1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut UU No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Mutu pelayanan rumah sakit dapat dilihat dari rekam medis yang bermutu pula. Di dalam rumah sakit terdapat unit rekam medis yang mempunyai peran penting dalam melaksanakan pelayanan kepada pasien, khususnya dalam pelayanan administrasi. Mutu pelayanan rumah sakit yang baik dapat dilihat dari rekam medis yang baik. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2011). Berdasarkan UU No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Setiap Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Pencatatan dan pelaporan terhadap penyakit wabah atau penyakit tertentu lainnya yang dapat menimbulkan wabah, dan
2 pasien penderita ketergantungan narkotika dan/atau psikotropika dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam upaya meringankan biaya kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, pemerintah bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) menerapkan program Jaminan Kesehatan Nasional. Menurut Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaan pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk memberikan perlindungan kesehatan dalam bentuk manfaat pemeliharaan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (Permenkes No.28 Tahun 2014). Sistem pembayaran yang digunakan dalam layanan jaminan kesehatan BPJS kesehatan ini menggunakan sistem tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit (Peraturan BPJS No.1, 2014). Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional bertujuan untuk memberikan acuan bagi Badan Penyelenggara
3 Jaminan Sosial Kesehatan, Pemerintah (Pusat, Propinsi, Kabupaten/Kota) dan Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan yang bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan), peserta program Jaminan Kesehatan Nasional dan pihak terkait dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional. Tetapi agar pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional BPJS kesehatan ini berjalan dengan tertib dan sesuai harapan, Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan membuat Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim berisikan beberapa persyaratan yang wajib dibawa oleh peserta yang akan datang berobat diantara nya Surat Eligibilitas Peserta (SEP), Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung : Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus, Resep alat kesehatan, Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak, dsb). (Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim, 2014). Selain itu, berkas rekam medis merupakan salah satu penunjang, khususnya dalam proses penggantian biaya perawatan,
4 rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi. (Hatta, 2011). Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 28-30 Desember 2014 yang dilakukan melalui observasi dan wawancara dengan salah satu petugas rekam medis Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat. Pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon terdiri dari UGD (Unit Gawat Darurat), klinik rawat jalan umum dan klinik rawat jalan spesialis. Klinik rawat jalan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat melayani pasien yang terdaftar dalam BPJS Kesehatan. Permasalahan awal yang ditemui adalah pada Pelaksanaan klaim BPJS pasien rawat jalan yakni pada bagian tempat pendaftaran pasien rawat jalan. Setiap hari di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat rata-rata pasien yang mendaftar untuk berobat rawat jalan yang menggunakan asuransi JKN ±150 orang. Diantara ±150 orang yang mendaftar tersebut rata-rata masih terdapat ±30 orang yang masih belum lengkap membawa persyaratan pendaftaran pasien yang menggunakan asuransi JKN, yaitu terkadang pasien lupa tidak membawa surat rujukan dari PPK pertama, fotocopy kartu JKN, dan KIB. Hal tersebut menyebabkan pasien tidak dapat dilayani di poliklinik sebelum melengkapi persyaratan pendaftaran tersebut. Selain itu permasalahan lainnya terjadi pada sumber daya manusia yang mendukung pada Pelaksanaan klaim BPJS pasien rawat jalan yaitu petugas coding khusus
5 pasien asuransi JKN, pada bagian instalasi rekam medis Rumah Sakit hanya terdapat 1 petugas khusus coding asuransi JKN, petugas coding tersebut rata-rata setiap hari harus mengkode ±150 berkas rekam medis pasien rawat jalan dan tiap bulan ±50 pasien rawat inap, kemudian menginputnya kedalam aplikasi INA-CBGs untuk dilakukan grouping, hal tersebut terkadang membuat petugas coding merasa kuwalahan dalam mengkode dan akibatnya terjadi penumpukan berkas sehingga hasil coding dan grouping terlambat diserahkan ke bagian verifikator BPJS. Masalah lainnya ditemukan pada sarana dan prasarana yaitu komputer dan printer yang terdapat di TPP rawat jalan spesialis, di TPP rawat jalan spesialis terdapat 2 petugas pendaftaran dan hanya terdapat 1 komputer dan 1 printer. Komputer digunakan untuk meng-entry data pasien, membuat nomor SEP untuk pasien JKN, dan mengecek aktif atau tidaknya kartu kepesertaan JKN tersebut pada aplikasi INA-CBGs. Printer digunakan untuk mencetak SEP (Surat Eligibilitas Pasien). Tetapi pada hari tertentu pasien yang berobat rawat jalan, khususnya di klinik spesialis sangat banyak. Dikarenakan di TPP rawat jalan spesialis hanya terdapat 1 komputer dan 1 printer petugas pendaftaran harus bergantian menggunakan komputer dan printer. Hal tersebut menyebabkan pasien yang mendaftar harus sabar menunggu, karena petugas membutuhkan waktu untuk mendaftar tiap pasien, akibatnya terjadi penumpukan pasien dan antrian pasien akan semakin panjang.
