1.1 Latar Belakang BAB 1 PENDAHULUAN Perawatan endodontik merupakan bagian dari ilmu kedokteran gigi yang menyangkut perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan periapikal. Tujuan perawatan endodontik adalah mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat diterima secara biologik oleh jaringan sekitarnya sehingga gigi dapat dipertahankan selama mungkin didalam mulut. Hal ini berarti gigi tersebut tidak menimbulkan keluhan dan dapat berfungsi baik. Perawatan endodontik terdiri dari perawatannonbedahyaituperawatan kaping pulpa, pulpotomi, pulpektomi dan perawatan endodontik bedah. (Ingle, 2003; Cohen, 2004; Walton, Torabinejab, 1996; Tarigan R, 1990). Abses pulpa, lesi periapikal, pembengkakan dan nyeri merupakan hasil dari infeksi mikrobial campuran (Orstavik, 2004). Dari kepustakaan dapat diketahui, terdapat perbedaan profil mikroflora yang diisolasi dari saluran akar yang dirawat dan yang tidak dirawat dengan prosedur endodontik.e.faecalis(e.faecalis) adalah penyebabsekitar 80%-90% dari seluruh infeksi yang disebabkan oleh enterokokus(portenier,dkk, 2003). Pada kasus gigi yang tidak dilakukan perawatan
endodontik, bakteri didominasi oleh black-pigmented gram-negatif obligat (Kleinsmith, 2005) dan bakteri yang mendominasi saluran akar yang sudah dilakukan perawatan saluran akar adalahbakteri gram positif fakultatif anaerob, E.faecalis (Oncag,Hasgor,dkk, 2003). E. faecalis adalah spesies enterococcus yang bisa bertahan hidup dengan lingkungan yang ekstrim(peciuliene,dkk,2000) yang tidak umum bagi mikroba lain, seperti mampu bertahan dalam ph yang tinggi (>9,6), tahan pada keadaan kekurangan makanan(bergenholtz,1974),terlindungi dari mekanisme pertahanan host(cohen,liwehr,2002). Sebanyak 25% mikroba ini juga resisten terhadap antibiotik glycopeptide (Chugal,Clive,Spangberg,2001;Moore,dkk,1994). E. faecalis sering dihubungkan dengan kejadian karies yang luas, periodontitis kronis dan seringkali dengan periodontitis apikal persisten (Kayaoglu dkk., 2004). E. faecalis ditemukan sebagai flora awal gigi pada nekrosis pulpa yang tidak di rawat dan sering ditemukan dalam saluran akar gigi yang sudah dilakukan perawatan saluran akar dan menunjukkan tanda-tanda periodontitis apikal kronis (Nairdkk., 2005). E.faecalis ditemukan pada 4-40% infeksi endodontik primer dan frekuensi pada kasus infeksi endodontik persistensembilankali lebih sering memiliki E. faecalis daripada infeksi endodontik primer(ferreira,dkk,2003; Kakehashi,1969). Beberapa penelitian membuktikan bahwa 23-70% kultur positif E. faecalis merupakan mikroba yang paling sering ditemukan tetap bertahan pada saluran akar yang telah dirawat khususnya pada kasus periodontitis apikalis (Bergenholtz,1974; Nair,2004). E. faecalis adalah bakteri yang paling sering diisolasi dan dideteksi dari infeksi mulut,
termasuk periodontitis marginal, saluran akar terinfeksi dan abses periradikular(baumgartnerdkk.,2002). Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwae. Faecalispada gigi yang nekrosisdengan lesi periradikular menunjukkan prevalensi berkisar antara 24%-77% (Asgeir,2002). Kisaran luas ini ditemui karena teknik identifikasi berbeda, perbedan geografis atau jumlah sampel dan metode penelitian yang berbeda (ElKarimdkk.,2007). Faktor virulene.faecalis seperti asam lipotekoat, Subtansi Agregasi (AS), hemolisin, gelantinase (GelE) (Garcez,dkk.,2007) dan Ekstraceluller surface protein (ESP) dan potensi membentuk biofilm (Fieser,1961; Leswari,1997) mempunyai peranan penting didalam pathogenesis bakteri, sehingga E. faecalis dapat melekat pada sel inang dan matriks ekstraselular, memudahkan invasi ke jaringan, mempunyai efek imunomodulasi, dan menimbulkan kerusakan akibat toksin yang diproduksinya (Leswari,1997). El Shindkk (2007) melaporkan bahwa produksi gelatina dari E. Faecalisberperandalam pathogenesis penyakit pulpadanterjadinyalesipadajaringanperiapikal.gelatin juga memperlihatkan efek signifikan terhadap degradasi matriks organik dentin (Hilldkk.,1994).Diperkirakan antara 90-99% bakterie.faecalis hidup dan berkembang pada saluran akar dalam bentuk biofilm (Javidi dkk., 2011). Pada prosedur perawatan endodontik bahan medikamen yang paling umum digunakan saat ini ialah kalsium hidroksida (Ca(OH) 2 ) dan masih menjadi gold
