1 / 6 Sumber Jualan BRANCH MSF CSC RTC Borang Permohonan Pinjaman Peribadi Cash Plus Semua Petak wajib Diisi Kod Pusat / Cawangan MSF-MSC Kod ID Kakitangan Nama Kakitangan Kod Kempen 1 JUMLAH PERMOHONAN PINJAMAN Jumlah : RM 0 0 0 Tempoh : Bulan NOTA : Semua yuran akan ditolak daripada amaun pinjaman 2 MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama mengikut K/P Tarikh Lahir H H B B T T T T Jantina Lelaki Perempuan No. K/P (Lama) No. K/P (Baru) Kewarganegaraan Bangsa Melayu India M A L A Y S I A Cina Jenis Kediaman Sendiri Alamat Kediaman Bawah Pembiayaan Ibubapa Sewa Taraf Perkawinan Berkahwin Duda atau Balu Bujang Bercerai Pengajian Primary Menengah Kolej Universiti No. Telefon Bimbit Poskod Bandar E-mel Alamat Surat-Menyurat Alamat Kediaman Alamat Pejabat 3 REKOD PEKERJAAN PEMOHON / MAKLUMAT PERNIAGAAN Status Pekerjaan Tetap Sementara Pekerjaan Majikan Kontrak Bekerja Sendiri / Peniaga Jenis Perniagaan Peruncitan Pendidikan Perkilangan Institusi Kewangan Perkhidmatan Professional Hartanah Pembinaan Informasi Teknologi & Telekomunikasi Pengangkutan Darat, Logistik & Stor Kerajaan & Semi Kerajaan Restoran, Hotel & Pelancongan Alamat Kediaman Pemborong (kecuali Pembinaan) No. Telefon Pejabat Bandar Poskod Tarikh Mula Kerja H H B B T T T T 4 HUBUNGAN KECEMASAN (SAUDARA YANG TINGGAL BERASINGAN) Nama Hubungan Pertalian Dengan Pemohon: No. Telefon Bimbit CIMB BANK BERHAD (13491-P) Versi 4.0 (2014)
2 / 6 Borang Permohonan Kad Kredit CIMB Bank Borang Permohonan Kad Kredit CIMB Islamic 5 SAYA INGIN MEMOHON KAD BERIKUT : u CIMB Cash Rebate Platinum MasterCard u CIMB Cash Rebate Gold MasterCard u CIMB PETRONAS Platinum MasterCard u CIMB PETRONAS Gold MasterCard u CIMB Islamic PETRONAS Gold MasterCard u CIMB Islamic Platinum MasterCard u CIMB Islamic Gold MasterCard u CIMB Platinum MasterCard u CIMB Gold MasterCard u CIMB Visa Platinum u CIMB Visa Gold u CIMB Visa INFINITE u CIMB WORLD MasterCard u CIMB Visa SIGNATURE Nota : 1. Kad kredit tambahan akan berkongsi had kredit. 2. Pendapatan tahunan minima untuk Emas (RM24,000), Platinum (RM60,000), Visa SIGNATURE/WORLD MasterCard (RM0,000) dan Visa INFINITE (RM150,000). Tandatangan Pemohon Kad : 6 BUTIR-BUTIR PERIBADI SAYA Nama Untuk Dicetak Pada Kad (Tidak Melebihi 19 Huruf) : Nama Ibu : 7 ARAHAN KIRIMAN PENYATA SAYA Sila hantar Penyata saya/kami untuk kad-kad kredit di atas dan semua kad kredit lain yang dipunyai oleh saya/kami dengan Bank ke e-mel saya/kami : u E-mel u CIMB Clicks Internet Banking u Alamat Rumah u Alamat Pejabat 8 JUMLAH TAMBAH NILAI AUTOMATIK CIMB TOUCH N GO ZING Kad CIMB Touch n Go Zing (Kad Touch n Go yang dihubungkan dengan Kad Kredit CIMB Bank / CIMB Islamic Bank) u Saya ingin memohon untuk Kad CIMB Touch n Go Zing dengan jumlah tambah nilai automatik berikut Kad Utama u RM0 u RM200 u RM300 Nota : Sekiranya tambah nilai automatik tidak ditetapkan, CIMB Bank akan menetapkan RM0 sebagai nilai tambah asas secara automatik. No. K/P / Paspot Pelanggan : (Wajib)
3 / 6 9 PENGAKUAN NOTIS PRIVASI Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah mengakses dan/atau membaca Notis Privasi yang dikeluarkan oleh Kumpulan CIMB (yang boleh didapati di semua cawangan CIMB serta di laman web CIMB di www.cimbbank.com.my atau www.cimbislamic.com yang juga tersedia ada kepada saya) dan mengesahkan persetujuan saya untuk yang sama. PENGAKUAN/PENDEDAHAN OLEH PEMOHON** ** Pengakuan ini akan digunakan untuk semua produk CIMB Bank Berhad dan CIMB Islamic Bank Berhad ( Bank ) yang dimohon oleh anda seperti dinyatakan dalam borang permohonan dan ruang di atas. Bank merujuk kepada CIMB Bank Berhad dan/atau CIMB Islamic Bank Berhad, yang mana berkaitan, sebagai institusi kewangan berlesen yang menawarkan produk pinjaman/pembiayaan yang dirujuk dalam borang permohonan di atas. UNTUK SEMUA PRODUK : (i) Saya mengesahkan bahawa saya tidak mempunyai sebarang tunggakan obligasi bayaran hutang dari bukan-bank (cth persatuan koperasi pembangunan, syarikat kredit dan saudagar yang menyediakan kredit jualan). Butiran obligasi bayaran hutang pemohon utama yang tertunggak adalah seperti berikut (tiada pengakuan dari pemohon utama bermaksud pengakuan ini tidak berkaitan) : No. Nama Entiti Amaun Baki Hutang (RM) Amaun Ansuran Bulanan (RM) 1. 