LAPORAN AKHIR KNKT ISBN :

Transkripsi

1 LAPORAN AKHIR KNKT ISBN : KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI LAPORAN HASIL INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API ANJLOKAN KA 80 MUTIARA TIMUR KM /200 PETAK JALAN ANTARA STASIUN KALISAT STASIUN KOTOK, JAWA TIMUR KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA 2010

2

3 Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu penyelidikan dan penelitian. KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya bagi yang terkait. Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan. Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karya Lantai 7, Kementerian Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2010.

4

5 DAFTAR ISI DAFTAR ISI DAFTAR ISI... i DAFTAR ISTILAH... iii DAFTAR GAMBAR... v DAFTAR TABEL... vii SINOPSIS... ix I. INFORMASI FAKTUAL...I-1 I.1 DATA KECELAKAAN KERETA API...I-1 I.2 KRONOLOGIS...I-1 I.3 AKIBAT KECELAKAAN KERETA API...I-4 I.3.1 Prasarana...I-4 I.3.2 Sarana...I-4 I.3.3 Operasional...I-4 I.3.4 Korban...I-4 I.4 EVAKUASI...I-4 I.4.1 Korban...I-4 I.4.2 Prasarana...I-4 I.4.3 Sarana...I-4 I.5 DATA INVESTIGASI...I-5 I.5.1 Prasarana...I-5 I.5.2 Sarana...I-9 I.5.3 Operasional...I-10 I.5.4 Sumber Daya Manusia...I-11 I.5.5 Rekaman-Rekaman...I-17 II. ANALISIS... II-1 II.1 PRASARANA... II-1 II.1.1 Kondisi Jalan KA... II-1 II.1.2 Kereta Ukur... II-1 II.1.3 Hasil Kereta Ukur... II-3 II.1.4 Perawatan Track... II-3 II.1.5 Kondisi Jalan KA di DAOP IX Jember... II-4 II.2 SARANA... II-8 II.2.1 Berat Lokomotif... II-8 II.2.2 Radio Lokomotif... II-8 II.3 OPERASIONAL... II-9 II.4 SUMBER DAYA MANUSIA... II-9 III. KESIMPULAN...III-1 III.1 PENYEBAB...III-1 III.2 FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI...III-1 i

6 DAFTAR ISI IV. REKOMENDASI... IV-1 IV.1 DIREKTORAT JENDERAL PERKERETAAPIAN... IV-1 IV.2 PT. KERETA API (Persero)... IV-1 V. SAFETY ACTIONS...V-1 V.1 OLEH DIREKTORAT JENDERAL PERKERETAAPIAN...V-1 V.2 OLEH PT KERETA API (Persero)...V-1 ii

7 DAFTAR ISTILAH DAFTAR ISTILAH BLB : Berhenti Luar Biasa, yaitu kereta api berhenti di suatu tempat tidak terjadwal dalam Gapeka Emplasemen : Tempat terbuka dimana ada jalur-jalur rel untuk gerakan material/ rollingstock dan tanda semboyan untuk mengamankan (sporen complex di stasiun). GAPEKA : Grafik perjalanan kereta api. KA : Kereta Api, adalah sarana perkeretaapian dengan tenaga gerak, baik berjalan sendiri maupun dirangkaikan dengan sarana perkeretaapian lainnya, yang akan ataupun sedang bergerak di jalan rel yang terkait dengan perjalanan kereta api. Kabin Masinis : Ruangan diatas kereta api yang dipergunakan oleh masinis untuk mengendalikan kereta api. KP : Kondektur Pemimpin KS : Kepala Stasiun. LHM : Laporan Harian Masinis, adalah bentuk (format/template) yang digunakan oleh masinis saat bertugas sebagai laporan selama perjalanan. Lintas : Bagian jalan kereta api yang terdiri dari pada rangkaian beberapa petak jalan. Ls : Kereta api berjalan langsung, tidak berhenti di stasiun. PA : Pemeriksaan akhir. PA YAD : Pemeriksaan yang akan datang. PAP : Petugas di stasiun yang mengawasi peron yang bertugas menerima dan memberangkatkan kereta api. Peron : Tempat yang terbuka di kiri/kanan/depan ujung spur KA yang dipergunakan oleh penumpang untuk menunggu dan naik-turun penumpang. Petak jalan : Bagian jalan kereta api yang letaknya diantara dua stasiun yang berdekatan PK : Pusat Kendali (Operation Center/OC), bertugas mengendalikan operasi perjalanan kereta api. PL : Peristiwa luar biasa, ialah kejadian dan keadaan yang menyebabkan tertib perjalanan kereta api menyimpang dari peraturan perjalanan, namun tidak menimbulkan kecelakaan PLH : Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat: a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan material yang sangat; b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan; c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir; iii

8 DAFTAR ISTILAH d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir; e. Dugaan atau percobaan sabot PLKA : Petugas Listrik Kereta Api. PPKA : Pemimpin Perjalanan Kereta Api, bertugas memimpin operasi perjalanan kereta api. PUK : Petugas Urusan Kereta yang bertugas mengontrol layak atau tidak layaknya kereta beroperasi. Reglemen : Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturanperaturan yang digunakan PT. KA St. : Stasiun, adalah tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang kepala yang bertanggung jawab penuh atas urusan perjalanan kereta api. iv

9 DAFTAR GAMBAR DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Lintas Banyuwangi - Surabaya I-2 Gambar 2. Sketsa kejadian anjlokan KA 80 I-3 Gambar 3. Kondisi bantalan yang lapuk I-5 Gambar 4. Bantalan lapuk berendeng (berurutan) I-6 Gambar 5. Alat penambat tidak ada dan/atau tidak berfungsi dan rel rebah I-6 Gambar 6. Penambat tidak mengikat rel I-7 Gambar 7. Tebal ballast < 30cm I-7 Gambar 8. Peralatan persinyalan Stasiun Kalisat I-8 Gambar 9. Bantalan yang lapuk II-4 Gambar 10. Penambat yang bervariasi (elastis dan rigid) II-5 Gambar 11. Penambat tidak lengkap (kosong/mangko) II-5 Gambar 12. Ballast kurang II-6 Gambar 13. Ballast kurang II-6 Gambar 14. Variasi Tipe Rel (berdasarkan beratnya) di II-7 Gambar 15. Berat gandar as roda lokomotif CC 201 II-8 Gambar 16. Berat gandar as roda lokomotif BB 304 II-8 v

