LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR 2 TAHUN 2007 TANGGAL 1 PEBRUARI 2007 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DAN FASILITAS LAINNYA PADA BADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM dr. SLAMET KABUPATEN GARUT I. TARIF RAWAT JALAN (1) Tarif Kunjungan Poliklinik NO URAIAN JPSS JP JUMLAH 1. Poliklinik 7.000 5.000 2. Poliklinik IGD 3. Poliklinik Intan 25.000 55.000 (2) Tindakan Medik di Poliklinik NO JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Sederhana 9.000 2. Kecil 25.000 3. Sedang 3 4. Besar (3) Tindakan Medik di Poliklinik Intan NO JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Sederhana 80.000 2. Kecil 3. Sedang 1 4. Besar 80.000 1 19
(4) Tindakan Medik di IGD NO JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Sederhana 2. Kecil 3. Sedang 4 32.000 80.000 4. Besar 7 52.000 1 5. Khusus 13 92.000 2 II. TARIF RAWAT INAP (1) Tarif Kelas Perawatan NO KELAS PERAWATAN J P S S J P JUMLAH 1. 21.000 1 35.000 2. 42.000 2 3. 8 5 1 4. 12 8 2 5. 2 1 3 (2) Tarif Perawatan Intensif NO URAIAN JPSS JP JUMLAH 1. ICU / NICU / ICCU 129.000 8 2 20
(3) Tindakan Medik di ICU / NICU / ICCU NO JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Kecil 3 2. Sedang 102.000 6 1 3. Besar 183.000 122.000 305.000 4. Khusus 24 16 4 III. TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (1) Tarif Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik NO JENIS PELAYANAN J P S S J P JUMLAH 1. Sederhana 1.800 2.400 4.800 7.200 1.200 1.600 3.200 4.800 3.000 2. Sedang I 3.000 3.600 7.200 10.800 2.000 2.400 4.800 7.200 5.000 21
3. Sedang II 4.800 3.200 4 Canggih 7.200 9.000 27.000 4.800 (2) Tarif Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi NO JENIS PELAYANAN J P S S J P JUMLAH 1. Sederhana 9.000 3 1 2. Sedang I 21.000 42.000 63.000 105.000 1 2 42.000 35.000 105.000 1 22
3. Sedang II 1 1 1 2 4. Canggih 39.000 135.000 225.000 2 35.000 1 65.000 1 225.000 3 (3) Tarif Pemeriksaan Radio Diagnostik / Radio Terapi NO JENIS PELAYANAN J P S S J P JUMLAH 1. Sederhana 9.000 27.000 23
2. Sedang 25.000 125.000 3. Canggih 72.000 102.000 20 30 5 4 6 13 20 3 1 1 3 5 8 4. Renogram 69.000 8 16 252.000 4 4 5 1 16 280.000 1 1 280.000 4 700.000 5. CT Scan 192.000 23 46 702.000 1.1 12 15 3 703.000 780.000 3 3 780.000 1.405.000 1.9 6. Panoramic Dental 80.000 1 1 24
(4) Tarif Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik NO URAIAN JPSS JP JUMLAH 1. ECG (Electro Cardiografi) 25.000 125.000 2. USG Transabdominal 21.000 42.000 63.000 105.000 1 2 42.000 35.000 105.000 1 3. USG Transvaginal 27.000 5 81.000 135.000 1 3 5 135.000 225.000 4. Audiometri 27.000 1 1 2 25
5. Color Doppler 27.000 5 81.000 135.000 1 3 5 135.000 225.000 6. C T G 3 5 81.000 135.000 3 5 135.000 225.000 7. Treedmill 7 9 192.000 28 480.000 52.000 6 12 192.000 3 1 1 3 480.000 800.000 8. E E G 7 9 192.000 28 480.000 52.000 6 12 192.000 3 1 1 3 480.000 800.000 9. USG 4D Realtime 7 9 192.000 28 480.000 52.000 6 12 192.000 3 1 1 3 480.000 800.000 26
(5 )Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental NO JENIS PELAYANAN J P S S J P JUMLAH 1. Pelayanan Rehabilitasi Medik Kecil 25.000 125.000 Sedang 21.000 42.000 63.000 105.000 1 2 42.000 35.000 105.000 1 2. Pelayanan Rehabilitasi Mental Sederhana 9.000 27.000 Kecil 25.000 125.000 27
Sedang 21.000 42.000 63.000 105.000 1 2 42.000 35.000 105.000 1 IV. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (1) Tarif Tindakan Kebidanan dan Ginekologi NO JENIS TINDAKAN J P S S J P JUMLAH 1. Persalinan Normal oleh Bidan 180.000 2 4 1 180.000 300.000 1 300.000 4 7 2. Persalinan Normal oleh Dokter Spesialis 10 13 27 41 6 72.000 92.000 18 27 4 180.000 2 4 6 1.1 28