standard. Bahan ini digunakan sebagai medikamen selama kunjungan terapi endodontik dan memiliki sifat antibakterial yang baik. Sifat antibakteri kalsium hidroksida ini disebabkan oleh penguraian ion-ion Ca 2+ dan OH - (ADA,2007). Mekanisme antimikroba kalsium hidroksida terjadi dengan pemisahan ion calcium dan hydroxyl ke dalam reaksi enzimatik pada bakteri dan jaringan, menginhibisi replikasi DNA serta bertindak sebagai barrier untuk mencegah masuknya bakteri ke dalam sistem saluran akar. Ion hydroxide akan mempengaruhi kelangsungan hidup bakteri anaerob seperti E. faecalis. Difusi ion hydroxl (OH) menyebabkan lingkungan alkaline sehingga tidak kondutif bagi pertahanan bakteri dalam saluran akar, serta mengadakan difusi kedalam tubulus dentin. Ion calcium memberi efek terapeutik yang di mediasi melalui ion channel(baumgartner,backland,sugita,2002). Secara klinis, kalsium hidroksida merupakan bahan medikamen yang memiliki kemampuan menginaktifasi endotoksin bakteri serta dapat diterima baik sebagai bahan medikamen saluran akar. Akan tetapi, penelitian terdahulu menyatakan bahwa kalsium hidroksida dapat bekerja aktif, terbatas pada beberapa hari. Kalsium hidroksida telah digunakan sebagai bahan medikamen karena memiliki sifat antimikrobial yang sangat baik, mengeliminasi mikroorganisme setelah cleaning dan shaping, menetralkan sisa- sisa toxin(changdkk.,2001). Namun, memiliki aktivitas terbatas pada beberapa mikroorganisme seperti E. faecalis dan Candida albicans(charlesdkk.,2006).
Estrela (2008) melaporkan bahwa aksi kalsium hidroksida akan menjelaskan bagaimana ph yang tinggi menghambat aktivitas enzim yang penting untuk kehidupan bakteri seperti metabolisme, pertumbuhan, dan pembelahan sel. Pengaruh ph yang tinggi juga akan mengaktifkan enzim hidrolitik alkali posfatase, yang erat hubungannya dengan mineralisasi. Ca(OH) 2 memiliki 2 sifat, yaituterhadapbakteribersifatmenghambatproduksienzim. Terhadapjaringankerasgigi, medikamen ini menginduksi proses mineralisasi (Estrela,2008). Pengaruh ph pada pertumbuhan, metabolisme dan pembelahan sel ini penting untuk menjelaskan mekanisme dari antimikroba. Eliminasi bakteri oleh kalsium hidroksida tergantung dari pelepasan ion hidroksil yang menyebabkan peningkatan ph. Mekanisme kalsium hidroksida dalam mengeliminasi bakteri merupakan kerja dariion hidroksida yang terlepas memenuhi membran sitoplasma yang memegang peranan penting pada pertahanan sel seperti permeabilitas dan transport elektron serta oksidasi fosforilasi pada spesies anaerob. Selain itu metabolisme seluler sangat bergantung pada aktivasi enzim. Enzim memiliki aktivitas dan stabilitas yang optimal pada rentang ph tertentu yang mengarah pada suasana netral. Peningkatan basa yang disebabkan oleh kalsium hidroksida merusak ikatan ion yang menyebabkan kerusakan protein (denaturasi protein) pada bakteri. Kerusakan yang disebabkan oleh kalsium hidroksida bukan hanya tingkat sel, namun juga berdampak pada DNA bakteri. Ion hidroksil bereaksi dengan DNA bakteri dan memutuskan rantai DNA tersebut, sehingga replikasi DNA terhambat dan terjadi kerusakan aktivitas seluler. Pengaruh ph kalsium hidroksida dilihat dari sebagian besar rekurenendodontik