10

11 DAFTAR TABEL DAFTAR TABEL Tabel 1. Perhitungan banyaknya bantalan yang lapuk I-5 Tabel 1. Hasil KA Ukur EM-120 Distrik 93 A KLT Wilayah Resor 93 BO I-8 Tabel 2. Data Lokomotif KA I-9 Tabel 3. Data Rangkaian Kereta KA I-9 Tabel 4. Hasil Download GPS di lokomotif CC I-10 Tabel 5. Data Jam Kerja Masinis KA 80 I-10 Tabel 6. Data Jam kerja Asisten Masinis KA I-12 Tabel 7. Transkrip pembicaraan PK dan PPKA I-17 Tabel 8. Pengelompokan TQI dan Penentuan Tindakan Perawatan Track II-2 Tabel 9. Hasil Kereta Ukur EM-120 pada Distrik 93 A KLT Wilayah Resor 93 BO II-3 vii

12

13 SINOPSIS SINOPSIS Pada tanggal 28 Februari 2010, terjadi kecelakaan kereta api Peristiwa Luar Biasa Hebat (PLH) Anjlokan Kereta Api Mutiara Timur di Km /200 petak jalan antara Stasiun Kalisat - Stasiun Kotok, Daerah Operasi IX Jember, Jawa Timur. KA Mutiara Timur adalah KA penumpang dengan nomor KA 80 yang diberangkatkan dari Stasiun Banyuwangi dengan tujuan akhir Stasiun Surabaya Gubeng. Rangkaian KA 80 terdiri dari lokomotif CC 20123, 3 (tiga) kereta kelas eksekutif (K1), 1 (satu) kereta makan (KMP2), dan 5 (lima) kereta kelas bisnis, dengan berat total rangkaian 348 ton. Perjalanan KA 80 hingga St. Kalisat berlangsung aman dan tidak ada gangguan, dilaporkan pula bahwa pengereman rangkaian KA dalam kondisi baik. KA 80 tiba di stasiun Kalisat dan diberhentikan pada jam WIB kemudian diberangkatkan kembali pada jam WIB. Di Km /200, masinis KA 80 merasakan adanya goyangan keras di rangkaian KA yang dibawanya dan bertindak dengan melakukan pengereman hingga rangkaian KA 80 berhenti. Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap rangkaian KA 80 dan diketahui bahwa KA anjlok. Selanjutnya masinis melakukan koordinasi dengan Kondektur Peminpin (KP) untuk melakukan tindakan pengamanan serta dilanjutkan pelaporan kepada petugas operasional KA lainnya. Akibat PLH terjadi rintang jalan mulai jam WIB tanggal 28 Februari 2010 sampai dengan jam WIB tanggal 1 Maret Total rinja selama 16 1 / 2 jam dan tidak ada korban manusia akibat kecelakaan ini. Dari data faktual dan hasil analisa yang dilakukan dalam proses investigasi, Komite Nasional Keselamatan Transportasi menyimpulkan bahwa anjlokan KA 80 Mutiara Timur di Km /200 adalah karena kondisi jalan KA yang tidak memenuhi ketentuan minimum yang dipersyaratkan terutama berkaitan dengan bantalan kayu telah lapuk, penambat tidak lengkap sehingga tidak dapat berfungsi untuk menahan gaya kesamping serta ballast yang ketebalannya kurang (< 30 cm). Selain itu, KNKT juga menyimpulkan adanya faktor-faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan yaitu karena penggunaan penambat yang bervariasi dengan kekuatan jepit (clamping force) berbeda-beda, adanya rel bertipe R.33 di lintas DAOP IX, tidak adanya kesesuaian antara hasil pengukuran kondisi geometri jalan rel menggunakan kereta ukur dengan kondisi lintas serta tidak adanya assessment hasil perawatan petugas lapangan. Dari hasil investigasi yang terangkum sebagai kesimpulan, Komite Nasional Keselamatan Transportasi menyusun rekomendasi keselamatan untuk mencegah terjadinya kecelakaan serupa di kemudian hari kepada: a. Direktorat Jenderal Perkeretaapian untuk segera melakukan rehabilitasi jalur kereta api wilayah Daop IX Jember sehingga memenuhi persyaratan laik operasi, melakukan audit terhadap jalan KA wilayah Daop IX terutama petak jalan St Kalisat St Kotok serta melakukan pengujian terhadap kelaikan kereta ukur yang dipergunakan di PT Kereta Api (Persero). ix

14 SINOPSIS b. PT. Kereta Api (Persero) untuk: 1. Mengurangi kecepatan KA yang diijinkan di lintas kejadian hingga adanya pemenuhan persyaratan laik operasi KA. 2. Mengkaji ulang penentuan kecepatan operasional KA di lintas Daop IX Jember. 3. Tidak mengoperasikan lokomotif jenis CC di lintas terjadinya PLH serta di lokasi lain memiliki kondisi yang sama. 4. Segera melakukan menggantian bantalan yang telah lapuk untuk menjamin keselamatan perjalanan kereta api. 5. Perbaikan geometri lengkung sesuai ketentuan yang tertuang pada papan lengkung. 6. Meningkatkan pemeriksaan dan pengawasan jalan rel, terutama lengkung dan jembatan. 7. Mengkaji kembali kelaikan kereta ukur serta mengkalibrasi kereta ukur. 8. Memberlakukan radio lokomotif sebagai alat keselamatan. x

15 INFORMASI FAKTUAL I. INFORMASI FAKTUAL I.1 DATA KECELAKAAN KERETA API Nomor/Nama KA : KA 80 Mutiara Timur Susunan Rangkaian : Lokomotif CC K K K KMP K K K K K Jenis Kecelakaan : Anjlokan Lokasi : Km /200 Petak jalan antara Stasiun Kalisat Stasiun Kotok Lintas : Banyuwangi - Surabaya Propinsi : Jawa Timur Wilayah : Daop IX Jember Hari/Tanggal Kecelakaan : Minggu/ 28 Februari 2010 Waktu : WIB I.2 KRONOLOGIS KA 80 Mutiara Timur ialah kereta api penumpang kelas eksekutif dan kelas bisnis yang diberangkatkan dari Stasiun Banyuwangi menuju ke Stasiun Surabaya Gubeng. Rangkaian KA 80 ditarik dengan lokomotif CC dan terdiri dari 3 kereta kelas eksekutif (K , K , K ) serta 6 kereta kelas bisnis (KMP , K , K , K , K , dan K ) dengan berat rangkaian 348 ton. KA 80 diberangkatkan dari St. Banyuwangi pada tanggal 28 Februari 2010 jam WIB dan perjalanan hingga tiba di St. Ledokombo pada jam KA 80 kemudian diberangkatkan kembali dan tiba St. Kalisat pada jam WIB. Perjalanan KA 80 hingga St. Kalisat berlangsung aman dan tidak ada gangguan, dilaporkan pula bahwa pengereman rangkaian KA dalam kondisi baik. KA 80 diberangkatkan dari Sta. Kalisat pada jam WIB dengan keterlambatan 7 menit. I-1

