PERMOHONAN ANGGOTA BARU KOSWIP

(Didaftarkan Tahun 1923) PERMOHONAN ANGGOTA BARU KOSWIP BORANG YANG PERLU DIISI :- 1) BORANG KOSWIP 1 (BK 1/09) - PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA -DILENGKAPI SEPENUHNYA 2) BORANG BPA 1/79 - DILENGKAPI SEPENUHNYA (SILA GUNAKAN PENA MATA BULAT (BALLPEN) BERDAKWAT HITAM) 3) BORANG IKRAR 4) BORANG SAHAM - PEMOTONGAN GAJI - 10 BULAN @ RM 50.00 20 BULAN @ RM 25.00 5) BORANG KOSWIP 13 (BPN 11/12) - PENAMAAN BUTIR-BUTIR YANG DIKEHENDAKI :- 1) PENDAFTARAN ANGGOTA - RM 10.00 (SEPULUH RINGGIT SHJ) 2) SALINAN KAD PENGENALAN (DIATAS KERTAS A4) - 2 SALINAN DISAHKAN 3) SALINAN PENYATA GAJI TERBARU (DIATAS KERTAS A4) - 2 SALINAN DISAHKAN 4) SALINAN SURAT PENGESAHAN JAWATAN - DISAHKAN 5) SALINAN SURAT PERLANTIKAN JAWATAN - DISAHKAN (BAGI YANG BELUM DISAHKAN JAWATAN) 6) SAHAM - RM 500.00 (LIMA RATUS SAHAJA) (SEKIRANYA MEMBAYAR SECARA TUNAI / TANPA PEMOTONGAN GAJI) Sebarang pertanyaan, sila hubungi Unit Keanggotaan No. Tel : 03-2273 5422 sambungan 102/106/109 No. Fax : 03-2272 5469 RAMAI BAGI SATU, SATU BAGI RAMAI

Isikan : Borang Dihantar Melalui Perwakilan Kakitangan Sendiri No Ahli/Kktgn KOSWIP 1 (BK 1/09) (Didaftarkan Tahun 1923) No. 66, Jalan Padang Belia, Peti Surat 10202, 50706 Kuala Lumpur Tel: 03-22735422, Fax: 03-22725469 Url: www.koswip.org.my SILA FOTOSTAT PENYATA GAJI DAN KAD PENGENALAN DALAM KERTAS BERSAIZ A4 No. Anggota BORANG INI DIBERI PERCUMA Sila sertakan penyata gaji terkini dan salinan kad pengenalan pemohon Pendaftaran Anggota - RM 10.00 Modal Saham - RM 500.00 Kad Pengenalan Lama / Tentera / Polis Undang undang Kecil 11 No. Kad Pengenalan Baru - - (Seperti Dalam Kad Pengenalan) Jabatan Alamat Penuh Tempat Bertugas Poskod Negeri Bandar Alamat Lengkap Kediaman Poskod Negeri No. Telefon Bandar Kediaman - Bimbit - Pejabat - Sambungan Jawatan No Gaji Tarikh Lahir Tarikh Mula Bekerja Gaji Pokok RM Hari Bulan Tahun Kumpulan A, B, C, D Hari Bulan Tahun - Jantina : Lelaki Taraf Perkahwinan : Bujang Bangsa : Bumiputra Agama : Islam Perempuan Kahwin India Hindu Janda/Duda China Buddha Umur : Tahun Lain-lain Lain-lain Kristian Nyatakan: Nyatakan: Lain-lain Nyatakan: Caruman Yuran Bulanan Caruman Modal Syer RM - RM - Caruman Simpanan Tertentu RM - Muka surat 1

Saya bersetuju untuk mematuhi Undang-Undang Kecil Koperasi ini dan juga apa-apa pindaan yang dibuat kepadanya dari masa ke semasa. Sekiranya keanggotaan saya diterima, saya akan mencarum sebanyak RM.... sebulan sebagai Modal Yuran, Modal Syer RM... dan RM sebulan kepada Kumpulan Wang Simpanan Tertentu menurut perkara 64 Undang-undang Kecil Koperasi ini. Saya memberi kuasa kepada Koperasi ini untuk mendapatkan jumlah-jumlah wang ini secara potongan gaji saya tiap-tiap bulan sebelum gaji itu dibayar kepada saya. Dengan ini saya mengaku bahawa:- a) Bukan seorang yang terhadapn ya masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar, atau bankrap yang belum dilepaskan, atau pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun. b) Dengan ini saya mengaku bahawa saya pernah / tidak pernah menjadi anggota sebelum ini dengan nombor keanggotaan... (Sekiranya keterangan yang diberikan adalah palsu/tidak benar maka keanggotaan tuan / puan akan dibatalkan serta-merta)... TARIKH. TANDATANGAN PEMOHON (PENGESAHAN DARIPADA KETUA JABATAN/MAJIKAN) Kepada Setiausaha Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad Tuan, PENGESAHAN KETUA JABATAN Berhubung dengan perkara yang tersebut diatas dimaklumkan bahawa Encik /Cik /Tuan /Puan.... berkhidmat sebagai dijabatan ini dan menerima gaji pokok sebanyak RM sebulan. Beliau adalah menyandang jawatan tetap dan berpencen / sementara / sangkut / kontrak. Beliau belum / telah disahkan ke dalam jawatan pada Sekian dimaklumkan, Terima kasih. Saya yang menurut perintah, (TANDATANGAN DAN COP RASMI) Majikan / Ketua Jabatan Tarikh : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. DITERIMA OLEH : 2. DIPROSES OLEH :. 3. DILULUSKAN OLEH :. J/KUASA PEMBIAYAAN DAN KAWALAN KREDIT Muka surat 2

