1 Foto berwarna Background warna biru Ukuran 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA TAHUN 2017 DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL I. KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP/NRP Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Perempuan / Laki-Laki *) 5. Agama Islam / Kristen Protestan / Katolik / Hindu / Budha *) 6. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda/Duda *) 7. Pangkat & Golongan ruang terakhir 8. Jabatan Saat ini TMT: 9. Alamat Rumah 10. Telp rumah 1 HP 1 E-mail 1 Bahasa asing yang dikuasai II. RIWAYAT JABATAN Jabatan/pekerjaan Yang Pernah/Sedang Diemban (termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja) No Jabatan Tupoksi 5. 6. 7. Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu Rentang Waktu Instansi

2 Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan (termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja) No Penugasan Tupoksi 5. 6. 7. Rentang Waktu Instansi III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, DAN PENGHARGAAN Pendidikan Formal No Jenjang Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu Sekolah/Akademi /Perguruan Tinggi Pendidikan dan Pelatihan Struktural Yang Pernah Diikuti No 5. Jenjang Pendidikan dan Pelatihan Struktural Jurusan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Yang Pernah Diikuti No 5. Jenis Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Penyelenggara Penyelenggara Tahun Lulus Kota/Negara Tahun Lulus Tahun Lulus

3 Kursus/Simposium/Seminar di Dalam & Luar Negeri Yang Pernah Diikuti No Nama Kegiatan Penyelenggara Tahun Mengikuti 5. IV. PENGALAMAN Penugasan Luar Negeri yang Pernah Dilaksanakan No Negara Tujuan Penugasan Lama Penugasan Menjadi Penyelenggara Seminar/Simposium Dalam & Luar Negeri No Nama Kegiatan Kedudukan/Peran Tahun Penyelenggaraan Penghargaan No Nama Penghargaan Pemberi Penghargaan Tahun Diterima Prestasi Yang Pernah Dicapai Tingkat Uraian Tahun Tingkat Instansi Tingkat Nasional Tingkat Regional Tingkat Internasional Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu

V. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN (apabila ada) 4 No Jenis Hukuman (Berat/Sedang/Ringan) Tahun Keterangan VI. RIWAYAT KESEHATAN No Jenis Penyakit Terindindikasi sejak Tahun Keterangan/tindakan VII. KETERANGAN KELUARGA Istri/Suami Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Ket Anak No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Status Pendidikan/ Pekerjaan Ket Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab....,... Juli 2017 Materai Rp. 6.000,- Keterangan : Pelamar dapat menambahkan baris pada tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada tabel yang tersedia. Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... NIP/ NRP :... Pangkat/ Golongan :... Jabatan Saat ini :... Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Narkotika Nasional Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya : Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN); Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN); Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN); Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Narkotika Nasional Tahun 2017, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi....,... Juli 2017 Pembuat Pernyataan (...)

FORMULIR PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan bahwa: NAMA :... NIP/NRP :... JABATAN :... INSTANSI :... Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Surat Edaran Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : SE/85/VII/SU/KP.03/2017/BNN tanggal 5 Juli 2017, dan menyetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Tahun 2017 di Lingkungan Badan Narkotika Nasional....,... Juli 2017 Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang MATERAI Rp 6000,-...