16 INFORMASI FAKTUAL Di Km /200, masinis KA 80 merasakan adanya goyangan keras di rangkaian KA yang dibawanya dan bertindak dengan melakukan pengereman hingga rangkaian KA 80 berhenti. Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap rangkaian KA 80 dan diketahui bahwa KA anjlok Gambar 1. Lintas Banyuwangi - Surabaya Masinis dan Kondektur Pemimpin (KP) kemudian melakukan koordinasi untuk penanganan terhadap KA 80 dengan memasang semboyan 3 di muka dan di belakang rangkaian KA. Setelah itu, KP dan Masinis berusaha menghubungi petugas operasional kereta api dengan menggunakan telepon seluler (handphone/hp). Awak KA (KP dan petugas Teknis KA) selanjutnya mengatur penumpang dan menolong korban. Penumpang dievakuasi dengan menggunakan Kereta Api Luar Biasa (KLB) yang diberangkatkan dari Stasiun Jember. Pada jam 08.33, lokomotif CC dapat ditarik ke sepur yang aman untuk mengatasi rintang jalan. Rintang jalan baru dapat dibebaskan pada tanggal 1 Maret 2010 jam WIB dengan total rinja selama 16,5 jam. Tidak ada korban jiwa akibat kecelakaan anjloka ini. I-2

17 INFORMASI FAKTUAL KALISAT Gambar 2. Sketsa kejadian anjlokan KA 80 di Km /200 I-3

18 INFORMASI FAKTUAL I.3 AKIBAT KECELAKAAN KERETA API I.3.1 Prasarana a. Jalan Rel - Bantalan kayu rusak = Rp Penambat pandrol = Rp Lockspike putus = Rp Baseplate putus = Rp Jumlah = Rp b. Sinyal Telekomunikasi dan Listrik Tidak ada kerusakan. I.3.2 Sarana K saluran listrik di bawah bogie putus dan 2 balok ayun bengkok Kabel NYA 95mm = Rp Perbaikan 2 balok ayun = Rp Jumlah = Rp I.3.3 I.3.4 Operasional PLH menyebabkan petak jalan antara St Kalisat St Kotok terhalang dan mengakibatkan terjadinya gangguan perjalanan kereta api (perka). Penanganan pasca PLH didasarkan pada telegram Nomor 240/Dk tanggal 28 Februari 2010 tentang rinja sehingga diperlukan pemindahan penumpang (operstappen) serta pemberian service recovery dengan biaya sebesar Rp Korban Tidak ada I.4 EVAKUASI I.4.1 Korban Untuk penanganan penumpang KA 80, dikirimkan KLB Evakuasi yang diberangkatkan dari St Jember pada jam WIB dan tiba di lokasi PLH pada jam WIB. Penumpang KA80 kemudian dievakuasi ke St Jember untuk menunggu KA 79 yang akan membawa mereka ke Surabaya. I.4.2 Prasarana Pada jam 08.33, lokomotif CC dapat ditarik ke sepur yang aman untuk mengatasi rintang jalan. Rintang jalan baru dapat dibebaskan pada tanggal 1 Maret 2010 jam WIB dengan total rinja selama 16,5 jam. Perbaikan jalan dilakukan untuk dilewati KA dengan kecepatan terbatas 5 Km/jam. I.4.3 Sarana Lokomotif CC (eks KA 80) diberangkatkan dari lokasi PLH pada jam dan tiba di St Kotok pada jam I-4

19 INFORMASI FAKTUAL I.5 DATA INVESTIGASI I.5.1 Prasarana a. Jalan Rel 1) Data jalan rel: a) Tipe rel : R.42 b) Lebar sepur : 1112 (setelah kejadian) c) Bantalan : Kayu d) Helling : 0 e) Geometri jalan rel : lengkung R = 300m 2) Kondisi jalur KA di Daop IX Jember Jalan KA (terutama bantalan, alat penambat maupun ballast) di sekitar lokasi kejadian PLH dalam kondisi yang tidak baik dan tidak memenuhi standar ketentuan laik operasi. a) Bantalan Gambar 3. Kondisi bantalan yang lapuk Gambar 3. menunjukan kondisi bantalan yang lapuk sehingga bantalan tidak berfungsi sempurna untuk menahan berat maupun gaya-gaya yang ditimbulkan oleh perjalanan KA. I-5

20 INFORMASI FAKTUAL Tabel 1. Perhitungan banyaknya bantalan yang lapuk LOKASI LAPUK (XXX) (batang) % LAPUK (XXX) BERENDENG 2 5 BATANG Km / % 11 lokasi Km / ,7 % 8 lokasi Km / ,9 % 15 lokasi Km / ,8 % 19 lokasi Gambar 4. bantalan lapuk berendeng (berurutan) Pengukuran lebar sepur pada salah satu tempat kejadian menunjukan bahwa lebar sepur (jarak antar sisi dalam kedua rel) sebesar 1112 mm yang artinya mengalami pelebaran sebanyak 45 mm (seharusnya 1067 mm. I-6

21 INFORMASI FAKTUAL b) Penambat Gambar 5. Alat penambat tidak ada dan/atau tidak berfungsi dan rel rebah Gambar 5. menunjukkan bahwa alat penambat rel tidak ada sehingga tidak berfungsi untuk menahan gaya arah kesamping karena perjalanan KA yang melewati track di lengkungan (radius ditempat kejadian R = 300 m). Rel juga rebah/jatuh dikarenakan tidak berfungsinya alat penambat rel. Gambar 6. Penambat tidak mengikat rel Investigasi juga menemukan bahwa jenis alat penambat di tempat kejadian terdiri bermacam-macam (penambat elastis dan penambat rigid) yang masing-masing memiliki kekuatan jepit (clamping force) juga tidak sama. I-7