patogen tidak dapat bertahan hidup pada lingkungan basa kuat oleh kalsium hidroksida. Kecenderungan masyarakat kembali memakai bahan alami dikenal sebagai New Green Wave, dimana gerakan ini berupaya menggunakan kembali obat-obatan tradisional yang berasal dari bahan alami yang didapat dari alam (biofarmaka). Sumber bahan baku obat (medicine) hingga saat ini sebagian besar masih berasal dari alam, baik nabati maupun asal hewan (Agustina,2011). Salah satunya adalah Hidrogel teripang(stichopus variegatus). Hidrogel teripang(stichopus variegatus) adalah invertebrata laut, biasa ditemukan dilaut. Hidrogel teripang(stichopus variegatus), secara informal disebut sebagai bêche-de-mer atau gamat, telah lama digunakan sebagai makanan dan obat rakyat di komunitas Asia dantimur Tengah. Sejumlah aktivitas biologis dan farmakologis dari jenis Hidrogel teripang(stichopus variegatus) yang lain terdiri dari anti genetik, anti kanker, anti koagulan, anti hipertensi, anti inflamasi, anti oksidan, anti mikroba, anti trombotik, anti tumor dan penyembuhan luka. Hidrogel teripang(stichopus variegatus) ini juga memiliki sifat terapeutik dan manfaat yang dapat dihubungkan dengan keberadaan berbagai bioaktif terutama glikosida triterpen (saponin), chondroitin sulfat, glikosa minoglikan (GAG), polisakarida sulfat, sterol (glikosida dan sulfat), fenolat, cerberosides, lektin, peptida, glikoprotein, glycosphingolipis dan asam lemak essensial (Nurjannah,2008). Tarigan G dan Trimurni (2013)dalampenelitiannyamelihat bahwa teripang (Stichopus variegatus) dapat dijadikan alternatif sebagai bahan medikamen saluran
akar karena memiliki efek antibakteria terhadap E. faecalis pada konsentrasi 0,3% pada waktu 4 jam, konsentrasi 0,3% pada waktu 6 jam, konsentrasi 0,5% pada waktu 8 jam dan pada konsentrasi 0,2% pada waktu 24 jam. Untukmengevaluasi potensi hambat hidrogel teripang (0.2%) terhadape. faecalisketikabakteriinitumbuhsebagai biofilm in vitro, dengan menggunakan MTTassay. 1.2 Perumusan Masalah Dari uraian di atas, terdapat beberapa hal yang dapat dirangkum: 1. Bahan medikamen Ca(OH) 2 yang merupakan gold standard yang biasa digunakan pada perawatan saluran akar dengan diagnosa nekrosis pulpa dan nekrosis pulpa yang tidak dirawat tetapi memiliki kelemahan terhadap bakteri E. faecalis. Oleh karena itu, dengan banyaknya bahan-bahan alami yang saat ini banyak digunakan sebagai bahan alternatif dalam kesehatan. Hidrogel teripang (Stichopus variegatus) merupakan salah satu bahan alami yang efektif dalammembunuh bakteri E. faecalis, makanya penelitian terhadap hidrogel teripang sebagai bahan alami alternatif perlu dilakukan. 2. E. faecalis merupakan mikroba yang ditemukan pada gigi dengan infeksi endodontic dan merupakan mikroba yang dominan pada nekrosis pulpa dan nekrosis pulpa yang tidak dilakukan perawatan.hidrogel teripang
(Stichopus variegatus) merupakan salah satu bahan alami yang efektif dalam membunuh bakteri E. faecalis 3. Saatinibanyaknyabahanalami ataulimbahlaut yang banyakdigunakansebagaiobatkesehatandansebagaisalahsatupusatindustri. Salah satulimbahlaut yang paling banyaksaatinidigunakandalambidangkesehatanadalah Hidrogel teripang(stichopus variegatus). 1.3 Pertanyaan Penelitian Dari uraian diatas timbul pertanyaan 1. ApakahHidrogel teripang(stichopus variegatus) pada konsentrasi 0,2% jika dijadikan bahan medikamen saluran akar dapat mempengaruhi potensipembentukan biofilme. faecalisatcc 29212. 2. Apakah ada perbedaan pemberian Hidrogel teripang(stichopus variegatus) dan Ca(OH) 2 terhadap potensipembentukan biofilme. FaecalisATCC 29212. 3. Apakah Hidrogel teripang(stichopus variegatus) pada konsentrasi 0,2% jika dijadikan bahan medikamen saluran akar dapat mempengaruhi adhesi biofilm E. faecalis isolat klinik.