KOPERASI KOSWIP MALAYSIA BERHAD (Didaftarkan Tahun 1923) No. Anggota : : _ Alamat : Tarikh : Setiausaha Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad No. 66 Jalan Padang Belia Peti Surat 10202 50706 Kuala Lumpur IKRAR ANGGOTA Dengan segala hormatnya perkara tersebut di atas adalah dirujuk. Sehubungan dengan ini saya No. Anggota berikrar akan terikat dan mematuhi Undang-Undang Kecil serta aturan-aturan aktiviti-aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang-Undang Kecil serta aturan-aturan tersebut. Saya juga berikrar bahawa saya bukan seorang yang muflis yang belum dilepaskan atau seseorang yang terhadapnya masih berkuasa sesuatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar dan juga tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun. Sekian dimaklumkan. Terima Kasih. Saya yang benar, No. K/P : :

KOPERASI KOSWIP MALAYSIA BERHAD (Didaftarkan Tahun 1923) PERMOHONAN MEMBUAT POTONGAN GAJI UNTUK BAYARAN SAHAM RM 500.00 No. Anggota : Tarikh : Setiausaha Koperasi KOSWIP Malaysia Berhad No. 66 Jalan Padang Belia Peti Surat 10202 50706 Kuala Lumpur Tuan, PEMOTONGAN GAJI UNTUK MENJELASKAN MODAL SYER (SAHAM) SEBANYAK RM 500.00. i. 10 BULAN - RM 50.00 SEBULAN Ii. 20 BULAN - RM 25.00 SEBULAN Saya...No. K/P :... dengan ini memohon untuk membuat potongan melalui gaji saya sebanyak RM... selama... bulan sebagai syer (Saham) kerana menjadi anggota KOSWIP. Sekian dimaklumkan. Terima Kasih. Saya yang benar, No. K/P : :

NO. DAFTAR : A. MAKLUMAT ANGGOTA NO. ANGGOTA KOPERASI KOSWIP MALAYSIA BERHAD (Didaftarkan Pada Tahun 1923) ALAMAT : No. 66, Jalan Padang Belia Off Jalan Tun Sambanthan,50706 Kuala Lumpur No. Tel : 03-2273 5422 Fax : 03-2272 2172 www.koswip.org.my BORANG PENAMAAN TARIKH MENJADI ANGGOTA KOSWIP 13 (BPN 11/12) NO. KAD PENGENALAN BARU NAMA ANGGOTA B. MAKLUMAT PENAMAAN BIL NAMA PENUH NO. KAD PENGENALAN / SIJIL KELAHIRAN HUBUNGAN DENGAN ANGGOTA BAHAGIAN/ PERATUS PECAHAN NO. TELEFON 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. C. PERAKUAN ANGGOTA 1. Saya mengaku bahawa maklumat penamaan yang tercatat didalam borang penamaan ini adalah betul dan dibuat dengan kerelaan hati saya. 2. Saya faham bahawa pilihan ini adalah dibuat dengan kerelaan hati saya dan pihak KOSWIP tidak bertanggungjawab ke atas kebocoran maklumat ini atau apa-apa notis yang berkaitan pilihan ini tidak diterima oleh saya atas apa jua sebab. PENGESAHAN PEMOHON 1) Saya mengaku bahawa tandatangan atau cop jari yang diturunkan di borang ini adalah milik saya. PENGESAHAN SAKSI 1) Saya mengesahkan bahawa kenyataan yang telah dibuat oleh anggota didalam borang ini adalah benar. 2) Tandatangan dan cap ibu jarinya telah diturunkan dihadapan saya. (Tandatangan) Tandatangan Saksi : Saksi : No. K/P Saksi : Alamat : (Tarikh) (Cop Ibu Jari Kanan) Tarikh : D. UNTUK KEGUNAAN KOSWIP SAHAJA Disemak Oleh Tandatangan Tarikh