22 INFORMASI FAKTUAL c) Ballast Gambar 7. Tebal ballast < 30cm Ballast adalah material granule (butiran) berupa bebatuan atau pecahan batu diletakkan di bagian bawah dan sekitar bantalan yang berfungsi untuk menghantarkan beban (dari rangkaian kereta), menjaga kestablikan formasi tubuh baan serta di saat yang bersamaan melakukan fungsi drainase track. Ballast digunakan untuk menjaga keutuhan pondasi track bagi bantalan dan juga menjaga posisi bantalan pada tempatnya terutama terhadap efek pergerakan lateral dan longitudinal rangkaian kereta api. Kestabilan track sangt bergantung pada kondisi ballast. Gambar 7. menunjukkan kondisi ballast juga kurang dari persyaratan yang ditentukan yang seharusnya mempunyai ketebalan minimum 30 cm. Berdasarkan investigasi yang dilakukan KNKT, ketebalan ballast pada sekitar lokasi kejadian hanya 10 cm, hal ini juga akan mempengaruhi kekuatan tahan jalan KA terhadap gaya-gaya yang ditimbulkan oleh kereta api. ANTAR A DARI 3) Hasil kereta ukur Tabel 2. Hasil KA Ukur EM-120 Distrik 93 A KLT Wilayah Resor 93 BO KM HM KE DEVICE TYPE PANJANG (M) KAT TQI TOTAL TQI PERTG ANGK LEST LEBAR SP JR-KLT 209, , 0 LRS JR-KLT 210, 0 210, 180 LRS JR-KLT 210, , 189 BH JR-KLT 210, , 200 LRS JR-KLT 210, , 400 LRS JR-KLT 210, , 600 LRS JR-KLT 210, , 800 LRS JR-KLT 210, , 0 LRS I-8

23 INFORMASI FAKTUAL b. Sinyal dan Telekomunikasi 1) Persinyalan Peralatan persinyalan di Stasiun Kalisat dan Stasiun Kotok menggunakan persinyalan mekanik dalam kondisi baik. Gambar 8. Peralatan persinyalan Stasiun Kalisat 2) Telekomunikasi Komunikasi yang digunakan untuk berkomunikasi antara PK dengan PPKA di stasiun dapat berfungsi dengan baik, perangkat perekam pembicaraan di PK juga berfungsi sempurna merekam pembicaraan antara PK dan PPKA. Sedangkan berdasarkan petugas di lapangan, sistem komunikasi antara PK dengan masinis di lokomotif tidak berfungsi. Pembicaraan antara PK dan masinis juga tidak terekam di perankat perekam pembicaraan di PK. I.5.2 Sarana a. KA 80 Mutiara Timur 1) LOKOMOTIF Tabel 3. Data Lokomotif KA No. Lokomotif : CC Buatan (manufaktur) : General Electric Mulai Dinas : 1 November 1977 Pemeriksaan Semi PA : 12 Maret 2010 PA YAD : Maret 2012 Deadman Pedal : Berfungsi Radio Lokomotif : Tidak berfungsi Lampu Sorot : Berfungsi I-9

24 Suling : Berfungsi Automatic Brake : Berfungsi Independent Brake : Berfungsi Speedometer : Berfungsi Speed recorder : Berfungsi (dilengkapi GPS) Jumlah Traksi Motor : 6 TM Wiper : Berfungsi Throttle handle : Baik Berjalan dengan menggunakan : Ujung pendek dimuka Kilometer tempuh : Km Diameter Roda : Baik INFORMASI FAKTUAL Rangkaian Ke 2) RANGKAIAN KERETA KA Jenis Gerbong & seri No Tipe Bogie Tabel 4. Data Rangkaian Kereta KA Berat Berat Isi Buatan Kosong (ton) (ton) Mulai Dinas PA Km Tempuh 1 K K5 Jepang 35, Jun Aug K K5 Jepang 35, Jan Jun K K5 Jepang 35, Feb K K5 INKA Jan Jul K K5 Jepang Jul Aug K K5 Jepang Jan Sep K K5 Jepang Mar Mei MP K5 Jepang Feb Aug * Total berat rangkaian 384 ton I.5.3 Operasional Berdasarkan data yang ada pada rekaman kecepatan, kereta api tidak berjalan melebihi batas kecepatan yang ditentukan dan pada saat kejadian dari data rekaman kecepatan KA adalah sebesar 46 km/jam,. Tabel 5. Hasil Download GPS di lokomotif CC Waktu Posisi V V Max Odometer Engine Km/jam Km/jam Km Kalisat (antara Km dan 214) RUN Kalisat - Kotok (antara Km ) RUN Kalisat Kotok (antara Km ) RUN Kalisat Kotok (antara Km RUN Kalisat Kotok (antara Km RUN Kalisat Kotok (antara Km ) 0 50 IDLE I-10

25 INFORMASI FAKTUAL I.5.4 Sumber Daya Manusia a. HASIL WAWANCARA DENGAN AWAK KA 1) MASINIS KA a) Data Masinis Umur : 54 tahun Pendidikan Formal Terakhir : STM Mulai Bekerja : 1 Juli 1974 Pendidikan Fungsional Terakhir : TLD I Mulai Dinas Pada Jabatan : 29 Nopember 1993 Pangkat : Pengatur Muda Tk.I (II/b) Surat Tanda Kecakapan (Brevet) : Masinis b) Jam Kerja Masinis Tabel 6. Data Jam Kerja Masinis KA 80 No TANGGAL KA YANG DIJALANI Jember Surabaya Ø Sidotopo. 159 Surabaya kota - Jember 983 Jember - Banyuwangi Ø Banyuwangi JAM KERJA YANG DIJALANI 6 jam 28 menit 7 jam 47 Menit 4 jam 55 menit Banyuwangi - Jember 4 jam 9 menit Jember - Banyuwangi Ø Banyuwangi. 980 Banyuwangi - Jember 5 jam 15 menit 4 jam 15 menit Libur Jember Probolinggo 4 Jam 24 menit Ø Probolinggo Probolinggo - Jember 4 Jam 11 menit Jember Surabaya Kota Ø Sidotopo. 165 Surabaya kota - Jember 6 jam 15 menit 7 jam 20 menit Sedia Jember - Banyuwangi Ø Banyuwangi. 82 Banyuwangi - Jember 5 jam 1 menit 5 jam 5 menit Sedia Libur Jember - Banyuwangi Ø Banyuwangi. 982 Banyuwangi - Jember 4 jam 5 jam 16 menit Habis dinas Jember - Banyuwangi Ø Banyuwangi 980 Banyuwangi - Jember 6 jam 3 jam 20 menit Jember - Banyuwangi Ø Banyuwangi 82 Banyuwangi - Jember 5 jam 5 jam 5 menit Jember Banyuwangi 4 jam Ø Banyuwangi Banyuwangi - Jember 4 jam Libur I-11