3. Persalinan dengan Tindakan oleh Dokter Spesialis 147.000 171.000 342.000 513.000 855.000 9 11 22 342.000 5 2 285.000 5 855.000 1.425.000 4. Curretase 16 22 2 405.000 5 1 152.000 2 3 4 280.000 380.000 5 755.000 9 (2) Tarif Tindakan Medik di Kamar Bedah NO JENIS TINDAKAN J P S S J P JUMLAH 1. Kecil 63.000 9 192.000 28 480.000 42.000 6 12 192.000 3 105.000 1 3 480.000 800.000 2. Sedang 1 300.000 600.000 900.000 1.500.000 200.000 400.000 600.000 1.000.000 2 500.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 29
3. Besar 2 49 99 1.49 2.4 180.000 332.000 66 99 1.6 4 8 1.6 2.4 4.1 4. Khusus 6 7 1.500.000 2.2 3.7 40 500.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 1.0 1.2 2.500.000 3.7 6.2 (3) Tarif Tindakan Medik di Luar Kamar Bedah NO JENIS TINDAKAN J P S S J P JUMLAH 1. Sederhana 9.000 3 1 2. Kecil 1 25.000 1 2 30
3. Sedang 3 4 9 14 2 32.000 6 9 1 80.000 1 2 400.000 4. Besar 7 15 23 3 52.000 10 15 2 1 2 3 6 (4) Tarif Tindakan Keperawatan NO JENIS TINDAKAN J P S S J P JUMLAH 1. Sederhana 3.000 3.600 7.200 10.800 2.000 2.400 4.800 7.200 5.000 2. Kecil 4.800 13.000 3.200 7.000 31
3. Sedang 9.000 11.000 22.000 33.000 55.000 7.000 1 21.000 35.000 3 5 V. TARIF PELAYANAN FASILITAS LAIN-LAIN (1) Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi NO KOMPONEN HARGA JUAL FARMASI 1. Barang Farmasi Sesuai harga pembelian terakhir dari PBF 2. Jasa Rumah Sakit 20 % dari harga pembelian Barang Farmasi, plus PPN. 3. Jasa Farmasi 5 % dari harga pembelian Barang Farmasi (2) Tarif Pelayanan Jenazah dan Visum NO JENIS PELAYANAN JPSS J P JUMLAH 1. Penitipan Jenazah di Lemari Es 2. Pemulasaraan Jenazah 180.000 1 300.000 32
3. Penguburan Jenazah 2 1 400.000 4. Surat Kematian : a. Jenazah dari Rumah Sakit b. Untuk Keperluan Asuransi 5. Visum et Refertum : a. Visum et Refertum Korban Hidup b. Visum et Refertum Korban Hidup untuk Asuransi c. Visum et Refertum Pemeriksaan Luar Mayat untuk Asuransi d. Visum et Refertum Pemeriksaan Bedah Mayat untuk Asuransi e. Visum et Refertum Perkosaan/ Pencabulan 9.000 3 3 1 33
(3) Tarif Pelayanan Gizi NO JENIS PELAYANAN J P S S J P JUMLAH 1. Asuhan Gizi di Rawat Jalan: a. Rujukan dari intern RS b. Datang Sendiri c. Rujukan Swasta - 2. Asuhan Gizi di Rawat Inap : 7.500 22.500 37.500 4.500 9.000 13.500 22.500 3 (4) Tarif Pengujian Kesehatan (Medical Check Up) NO JENIS PELAYANAN JUMLAH 1. Paket (Tergantung banyaknya Dokter Spesialis yang memeriksa dan banyaknya Jenis Pemeriksaan Penunjang) Sesuai dengan Tarif 34
(5) Tarif Ambulance NO JENIS PELAYANAN J P S S J P JUMLAH 1. Penggunaan Ambulance Dalam Kota Radius 10 Km. a. Pengangkutan Pasien b. Pengangkutan Jenazah 55.000 VI. Tarif Parkir di Halaman Rumah Sakit NO JENIS PELAYANAN J P S S J P JUMLAH 1. 2. 3. Roda Dua (2) Roda Empat (4) Roda Enam (6) atau lebih 600 900 1.200 400 600 800 1.000 1.500 2.000 VII. Tarif Home Visite Dalam kota Maksimal radius 10 km NO JENIS PELAYANAN J P S S J P JUMLAH 1. 2. 3. Perawat Dokter Umum Dokter Spesialis 65.000 85.000 1 35.000 135.000 200.000 35
VIII. Tarif Sewa MCK Bagi Non Pasien NO JENIS PELAYANAN JUMLAH 1 2 3 1. 2. 3. 4. Buang Air Kecil Buang Air Besar Mandi Mencuci (maksimal 5 potong) 1.000 1.500 2.500 5.000 IX. Tarif Sewa Sarana Lainnya Bagi Non Pasien NO JENIS PELAYANAN JUMLAH 1 2 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ruang Rapat perhari Asrama perhari tanpa makan Diklat Siswa per orang per hari Diklat Mahasiswa per orang per hari Akomodasi Studi Banding Tamu Makanan Ringan/Snack Tamu (1X) per orang Makan Tamu (1X) per orang 2 25.000 2 7.500 B U P A T I G A R U T t t d A G U S S U P R I A D I 36