2. (ii) (iii) (iv) (v) (vi) Saya mengesahkan bahawa maklumat yang disediakan dalam borang ini adalah lengkap, benar dan tepat dan saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang mungkin memprasangkakan permohonan pembiayaan/pinjaman saya atau memberi kesan ke atas keputusan pembiayaan anda. Saya membenarkan anda atau wakil anda untuk mendapatkan maklumat yang berkaitan dengan permohonan ini dari sebarang sumber. Permohonan adalah hakmilik Bank tanpa mengambilkira sama ada kemudahan adalah diluluskan dan Bank berhak untuk menolak permohonan ini mengikut budi bicaranya tanpa memberikan sebarang sebab. Saya tidak pernah melakukan sebarang tindakan kebankrapan dan/atau dihakimi sebagai bankrap. Saya akan mematuhi keperluan Bank berkaitan permohonan pembiayaan/pinjaman saya dan memahami bahawa tawaran pembiayaan/ pinjaman Bank adalah tertakluk kepada penilaian yang diperlukan oleh Bank. (vii) Saya mengesahkan bahawa Bank diberikuasa untuk menentusahkan dan/atau membuat sebarang semakan dan/atau mendapatkan apa-apa maklumat dan/atau pengesahan pada bila-bila masa dan dari semasa ke semasa sekarang dan/atau pada masa depan, dengan atau daripada mana-mana agensi rujukan/laporan kredit, termasuk tetapi tidak terhad kepada CCRIS, FIS dan/atau mana-mana agensi lain dan/atau daripada mana-mana institusi kewangan dan memberikan kepada pihak yang tersebut di atas maklumat diperlukan yang diminta untuk membolehkan Bank untuk memastikan status saya dan/atau mana-mana orang, individu dan/atau entiti lain yang berkaitan dengan dan/atau berhubung dengan saya sebagaimana yang dikehendaki oleh Bank untuk tujuan pertimbangan permohonan ini dan selepas itu jika permohonan ini diluluskan untuk tujuan pemberian dan/atau pengekalan kemudahan/akaun yang berterusan; dan/atau mendapatkan semula hutang yang terhutang di bawah kemudahan/akaun; dan/atau apa-apa tujuan yang berkaitan dengan atau berhubung dengan kemudahan/akaun yang dipohon; dan/atau untuk sebarang tujuan lain yang dikehendaki atau dibenarkan oleh mana-mana undang-undang, peraturan-peraturan, garis panduan dan/atau pihak berkuasa yang berkenaan. (viii) Berhubung Garis Panduan Bank Negara mengenai Transaksi Kredit dan Pendedahan dengan Pihak Berkait, saya dengan ini mengesahkan bahawa : u Saya adalah kakitangan Kumpulan CIMB 1 u Setakat yang saya ketahui, saya mempunyai saudara terdekat 2 yang digaji di bawah Kumpulan CIMB (butir-butir adalah seperti berikut) : Nama saudara terdekat bekerja di bawah CIMB Group No. K/P / Paspot Pertalian Penjamin (Sila nyatakan Ya atau Tidak) u Ya u Tidak u Ya u Tidak 1 Kumpulan CIMB bermaksud CIMB Bank Berhad atau CIMB Islamic Bank Berhad atau CIMB Investment Bank Berhad atau lain-lain anak syarikat atau syarikat yang dikuasai oleh institusi-institusi perbankan yang tersebut. 