26 INFORMASI FAKTUAL Jember - Surabaya 6 jam Ø Sidotopo Surabaya Kota Jember 6 jam 50 menit Jember Banyuwangi Ø Banyuwangi. 82 Banyuwangi - Jember 5 jam 5 jam Sedia Sedia Sedia Libur Jember - Banyuwangi 5 jam Ø Banyuwangi Banyuwangi PLH 3 jam 21 menit km /200 Total Jam Kerja 30 Hari Terakhir 137, 6 jam Dalam 30 hari terakhir sebelum terjadinya kecelakaan, masinis telah menjalani tugas sebanyak 19 hari dinas, 5 hari sedia (standby) dan 4 hari libur. Libur terakhir dijalankan pada tanggal 26 Februari 2010 yaitu 2 hari sebelum terjadinya kecelakaan. Total jam kerja selama 28 hari kerja di bulan Februari adalah 137,6 jam kerja. Berdasarkan perhitungan tersebut, jumlah jam kerja Masinis KA 80 selama 28 hari sebelum terjadinya PLH tidak melebihi ketentuan. c) Ringkasan Hasil Wawancara Karena merasakan adanya goyangan keras pada rangkaian KA 80, di Km /200 masinis berusaha mengurangi kecepatan KA selama 30 detik hingga berhenti pada jam Masinis tidak melihat adanya rel skilu menjelang lokasi PLH. Selanjutnya masinis memerintahkan asisten masinis untuk memeriksa rangkaian KA dan diketahui 1 kereta anjlok. Kemudian masinis berusaha menghubungi PK tetapi radio lokomotif tidak berfungsi. Saat itu asisten masinis kembali ke kabin lokomotif dan melaporkan bahwa 8 (delapan) kereta anjlok. Masinis menambahkan bahwa kecepatan KA mulai dari St Kalisat diperkirakan 48 km/jam. 2) ASISTEN MASINIS KA a) Data Asisten Masinis Umur : 29 tahun Pendidikan Formal Terakhir : SMK Otomotif Mulai Bekerja : 1 Februari 2001 Mulai Dinas Pada Jabatan : 1 Februari 2001 Pangkat : Pengatur (II/c) Surat Tanda Kecakapan (Brevet) : Masinis I-12

27 b) Jam Kerja Asisten Masinis INFORMASI FAKTUAL Tabel 7. Data Jam kerja Asisten Masinis KA No TANGGAL KA YANG DIJALANI JAM KERJA YANG DIJALANI Jember Surabaya Ø Sidotopo. 159 Surabaya kota - Jember 6 jam 28 menit 7 jam 47 Menit Sedia Sedia Jember - Surabaya Kota Ø Sidotopo 159 Surabaya Kota - Jember 6 jam 28 menit 7 jam 47 menit Libur Jember Surabaya kota 6 jam 2 menit Ø Sidotopo Surabaya kota - Jember 6 jam 50 menit Jember Banyuwangi Ø Banyuwangi 82 Banyuwangi - Jember 5 jam 7 menit 5 jam 5 menit Jember Surabaya kota 6 jam 2 menit Ø Sidotopo Surabaya kota - Jember 6 jam 50 menit Jember Surabaya kota Ø Sidotopo 159 Surabaya kota - Jember 6 jam 28 menit 7 jam 47 menit Libur Jember Banyuwangi 4 jam Ø Banyuwangi Banyuwangi - Jember 5 jam 16 menit Jember Banyuwangi Ø Banyuwangi 980 Banyuwangi - Jember 5 jam 15 menit 4 jam 15 menit Jember Surabaya kota Ø Sidotopo 81 Surabaya kota - Jember 6 jam 47 menit 6 jam 51 menit Sedia Sedia Libur Jember Probolinggo 4 jam 24 menit Ø Probolinggo Probolinggo - Jember 4 jam 11 menit Jember Surabaya kota Ø Sidotopo 165 Surabaya kota - Jember 6 jam 15 menit 7 jam 20 menit Sedia Sedia Sedia Libur Jember Banyuwangi Ø Banyuwangi Banyuwangi PLH Km /200 TOTAL JAM KERJA 30 hari terakhir 4 jam 55 menit 3 jam 21 menit 176,4 jam I-13

28 INFORMASI FAKTUAL Dalam 30 hari terakhir sebelum terjadinya kecelakaan, asisten masinis telah menjalani tugas sebanyak 17 hari kerja, 7 hari sedia (standby) 4 hari libur, dengan libur terakhir dijalankan pada tanggal 26 Februari 2010 (2 hari sebelum PLH). Total jam kerja selama 25 hari kerja adalah 176,4 jam kerja. Berdasarkan perhitungan tersebut, jumlah jam kerja Asisten Masinis KA 80 selama 28 hari sebelum terjadinya PLH adalah tidak melebihi ketentuan. c) Ringkasan Hasil Wawancara Asisten masinis pada hari Minggu tanggal 28 Februari 2010 mendinaskan KA 80 (Mutiara Timur) dengan menggunakan lokomotif CC total berat rangkaian 348 ton. Asisten masinis mulai berdinas antara Stasiun Banyuwangi hingga Stasiun Jember. KA 80 tiba di Stasiun Kalisat pada jam dalam kondisi aman dan diberangkatkan kembali pada jam dengan keterlambatan 7 menit. Pada saat melewati Km 210+2/3, asisten masinis merasakan goyangan keras pada rangkain KA 80 dan langsung berteriak kepada masinis untuk memberitahukan hal tersebut. Masinis KA 80 bertindak dengan melakukan pengereman bertahap (bukan emergency brake). Asisten masinis kemudian melihat ke belakang (ke rangkaian KA 80) dan terlihat bawa kereta-kereta bergoyang keras sehingga asisten masinis kembali berteriak kepada masinis untuk memberhentikan KA hingga KA berhenti pada jam Asisten masinis kemudian diperintahkan masinis untuk keluar kabin masinis dan melihat kondisi rangkain KA. Setelah keluar, asisten masinis mengetahui bahwa 1 kereta kelas eksekutif sudah anjlok. Asisten masinis kembali ke kabin masinis untuk melaporkan kejadian kepada masinis. Asisten masinis kemudian mendengar masinis menelepon Pengawas KA di Unit Pelaksana Teknis Awak KA Jember (UPT Crew KA Jember), kemudian diperintahkan untuk kembali memeriksa keadaan di belakang. Asisten masinis juga melihat KP dan masinis berkoordinasi mengenai pengamanan KA dan memerintahkan Petugas Teknis (PLKA dan Runner AC) untuk memasang Semboyan 3. Radio lokomotif tidak dapat dipergunakan sejak Stasiun Rogojampi. Awak KA selanjutnya mengevakuasi penumpang dan sesuai perintah KUPT Crew KA Jember untuk menyerahkan lokomotif ke masinis pengganti dan kemudian ikut KA evakuasi sebagai Luar Dinas (LD). I-14

