Stasiun Labuhan Ratu. Gambar 2. Selang/saluran airbrake kondisi tertekuk/terlipat (berdasarkan informasi dari PLKA KA BBR1) Dari hasil pengamatan tim penyelidik KNKT di Stasiun Tarahan terhadap rangkaian gerbong yang terlepas tidak ada tanda-tanda kerusakan paksa pada boper (coupler).oleh karenanya patut diduga bahwa pada peristiwa terlepasnya gerbong tersebut terdapat unsur kesengajaan (terdapat manual input). Selanjutnya tim penyelidik KNKT melakukan uji coba terhadap proses pelepasan boper (coupler) antar gerbong KKBW dengan cara melepaskan stang pengunci boper. Tim menemukan bahwa proses pelepasan coupler dapat dilakukan dengan mudah tanpa memerlukan keahlian ataupun pengetahuan khusus. Adanya sistem pengamanan sambungan antar gerbong yang lebih baik memerlukan kajian lebih lanjut

9 Adanya selang airbrake di antara KKBW ke 21 dan 22 yang terputus menunjukkan bahwa sambungan selang tersebut tidak sempat dilepaskan menurut prosedur pelepasan selang airbrake.fakta ini menunjukkan bahwa orang yang melepas coupler tidak memiliki keahlian membuka sambungan selang airbrake. 2. PEMBERIAN IJIN AMAN UNTUK KA S5 Setelah KA BBR1 masuk Stasiun Labuhan Ratu, Juru Rumah Sinyal melaporkan kepada PPKA bahwa KA BBR1 masuk Stasiun Labuhan Ratu lengkap dengan semboyan 21. PPKA Labuhan Ratu kemudian memberikan warta aman kepada PPKA Rejosari dan selanjutnya PPKA Rejosari memberangkatkan KA S5 menuju ke Stasiun Labuhan Ratu jam WIB. Tim penyelidik KNKT menemukan adanya semboyan 21 yang dilas di gerbong ke-19(kkbw 1594) dari 21 rangkaian gerbong yang masuk Stasiun Labuhan Ratu. Adanya semboyan 21 inilah yang mungkin terlihat oleh Juru Rumah Sinyal sebagai akhiran rangkaian KA BBR1 sehingga petugas tersebut melaporkan adanya semboyan 21 kepada PPKA Labuhan Ratu. Dan laporan inilah yang menjadi dasar memberikan warta aman PPKA Labuhan Ratu kepada PPKA Rejosari untuk memasukkan KA S5. Gambar 3. Semboyan 21 di las di badan gerbong 3. TABRAKAN DI KM /3 Setelah mendapatkan laporan dari Juru Rumah Sinyal tentang adanya rangkaian gerbong yang tertinggal atas dasar laporan masyarakat, PPKA Labuhan Ratu dan masinis KA BBR1 berusaha menghubungi masinis KA S5 dengan maksud memberhentikan rangkaian KA tersebut namun tidak terjawab. Kesaksian dari asisten masinis KA S5, sebelum terjadinya tabrakan ybs telah melihat adanya gerbong KKBW di depannya dan memperingatkan kepada masinis KA S5 untuk memberhentikan rangkaiannya dengan emergency brake namun tidak berhasil sehingga tabrakan terjadi. Akibat tabrakan tersebut lokomotif hancur, 2 kereta rusak berat dan berada di atas gerbong KKBW yang tertabrak/terakhir. Hal ini membuktikan bahwa ke 16 gerbong KKBW yang tertinggal adalah dalam keadaan terikat remnya akibat putusnya saluran/selang airbrake. 4. TASK FORCE ANGKUTAN BATUBARA Dari hasil evaluasi angkutan batubara, Task Force tanggal 7 April 2005, telah memutuskan antara lain untuk mengamankan semboyan 21 yang sering hilang dengan kebijakan mengelas semboyan 21 pada badan gerbong KKBW. Hal ini telah ditindak lanjuti oleh Ka Divre III dengan telegram 03/25 tertanggal 15 April 2005.Sebagai akibat dari kebijakan ini, maka semboyan 21 tidak hanya berada di gerbong terakhir,melainkan juga ada di berbagai gerbong karena sudah dilas

