LAMPIRAN D SKIM BAYARAN PAMPASAN (EX-GRATIA) BENCANA ALAM BAHAGIAN 1 Maklumat Permohonan (Dilengkapkan oleh Ketua Pusat Tanggungjawab) 1. Nama Penuh Staf: 2. No. Kad Pengenalan: 3. Alamat Kediaman Tetap: 4. Alamat Jabatan: 5. Tarikh Lahir: 6. Jawatan: 7. Status Kerja: 8. Gaji pokok termasuk Elaun Tetap: 9. Taraf Perkahwinan: (Kahwin/Bujang/Janda/Duda): 10. No. Tel. Pejabat: No. Tel Rumah / Bimbit : No. Email : 11. Butir-butir Kematian/Kecacatan yang berkaitan dengan tugas:- (a) Tarikh Kematian / Kecederaan (Sijil Kematian atau salinan yang diperakui hendaklah disertakan); (b) Sebab-sebab kematian / kecederaan (Laporan lengkap mengenai hal kematian / kecederaan daripada Ketua Jabatan, Jabatan Polis dan Pegawai Perubatan hendaklah disediakan); (c) Peratus kecacatan yang ditaksirkan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan; 1
(d) Jenis Kemalangan : (Tanda yang mana berkenaan): i. Kemalangan Jalan Raya Pergi Balik Dari Tempat Kediaman Ke Tempat Bertugas; ii. iii. iv. Kemalangan Jalan Raya Pergi Balik Dari Tempat Bertugas ke Tempat Kediaman Pada Waktu Malam; Kemalangan Jalan Raya Semasa Bertugas Rasmi; Kemalangan / Bencana Semasa Bertugas Rasmi; v. Kemalangan / Bencana Teraniaya Anasir-Anasir Jahat; vi. vii. Penyakit Khidmat; Lain-lain. Sila nyatakan: 12. Butir-butir orang tanggunggan dan wakil di sisi undang - undang :- a) Nama Balu / Duda: b) Nama Anak-anak: c) Nama Ibu: d) Nama bapa: e) Nama Wakil Di sisi Undang-undang: 13. Nama dan alamat si penerima yang dicadangkan: i. Nama: ii. iii. No Kad Pengenalan: Alamat: iv. No. Tel. Pejabat: v. No. Tel Rumah / Bimbit : Tarikh Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Pusat Tanggungjawab 2
BAHAGIAN II - Perakuan Bayaran (Dilengkapkan oleh Jabatan Pendaftar dan tandatangan bersama Pengarah, Pusat Sejahtera, USM) Berdasarkan maklumat-maklumat yang diberikan adalah disyorkan staf dibayar Pampasan berasaskan pengiraan seperti berikut: Jumlah pampasan yang layak dibayar ialah RM (Ringgit Malaysia : ) Tarikh : _ Tandatangan Pendaftar Tandatangan dan Cop Rasmi Pengarah, Pusat Sejahtera USM 3
BAHAGIAN III - Kelulusan Panel Setelah dipertimbangkan : a) Bersetuju dengan perakuan pembayaran kepada. b) Siasatan telah dibuat seperti Lampiran berkembar. Tuntutan ini ditolak / diluluskan pembayaran sebanyak RM. Ulasan: Tarikh : Tandatangan Pengerusi Panel Skim Bayaran EX-Gratia USM Nm/borang ex-gratia/18/12/2012 4
SENARAI SEMAK PERMOHONAN SKIM EX-GRATIA BENCANA KERJA Bil. Perkara ( ) mana yang berkenaan i. Laporan Polis (Tidak perlu bagi kes penyakit khidmat) ii. iii. iv. Laporan Perubatan (Wajib bagi kes HUK) Laporan Lembaga Perubatan (Bagi kes HUK sahaja) Salinan Kad Pengenalan Pegawai v. Senarai Tugas Pegawai vi. vii. viii. ix. Arahan-arahan Bertugas/ Berkursus (jika berkaitan) Salinan Kad Perakam Waktu/ Laporan kedatangan (Tidak perlu bagi kes penyakit khidmat) Jadual Bertugas (Bagi kerja syif dan tidak perlu bagi kes penyakit khidmat) Lakaran Kasar Laluan Perjalanan Dari Rumah Ke Pejabat atau dari pejabat ke tempat makan atau sebaliknya (Bagi kes kemalangan semasa pergi/balik rumah/pejabat atau pejabat/tempat makan sahaja) x. Laporan Penyiasatan Polis (Bagi semua kes kecuali Penyakit Khidmat) xi. xii. xiii. Laporan Pengesahan Penyakit Khidmat daripada Jabatan Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan (JKKP) Salinan Kenyataan Perkhidmatan pegawai Salinan buku bank pegawai (bagi kes kecederaan sahaja) Dokumen (xiv) hingga (xxii) hanya perlu disertakan bagi kes kematian jika berkaitan. xiv. Salinan Sijil Kematian xv. xvi. xvii. xviii. xix. Salinan Sijil Nikah Salinan Kad Pengenalan Balu/ Duda/Ibu/Bapa Salinan Sijil Lahir Anak Surat perakuan daripada Institut Pengajian bagi anak yang berumur lebih 21 tahun dan masih menuntut di peringkat ijazah pertama Salinan Sijil Lahir Pegawai (untuk kes kematian pegawai bujang) 5
xx. Salinan dokumen bagi pertalian kekeluargaan yang sah dari segi undang-undang (bagi waris yang terdiri daripada anak angkat atau ibu bapa angkat) xxi. Surat Pengesahan Jabatan Kebajikan Masyarakat Berhubung Kebergantungan Duda Kepada Pendapatan Isteri (bagi kematian pegawai wanita berkeluarga) xxii. Salinan buku bank waris Penting 1. Bagi kemalangan di tempat kerja, sekiranya mangsa/ Jabatan tidak membuat laporan polis, Laporan Polis dan Laporan Siasatan Polis tidak perlu disertakan memandangkan Jabatan boleh menjalankan siasatan secara temu ramah dengan saksi kejadian bagi mengesahkan bencana tersebut. 2. Senarai tugas tidak perlu sekiranya melibatkan kemalangan pergi balik kerja. 3. Sila kemukakan permohonan asal. Dokumen salinan hendaklah diakui sah pada setiap helaian. 6