29 INFORMASI FAKTUAL 3) KONDEKTUR KA KA 80 diberangkatkan dari St. Banyuwangi pada jam dan masuk St. Kalisat pada jam KA 80 diberangkatkan kembali pada jam Setelah berangkat dari Sta. Kalisat, KP memeriksa karcis penumpang dan pada saat berada di rangkaian ke-9 (K ), KA 80 anjlok di Km ½ pada jam WIB. KP melaporkan kejadian ke PK dan memerintahkan Runner AC serta PLKA untuk memasang Semboyan 3. Selanjutnya KP membantu penumpang untuk dievakuasi menggunakan KA KLB yang dikirimkan dari St Jember. 4) PLKA KA dan RUNNER AC Tanggal 28 Februari 2010 berdinas di KA 80 dan diberangkatkan dari Sta. Banyuwangi dengan membawa 3 (tiga) kereta executif, 1 (satu) kereta MP2 dan 5 (lima) kereta bisnis. Sebelum berangkat, PLKA memeriksa rangkaian bawah kereta bisnis dalam keadaan baik. Pada saat KA 80 lepas St. Kalisat, KA masih berjalan normal dan pada saat itu posisi PLKA sedang berada di kereta makan. Selanjutnya antara St. Kalisat dan St. Kotok terasa ada goyangan. Masinis melakukan pengereman dan KA langsung berhenti. PLKA melihat kedepan ternyata 3 (tiga) kereta depan sudah jatuh. PLKA diperintahkan oleh KP untuk memasang semboyan 3 di belakang dan membantu penumpang untuk menurunkan barangbarang bawaannya yang akan melanjutkan perjalanan menuju St. Jember. 5) PEMIMPIN PERJALANAN KERETA API (PPKA) STASIUN KALISAT Menerangkan bahwa pada tanggal 28 Februari 2010 KA. 80 (Mutiara Timur) berangkat Sta. Ledokombo pukul Wib dan masuk di Stasiun Kalisat pukul Wib selama KA di Stasiun Kalisat tidak terdapat kelainan-kelainan pada KA tersebut. KA 80, di berangkatkan sesuai Standar Operating Procedure (SOP) dari St. Kalisat pada jam Wib. Pada jam 11.35, menerima kabar dari Kepala Distrik 93.A Kalisat bahwa KA 80 anjlok di Km ½. PPKA Kalisat bertanya kembali ke PK/OC dan mendapat informasi bahwa memang benar terjadi anjlok di Km /200. Setelah itu PPKA Kalisat memberitahukan kejadian PLH kepada PPKA St. Kotok. I-15

30 INFORMASI FAKTUAL 6) PEMIMPIN PERJALANAN KERETA API (PPKA) STA. KOTOK KA 80 lepas dari St. Kalisat pada jam dan setelah meyakinkan aman untuk KA 80 yang akan menuju ke St. Kotok, PPKA Kotok mempersiapkan sepur KA yang akan dilewati. PPKA Kotok meminta aman ke St.Arjasa pada jam dan selanjutnya saya mendapat jawaban aman dari Sta. Arjasa. Pada jam 11.35, KA 80 belum juga masuk di St. Kotok dan PPKA Kotok bertindak dengan mencari informasi ke OC/PK dan petugas PK. PK memberitahukan bahwa KA 80 anjlok di Km /3. PPKA Kotok mengendalikan sinyal dalam kedudukan tidak aman. 7) PETUGAS JALAN KA (KEPALA RESOR 93) BONDOWOSO Pada tanggal 24 Februari 2010, mendapat laporan dari masinis bahwa Km /200 terdapat gangguan goyangan pada dan oleh pihak Jalan Rel langsung melakukan pekerjaan perbaikan hingga tidak menemukan kejanggalan ataupun tanda-tanda yang meragukan disekitar Km tsb. Pada tanggal 28 Februari 2010 setelah mendengar bahwa KA 80 anjlok di Km ½, langsung menuju ke lokasi dengan beserta regu pemeliharaan jalan rel Distrik 93 A Kalisat untuk segera melaksanakan perbaikan jalan rel sebagai akibat anjlokan KA 80. 8) PETUGAS JALAN KERETA API (KEPALA DISTRIK 93.A) KALISAT Menerangkan bahwa pada saat kejadian, langsung menuju ke lokasi dan mempersiapkan alat-alat kerja dan pegawai regu. Setelah itu langsung mempersiapkan (mengambil) bantalan untuk persiapan penggantian bantalan yang rusak (bantalan yang rusak 249 batang) dan membuat telex menunjuk SKW KS ktk no. 111 tanggal 28 Februari Pada tanggal 1 Maret 2010 jam WIB, Semboyan 3 dicabut dan diganti Semboyan 2C. KA pertama lewat adalah KA 88 Mutiara Timur dengan kecepatan 5 Km/jam. 9) PELAKSANA KANTOR PENGENDALI KERETA API (PK) DAOP IX JEMBER Pada jam 11.37, mendapat laporan dari KP KA80 bahwa KA 80 anjlok di Km ½ lintas Kalisat Kotok dan pada saat itu juga mendapatkan informasi bahwa KP telah memerintahkan petugas untuk memasang Semboyan 3 di depan dan di bagian belakang. I-16