6 Beberapa permasalahan di atas menyebabkan terhambatnya Pelaksanaan klaim BPJS pasien rawat jalan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat. Akibatnya, jika proses Pelaksanaan Klaim BPJS pasien rawat jalan terhambat, proses pengajuan atau penagihan dana yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS mengalami pending atau tertunda, hal tersebut dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit. Dari permasalah yang terjadi diatas, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Pelaksanaan Klaim BPJS Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat. B. Rumusan Masalah Rumusan masalah dari penelitian ini adalah Bagaimana Pelaksanaan Klaim BPJS Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui gambaran umum pelaksanaan Klaim BPJS Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat. 2. Tujuan Khusus
7 a. Untuk mengetahui input, proses dan output pada Pelaksanaan Klaim BPJS Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat. b. Untuk mengetahui hambatan apa saja yang ditemukan pada Pelaksanaan Klaim BPJS Pasien Rawat Jalan Berdasarkan Unsur Manajemen (5M) di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Peneliti 1) Mendapat pengalaman, wawasan dan keterampilan dalam bidang pengembangan rekam medis, serta menambah pengalaman untuk memasuki dunia kerja. 2) Peneliti dapat membandingkan antara teori dengan praktik di Rumah Sakit. b. Bagi Rumah Sakit Dapat digunakan sebagai bahan masukan dan evaluasi dalam pelaksanaan klaim BPJS khususnya BPJS pasien rawat jalan. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan
8 Dapat digunakan sebagai tambahan dan bahan masukan dalam ilmu rekam medis serta dapat meningkatkan pengetahuan tentang rekam medis. b. Bagi Peneliti Lain Dapat digunakan sebagai bahan acuan dalam penelitian selanjutnya sesuai dengan materi yang berhubungan dengan penelitian ini. E. Keaslian Penelitian 1. Penelitian dengan judul Faktor Penyebab dan Dampak Keterlambatan Pembuatan Surat Keterangan Medis Untuk Klaim Asuransi Non Pemerintah di RSUD Panembahan Senopati Bantul, Priyanto (2013). Hasil dari penelitian tersebut faktor keterlambatan pembuatan SKM untuk klaim asuransi di RSUD Panembahan Senopati Bantul disebabkan oleh Sumber Daya Manusia yang terdiri dari dokter yang sulit untuk ditemui oleh petugas SKM dan perawat yang masih sering terlambat dalam mengembalikan berkas rekam medis, sehingga mengakibatkan pemohon datang sebelum Surat Keterangan Medis untuk klaim asuransi selesai dibuat dan klaim tidak terbayar oleh perusahaan asuransi karena batas waktu pengajuan klaim telah berakhir. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Priyanto (2013) adalah sama-sama menggunakan metode penelitian yang sama yaitu
9 metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian cross-sectional. Perbedaannya adalah penelitian Priyanto (2013) bertujuan untuk mengetahui keterlambatan Pembuatan Surat Keterangan Medis untuk Klaim Asuransi Non Pemerintah di RSUD Panembahan Senopati Bantul. 2. Penelitian dengan judul Peran Pelaksanaan Rekam Medis Pada Data Asuransi Dalam Manajemen Risiko Di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI, Listyawati (2011). Penelitian tersebut bertujuan untuk mengetahui peran pelaksanaan rekam medis pada data asuransi dalam manajemen risiko dengan mengetahui komponen data yang dibutuhkan asuransi dari pelaksanaan rekam medis dan mengetahui kemungkinan risiko yang dihadapi terkait pelaksanaan rekam medis yang tidak lengkap pada data asuransi. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Listyawati (2011), yaitu sama-sama mengangkat tema tentang pelaksanaan. Selain itu letak persamaan yang lain pada jenis penelitian yang diambil yaitu jenis penelitian metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian cross-sectional. Sedangkan perbedaannya adalah pada tujuan penelitian, penelitian Listyawati (2011) adalah untuk mengetahui komponen data yang dibutuhkan asuransi dari pelaksanaan rekam medis dan untuk
10 mengetahui kemungkinan resiko yang dihadapi terkait pelaksanaan rekam medis yang tidak lengkap pada data asuransi. 3. Penelitian dengan judul Analisis Kelengkapan Persyaratan Klaim Asuransi Jamkesmas dan Jampersal Pada Sistem INA-CBGs di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta, Kusuma (2013). Hasil dari penelitian tersebut yaitu penyebab ketidaklengkapan persyaratan klaim asuransi Jamkesmas dan Jampersal adalah kesibukan dokter karena banyak pasien, dokter tidak segera mengisi resume medis setelah pasien pulang, perawat tidak memahami apa yang sudah disosialisasikan petugas rekam medis dan Kepala Instalasi Rekam Medis, perawat tidak melengkapi semua item identitas pasien, tidak adanya prosedur tetap dan kebijakan tentang pengisian resume medis. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Kusuma (2013), yaitu sama-sama memakai tema tentang pelaksanaan dan jenis penelitian yang diambil sama-sama menggunakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Perbedaannya adalah pada tujuan, tujuan dari penelitian Kusuma (2013), yaitu untuk mengetahui presentase kelengkapan persyaratan klaim Asuransi Jamkesmas dan Jampersal, mengetahui presentase kelengkapan pengisian resume medis pasien asuransi Jamkesmas dan Jampersal, mengetahui ketidaklengkapan persyaratan klaim Asuransi Jamkesmas dan Jampersal pada sistem INA-CBGs.