4. Apakah ada perbedaan pemberian Hidrogel teripang(stichopus variegatus) dan Ca(OH) 2 terhadap adhesi E. faecalis biofilm E. faecalis isolat klinik. 1.4 Tujuan dan Manfaat Penelitian 1.4.1 Tujuan Penelitian 1. Untukmengevaluasi pengaruh pemberian hidrogel teripang terhadap potensipembentukan biofilm E. faecalisin vitro pengaruh Hidrogel teripang(stichopus variegatus) pada konsentrasi0,2% terhadap adhesibiofilme. FaecalisATCC 29212jika dipakai sebagai bahan medikamen saluran akar. 2. Untuk melihat perbedaan pemberian Hidrogel teripang(stichopus variegatus) pada konsentrasi 0,2% dengan Ca(OH) 2 3% terhadap adhesibiofilme. faecalisatcc 29212jika dipakai sebagai bahan medikamen saluran akar. 3. Untuk melihat pengaruh Hidrogel teripang(stichopus variegatus) pada konsentrasi 0,2% terhadap adhesi E. faecalis isolat klinikjika dipakai sebagai bahan medikamen saluran akar. 4. Untuk melihat perbedaan pemberian Hidrogel teripang(stichopus variegatus) pada konsentrasi 0,2% dengan Ca(OH) 2 terhadap adhesi E. faecalis isolate klinikjika dipakai sebagai bahan medikamen saluran akar.
1.4.2Manfaat Penelitian 1.4.2.1. Manfaaat Teori 1. Mendapatkan informasi tentang strain Enterococcus faecalis yang resisten terhadap bahan medikamen hidrogel teripang (Stichopus variegatus). 2. Mendapatkan informasi tentang konsentrasi hidrogel teripang (Stichopus variegatus) untuk menghambat pertumbuhan in vitroe. faecalis sebagai penyebab persistensi infeksi endodonti. 3. Untuk mendapatkan informasi mengenaiefektifitas hidrogel teripang 0.2% untukmenghambatpembentukan biofilm E.faecalisin vitro.sebagai bahan medikamen saluran akar yang efektif untuk mengeliminasi E. faecalis sebagai penyebab prevalensi infeksi endodonti. 1.4.2.2. Manfaat Aplikatif 1. Kemajuan penelitian dalam bidang konservasi gigi membuka jalan bagi pengembangan metode pencegahan baru untuk mengeliminasi bakteri E. faecalis dalam perawatan endodontik sehingga diharapkan dapat menngurangi dan mencegah terjadinya infeksi persistensi endodontik atau kegagalan suatu perawatan endodontik. 2. Dengan mengetahui strain patogen E. faecalis penyebab kasus gigi nekrosis pulpa, abses periapikal dan reinfeksi saluran akar maka praktisi
dapat memilih jenis medikamen yang sesuai dengan diagnosis klinis sehingga keberhasilan perawatan endodontik dapat tercapai. 3. Untuk mengembangkan bahan medikamen saluran akar dari limbah laut yang ada diindonesia untuk perawatan saluran akar.