31 INFORMASI FAKTUAL Kemudian melaporkan kepada Kepala Pusat Pengendali Operasi Kreta Api (KAPUSDAL OPKA) tentang PLH. 10) PELAKSANA KANTOR PUSAT KENDALI (PK) Menerangkan bahwa pada jam WIB mendapat laporan dari KAPUSDAL OPKA melalui telepon seluler bahwa KA 80 anjlok. Selanjutnya mencari informasi tentang kebenaran hal tsb melalui telepon seluler ke KP KA 80 tetapi tidak bisa (telepon sibuk) dan mencoba menghubungi masinis melalui radio lokomotif tapi tidak bisa dikarenakan ada gangguan. Pada jam WIB menerima laporan dari KP KA 80 melalui telepon umum bahwa KA 80 anjlok di Km ½ antara Kalisat Kotok pada jam WIB. Menghubungi KAPUSDAL OPKA dan KUPT terkait (KS Kalisat, Kotok dan Dist. 93.A Kalisat) serta berkoordinasi dengan Stasiun Jember terkait dengan jumlah penumpang KA.80 dan jumlah penumpang KA terusan. Menginformasikan PK/OC Surabaya tentang kejadian PLH dan penanganan penumpang KA dengan KLB. I.5.5 Rekaman-Rekaman Tabel 8. Transkrip pembicaraan PK dan PPKA No Jam Dari Pembicaraan PPKA KLT Kalisat KA 80 masuk 19 berangkat 21 masuk berangkat lambat 7 menit semboyan 21 ada pendapatan KA 80 bisnis 11 Rp PK Copy Kalisat PK Temuguruh masuk PPKA TGR KA 979 masuk 23 berangkat 25 lambat 50,37 penumpang Rp PK Ulang Temuguruh PPKA TGR 37 penumpang Rp PPKA SGJ KA 979 datang 32 berangkat 33 lambat 51 penumpang 20 Rp PK Copy Terima kasih bravo PK Kotok Masuk PPKA KTK Kabar 80 kemana kok belum masuk PK Diinformasikan, pak, untuk KA 80 anjlok di Km,pak. Ini tunggu kabar di Km masih belum copy PPKA KTK Km petak Jember Kalisat-Kotok ya? PK Betul sekali pak, anjlok antara Kotok-Kalisat pak, masih belum mengenai Km belum tahu kita informasi dari petak jalan PPKA KTK OK, sinyal saya kembalikan kedudukan tidak aman I-17

32

33 ANALISIS II. ANALISIS II.1 PRASARANA II.1.1 Kondisi Jalan KA Pada lokasi anjloknya KA 80 di Km /200, bantalan lapuk dengan tanda (XXX) berkisar antara 33,7% - 43,8%. Kondisi paling parah diketemukan adanya bantalan lapuk sebanyak 5 buah berurutan. Lapuknya bantalan, salah satunya, dapat mengurangi kekokohan tubuh baan dan mengurangi daya dukung vertikal, horizontal maupun sentrifugal yang seharusnya merupakan fungsi utama bantalan. Alat penambat yang diletakkan pada bantalan yang lapuk juga tidak dapat berfungsi dan pada jalan lengkung. Alat penambat tidak dapat menahan gaya sentrifugal yang timbul karena perjalanan KA di lengkungan sehingga mengakibatkan rebahnya rel luar pada lengkungan. Dengan demikian, kondisi tidak kokohnya tubuh baan akan sangat membahayakan perjalanan KA dan terutama pada lengkungan, track yang landai atau juga pada jembatan. II.1.2 Kereta Ukur Kereta ukur digunakan untuk menentukan ukuran geometri ideal (dimensional check) lintas. Hasil pengukuran tersebut digunakan untuk penentuan baik dan tidaknya lintas secara geometri. Hasil ukur geometri bergantung pada kondisi material jalan rel, kondisi material yang tidak baik akan mengurangi umur track terhitung tanggal pengukuran terakhir. Sedangkan faktor dinamika track akan berpengaruh terhadap kestabilan perjalanan kereta api. Dari hasil pengukuran geometri kereta ukur, diberikan nilai toleransi geometri yang akan menentukan tindak lanjut pengukuran, apakah harus dilakukan penurunan kecepatan lintas, perawatan segera atau rehabilitasi lintas. Nilai toleransi yang diberlakukan di berbagai negara berbeda-beda, dengan konsekuensi bahwa semakin kecil nilai toleransi maka semakin besar biaya perawatan. Saat ini, kereta ukur yang dipergunakan di PT Kereta Api (Persero) adalah jenis EM-120 dengan tekanan gandar 7 10 ton dan dianggap memadai untuk mengukur jalan rel dengan beban gandar maksimum sampai 18 ton. Pengukuran secara geometri dengan mempergunakan kereta ukur akan menghasilkan beberapa parameter, antara lain lebar sepur 1, angkatan 2, 1 LEBAR SEPUR : dilakukan dengan roda ukur belakang. Pada waktu pengukuran, roda ukur selalu ditekan ke arah luar (mepet rel) sehingga mempresentasikan lebar sepur di titik tersebut. 28 FEBRUARI 201 II-1