11 F. Gambaran Umum Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat Berdasarkan profil Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat tahun 2014 yang diperoleh dari Instalasi Rekam Medis, diketahui: 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon Provinsi Jawa Barat Pada tanggal 28 April 1973 Administrasi Pelabuhan (Adpel) Cirebon meresmikan sebuah fasilitas kesehatan yang diberi nama POLIKLINIK PELABUHAN berlokasi di Jalan Sisingamangaraja No. 45 Cirebon memiliki 3 ruangan yaitu Klinik Umum, Klinik Bersalin / keluarga dan kamar obat. Tujuan utamanya adalah untuk pemeliharaan kesehatan pegawai BPP (Badan Pengusahaan Pelabuhan) Cirebon beserta keluarganya dan secara organisasi merupakan bagian dari BPP Cirebon. Dalam perjalanannya, kunjungan pasien terus meningkat, tidak hanya dari Pegawai BPP dan keluarganya, tapi juga masyarakat sekitarnya. Oleh sebab itu fasilitas Poliklinik Pelabuhan diperluas yaitu Klinik Gigi, Klinik KIA, Klinik THT, kamar operasi, ruang inap 10 tempat tidur dan Laboratorium. Peresmian perluasan klinik ini dilakukan oleh Ketua Umum Pusat Barunawati pada tanggal 19 Maret 1977 dan Poliklinik Pelabuhan diganti nama menjadi Pusat Kesehatan Pelabuhan (Puskespel) Cirebon. Perkembangan Puskespel Cirebon tidak terlepas dari perkembangan institusi induk Pelabuhan Cirebon. Pada tahun 1983
12 BPP diubah menjadi Perum Pelabuhan Cirebon dan pada tahun 1992 diubah menjadi PT. (Persero) Pelabuhan Indonesia II dimana Pelabuhan Cirebon merupakan salah satu Cabang PT. (Persero) Pelabuhan Indonesia II. Pada saat itu Puskespel Cirebon diubah namanya menjadi Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon. Secara organisatoris masih merupakan salah satu bagian dari organisasi Cabang Pelabuhan Cirebon. Mengingat Kunjungan pasien terus meningkat, maka perluasan fasilitas terus dilakukan. Pada tahun 1994 telah mempunyai 70 tempat tidur dan pada tahun 1996 sampai saat ini mempunyai 116 tempat tidur dan peralatan medis yang lengkap untuk Rumah Sakit type C. Dalam rangka kemandirian dan profesionalisme usaha, maka Direksi PT.(Persero) Pelabuhan Indonesia II menetapkan Rumah Sakit Pelabuhan dijadikan unit usaha yang berdiri sendiri dan pada tanggal 1 Mei 1999 secara resmi berdiri PT. Rumah Sakit Pelabuhan dimana Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon merupakan salah satu Rumah Sakit yang berada dibawah PT. Rumah Sakit Pelabuhan. Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon sejak lama memang telah dikenal masyarakat Cirebon sebagai Rumah Sakit Umum yang memiliki pelayanan cepat dan tepat, harga terjangkau dan lokasi strategis sehingga kunjungan pasien umum terus meningkat. PT. Rumah Sakit Pelabuhan anak perusahaan dari PT. (Persero) Pelabuhan Indonesia II sejak tahun 1999.
13 2. Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon a. Visi Menjadi Rumah Sakit Rujukan Dengan Layanan Unggulan Dan Berbiaya Wajar Bagi Masyarakat Sekitarnya. b. Misi Keberadaan Rumah Sakit Pelabuhan Untuk Melaksanakan Pemeliharaan Dan Peningkatan Kesehatan Masyarakat Yang Ada Disekitarnya. c. Motto Ramah, Peduli, dan Bersahabat 3. Fasilitas Pelayanan a. Pelayanan Gawat Darurat 1) Intensive Care Unit (ICU) 2) Ambulance Emergency 3) Stroke Centre 4) Trauma Centre b. Pelayanan Rawat Jalan 1) Klinik Umum 2) Klinik Gigi 3) Klinik Bedah Umum 4) Klinik Bedah Ortopedi 5) Klinik Bedah Syaraf 6) Klinik Urologi
14 7) Klinik Penyakit Dalam 8) Klinik Paru dan Asma 9) Klinik Psikiater 10) Klinik Syaraf 11) Klinik Jantung 12) Klinik Anak 13) Klinik Obsgyn 14) Klinik THT 15) Klinik Mata 16) Klinik Diabet 17) Klinik Gizi 18) Pelayanan KIA c. Pelayanan Rawat Inap Jumlah 135 Tempat Tidur. d. Pelayanan Penunjang 1) Instalasi Laboratorium 2) Instalasi Farmasi 3) Instalasi Radiologi 4) Endoscopy 5) Fisioterapi 6) Klinik Konsultasi Gizi 7) USG 3 Dimensi