10 Kondisi adanya beberapa semboyan 21 pada berbagai gerbong berpotensi menimbulkan interpertasi yang salah. 5. KETIDAKSESUAIAN TERHADAP KETENTUAN PERKERETAAPIAN Pengelasan dan pemasangan semboyan 21 menyebabkan kemungkinan adanya lebih dari 1 semboyan 21 di satu rangkaian kereta api yang dapat meragukan petugas PPKA dan Juru Rumah Sinyal. Tidak adanya kabus (caboose) di belakang rangkaian menyebabkan monitoring terhadap rangkaian kereta api tidak dapat dilakukan oleh KP sehingga menyebabkan tidak adanya sistem pengamanan bagi rangkaian kereta api terutama tarhadap kemungkinan putusnya rangkaian. Kemungkinan adanya kebijakan setempat (Task Force dsb) yang tidak sesuai dengan ketentuan perkeretaapian dan belum dilaporkan serta belum mendapatkan persetujuan dari Kantor Pusat PT. KA. Ada laporan bahwa sebelum kejadian Plh ini telah terjadi 4 kali peristiwa terlepasnya gerbong rangkaian Babaranjang. Meskipun keempat peristiwa tersebut tidak menimbulkan kecelakaan namun seyogyanya diadakan penyelidikan intern

11 KESIMPULAN Berdasarkan fakta dan analisis tersebut diatas, kecelakaan tumburan antara KA S5 dan KA BBR1 di Km 19+2/3 petak jalan antara Stasiun Rejosari Stasiun Labuhan Ratu dapat disimpulkan bahwa kemungkinan penyebab kecelakaan tersebut adalah sebagai berikut: a. Terlepasnya 16 gerbong KKBW dari rangkaian KA BBR1 tidak disadari oleh awak KA. Pada kondisi yang normal bila selang airbrake terputus maka seharusnya kedua rangkaian akan terikat remnya. Namun karena selang yang terputus kebetulan tertekuk dan terjepit coupler maka rangkaian KA BBR1 dengan 21 gerbong KKBW dapat berjalan masuk ke Stasiun Labuan Ratu. Sedangkan rangkaian yang tertinggal remnya dalam kondisi terikat karena udara airbrake keluar dari selang yang tercabut. b. Terlepas dan tertinggalnya 16 gerbong KKBW dari rangkaian BBR1 juga tidak diketahui oleh petugas-petugas di stasiun Labuhan Ratu, sehingga PPKA stasiun Labuhan Ratu memberikan warta aman kepada stasiun Rejosari. c. KA S5 berangkat dari Stasiun Rejosari setelah menerima warta aman dari Stasiun Labuhan Ratu, yang memang tidak mengetahui adanya sebagian rangkaian gerbong KA BBR1 yang tertinggal. d. Sesaat setelah asisten masinis melihat adanya gerbong didepan, masinis KA S5 berusaha melakukan pengereman darurat (emergency brake) namun karena jarak yang terlalu dekat, efek pengereman tidak sempat berfungsi sehingga tabrakan tetap terjadi. e. Karena gerbong KKBW yang ditabrak dalam kondisi rem terikat, maka hal ini menimbulkan kerusakan yang hebat. Lokomotif yang menabrak hancur dan dua kereta penumpang rusak berat dan berada diatas gerbong KKBW, sehingga ada korban yang meninggal dan terjepit diantara gerbong tersebut

12 5. KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI REKOMENDASI SEGERA Berdasarkan fakta, analisis dan kesimpulan penyelidikan kecelakaan tumburan antara KA S5 dengan KA BBR 1 yang terjadi diantara petak jalan Stasiun Rejosari Labuhan Ratu, Komite Nasional Keselamatan Transportasi memberikan rekomendasi sebagai berikut: 1. Pemasangan semboyan 21 agar dilaksanakan sesuai ketentuan yaitu pada gerbong terakhir dan tidak di las (permanen). 2. Sesuai dengan ketentuan, setiap KA Babaranjang harus dilengkapi dengan gerbong kabus (caboose) yang berada di rangkaian terakhir. Pada gerbong kabus ini antara lain terpasang manometer tekanan udara airbrake, kelengkapan semboyan-semboyan. Selain itu kondisi gerbong kabus perlu dibuat aman secara teknis dan cukup manusiawi bagi petugas KA (tidak terlalu bising dan bergetar). 3. Adanya sinyalemen gangguan oleh orang-orang yang tidak bertanggung jawab di sepanjang jalur Babaranjang perlu dilaksanakan tindakan pengamanan. 4. Peraturan setempat yang tidak sesuai ketentuan agar ditinjau kembali untuk tidak menjadikan keragu-raguan pada petugas di lapangan