34 ANALISIS listringan 3, pertinggian dan timbangan 4 ; keempat parameter tersebut kemudian dijumlahkan untuk mendapatkan nilai Track Quality Index (TQI). TQI ini tidak mempunyai satuan, karena walaupun merupakan hasil penjumlahan dari satuan yang sama (mm) tetapi vektornya berbeda. Skilu 5 yang merupakan perbandingan dari pertinggian tidak dimasukkan dalam perhitungan ini, karena jika dihitung akan terjadi duplikasi. TQI yang dihasilkan dikelompokkan menjadi 4 bagian dan diterjemahkan sebagai kondisi track Kategori I s/d IV. Pembagian kategori track tersebut dimaksudkan sebagai masukan perbaikan lintas dan pada akhirnya adalah penentuan kecepatan maksimum di track yang bersangkutan. Tabel 9. Pengelompokan TQI dan Penentuan Tindakan Perawatan Track Parameter Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Lebar Sp. 0 5 mm 6 10 mm mm > 15 mm Angkatan 0 5 mm 6 10 mm mm > 15 mm Listringan 0 5 mm 6 10 mm mm > 15 mm Pertinggian 0 5 mm 6 10 mm mm > 15 mm TOTAL (TQI) > 60 Kecepatan (km/jam) 100 Vmax Vmax Vmax 80 max < 60 Kondisi Nyaman Aman Waspada Bahaya Tindakan PELIHARA 6 RAWAT 7 PERBAIKAN SEGERA 8 PERBAIKAN SANGAT SEGERA 9 2 ANGKATAN : diukur pada jarak 10 m dengan menggunakan bogie tengah yang bebas (tidak terikat pada rangka sehingga bebas naik turun). Bila terjadi kerusakan pada angkatan, bogie tengah akan turun/naik sehingga terjadi jarak antara as bogie tengah dengan garis hubung as bogie depan dan belakang sebesar kerusakan yang terjadi. 3 LISTRINGAN : dilakukan dengan roda ukur tengah. Roda ukur terpasang pada gandar teleskopis (bagian kiri dan kanan tidak saling mengikat) sehingga pada waktu roda ditekan ke samping (mepet rel) akan timbul jarak antara roda ukur dengan roda bogie. Jarak ini dianggap sebagai kerusakan listringan (anak panah). Jika jaraknya = 0 maka rel dalam keadaan lurus. Panjang benang listringan adalah 10 m 4 PERTINGGIAN DAN TIMBANGAN : diukur dengan menggunakan inklinometer dan gyro yang dipasang pada bogie tengah. Yang diukur adalah gaya sentrifugal. 5 SKILU didefinisikan sebagai perbedaan antara dua timbangan pada jarak tertentu. Tetapi pada umumnya skilu diukur dengan jarak antara dua gandar, sehingga hasilnya hanya berlaku untuk jarak antara kedua gandar tersebut. Agar perhitungan skilu dapat berlaku untuk jarak berapapun yang kita kehendaki, maka data diambil dengan membandingkan data dua timbangan pada jarak yang kita kehendaki 6 PELIHARA : Mempertahankan kondisi yang ada dan menjaga agar tidak mengalami penurunan dengan menjaga kebersihan, kelancaran drainase, bahu balas, kekencangan alat penambat dan lain sebagainya. 7 RAWAT : Memperbaiki kerusakan ringan dengan tujuan untuk meningkatkan kondisi jalan rel. Angkat listring pada titik-titik tertentu untuk memperbaiki dimensi konstruksi jalan rel. 8 PERBAIKAN SEGERA : Segera memperbaiki kerusakan agar ridak menjadi lebih parah. Angkat listring disertai penambahan balas atau penggantian penambat/bantalan. 9 PERBAIKAN SANGAT SEGERA : Perbaikan yang dilakukan untuk mencegah timbulnya bahaya yang dapat terjadi karena kondisi yang sudah parah. Bisa berupa penggantian rel yang aus, bantalan lapuk atau penambat kendor/hilang maupun penambahan balas disertai angkat listring untuk mengembalikan dimensi konstruksi. 28 FEBRUARI 201 II-2

35 ANALISIS II.1.3 Hasil Kereta Ukur Pengukuran parameter-parameter geometri dengan kereta ukur untuk lintas terjadinya PLH dilakukan pada bulan Juni 2009 (6 bulan sebelum terjadinya PLH) pada saat musim kemarau. Tabel 10. Pengukuran Hasil Kereta Ukur EM-120 pada Distrik 93 A KLT Wilayah Resor 93 BO KM HM DEVICE PANJANG KAT TOTAL LEBAR ANTARA PERTG ANGK LEST DARI KE TYPE (M) TQI TQI SP JR-KLT 209, , 0 LRS JR-KLT 210, 0 210, 180 LRS JR-KLT 210, , 189 BH JR-KLT 210, , 200 LRS JR-KLT 210, , 400 LRS JR-KLT 210, , 600 LRS JR-KLT 210, , 800 LRS JR-KLT 210, , 0 LRS Keterangan: LRS : Track lurus BH : Jembatan Pada data tersebut terlihat bahwa di petak jalan lokasi terjadinya PLH di Km /200 berada pada Kategori 2 yang menyatakan kondisi AMAN sehingga tindakan yang direkomendasikan adalah Rawat. Tindakan Rawat berarti bahwa tindakan yang perlu dilakukan adalah untuk memperbaiki kerusakan ringan dengan tujuan untuk meningkatkan kondisi jalan rel. Pengangkatan listring pada titik-titik tertentu juga harus dilakukan untuk memperbaiki dimensi konstruksi jalan rel. Meskipun demikian, hasil pengukuran dengan kereta ukur tersebut pada kenyataanya tidak merepresentasikan kondisi lintas. Padahal pengukuran tersebut sangat penting artinya untuk menentukan tindakan perawatan yang harus dilakukan serta untuk pengaturan perjalanan KA (penentuan kecepatan KA). II.1.4 Perawatan Track Penelusuran terhadap perawatan track menunjukkan bahwa sepanjang bulan Januari dilakukan tindakan perawatan untuk Angkatan dan Listringan. Hal ini menunjukkan bahwa tindakan perawatan yang dilakukan adalah perawatan rutin untuk memperbaiki kerusakan ringan. Meskipun tindakan perawatan track adalah telah sesuai dengan yang direkomendasikan dari hasil pengukuran kereta ukur, namun hal ini tidak sesuai dengan pengamatan pengamatan kondisi track oleh tim investigasi di lapangan. Kondisi track yang tidak mendukung keselamatan perjalanan KA seperti yang diketemukan di sekitar lokasi PLH seharusnya membutuhkan perbaikan sangat 28 FEBRUARI 201 II-3

36 ANALISIS segera untuk mengembalikan dimensi konstruksi. Penggantian bantalan yang lapuk, memperlengkapi penambat yang hilang serta penambahan ballas juga perlu dilakukan untuk memperkokoh jalan KA. Tidak adanya assessment terhadap hasil pengukuran dengan kereta ukur serta tidak adanya masukan dari petugas di lapangan tentang kondisi riil lintas merupakan latent failure yang juga turut berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan. Selain tindakan korektif, diperlukan pula pelaksanaan tindakan preventif sesuai dengan peraturan dan prosedur yang berlaku. Pengawasan dan monitoring hasil pekerjaan petugas juga sepatutnya dilakukan untuk meningkatkan keselamatan perjalanan KA. II.1.5 Kondisi Jalan KA di DAOP IX Jember Pada saat pengumpulan data faktual, tim investigasi juga menemukan data kondisi track (jalan KA) yang tidak laik di DAOP IX Jember. Gambar 9. Bantalan yang lapuk 28 FEBRUARI 201 II-4

37 ANALISIS Gambar 10. Penambat yang bervariasi (elestis dan rigid) Gambar 11. Penambat tidak lengkap (kosong/mangko) 28 FEBRUARI 201 II-5

38 ANALISIS Gambar 12. Ballast kurang Gambar 13. Ballast kurang 28 FEBRUARI 201 II-6