2 Saudara-mara terdekat termasuk ibu bapa / suami / isteri kakitangan termasuk tanggungan / anak / suami atau isteri anak / adik-beradik dan suami atau isteri adik-beradik dan orang lain di bawah tanggungan dan orang yang mungkin mempengaruhi atau dipengaruhi oleh kakitangan. (ix) Tertakluk kepada peruntukan di bawah yang (i) melarang pendedahan maklumat kepada Syarikat-syarikat Kumpulan jika dibantah oleh saya; dan (ii) menghendaki kebenaran nyata daripada saya bagi pendedahan maklumat kepada pihak ketiga bagi tujuan yang dinyatakan, saya dengan ini bersetuju dan membenarkan Bank mendedahkan kepada mana-mana agennya, penyedia perkhidmatan, juruaudit, peguam, penasihat profesional, penyedia cagaran dan penjamin di dalam atau di luar Malaysia dan kepada syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank serta syarikat-syarikat dalam kumpulan CIMB Group Holdings Berhad, syarikat induk muktamad Bank ( Syarikat-syarikat Kumpulan ) sama
4 / 6 PENGAKUAN / PENDEDAHAN OLEH PEMOHON**... SAMBUNGAN (x) (xi) ada Syarikat-syarikat Kumpulan tersebut menetap, terletak, menjalankan perniagaan, diperbadankan atau ditubuhkan di dalam atau di luar Malaysia, sebarang maklumat berkaitan dengan saya, urusan saya dan/atau mana-mana akaun yang dipegang oleh saya dengan Bank untuk memudahkan perniagaan, operasi, kemudahan dan perkhidmatan oleh atau yang diberikan atau disediakan oleh Bank dan/atau Syarikatsyarikat Kumpulan kepada pelanggan mereka. Pendedahan kepada Syarikat-syarikat Kumpulan adalah untuk memudahkan operasi, perniagaan, penjualan silang dan tujuan lain di pihak Bank dan/atau Syarikat-syarikat Kumpulan dengan syarat sentiasa bahawa pendedahan untuk tujuan penjualan silang tidak boleh dilaksanakan jika pendedahan sedemikian dibantah oleh saya dengan menghubungi Bank di nombor telefon atau alamat berikut (yang boleh diubah oleh Bank dari semasa ke semasa melalui notis kepada saya): Tingkat 19, Menara Bumiputra Commerce, 11 Jalan Raja Laut, 50350 Kuala Lumpur, No. Tel.: 1300-880-900. Selanjutnya, sekiranya Bank bercadang untuk berkongsi maklumat saya (tidak termasuk maklumat berkaitan dengan urusan atau akaun saya) dengan pihak ketiga bagi tujuan perikatan strategik, pemasaran dan promosi, u Saya dengan ini memberikan kebenaran saya terhadap pendedahan di atas kepada pihak ketiga. u Saya tidak membenarkan pendedahan di atas dibuat kepada pihak ketiga. Saya juga mengesahkan bahawa Bank Negara Malaysia ( BNM ) telah menetapkan bahawa semua maklumat yang berkaitan dengan permohonan ini, sama ada berjaya atau tidak, mestilah dikemaskini dan/atau diserahkan kepada Sistem Maklumat Rujukan Kredit Pusat ( CCRIS ), pengkalan data yang diuruskan oleh BNM. Kad CIMB Touch n Go Zing Sebagai tambahan kepada deklarasi di mana saya telah mengesahkan bahawa apa-apa kad kredit yang dikeluarkan kepada saya akan tertakluk kepada Perjanjian Ahli Kad CIMB Bank/CIMB Islamic Bank, saya juga bersetuju untuk tertakluk kepada segala terma-terma dan syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh Kad Touch n Go Visa / Kad Touch n Go Zing (kemudian dari ini secara kolektif dirujuk sebagai Kad ) serta lain-lain terma dan syarat yang telah ditetapkan oleh Touch n Go Sdn. Bhd (kemudian dari ini dirujuk sebagai TNGSB ) dan/atau CIMB Bank/CIMB Islamic Bank (kemudian dari ini dirujuk sebagai Bank ) dari masa ke semasa di atas kegunaan ciriciri Touch n Go dalam Kad. Saya menyedari bahawa Kad ini mempunyai penambahan automatik bernilai RM0, RM200 atau RM300 dan yuran nilai tambahan automatik adalah sebanyak RM1.50, RM2.00 atau RM3.00 masing-masing adalah kena dibayar untuk setiap penambahan. Sekiranya Kad adalah Kad CIMB Touch n Go Visa, yuran nilai tambahan automatik adalah diketepikan. Saya mengesahkan dan memberi kuasa mutlak kepada Bank untuk mendebitkan Akaun Kad Kredit CIMB Bank saya untuk setiap penambahan dan yuran penambahan automatik (dimana dicajkan) apabila baki akaun menurun sehingga RM50 dan di bawah RM50. Sekiranya saya membatalkan Kad saya dan Kad saya mempunyai baki akaun semasa pembatalan, baki akaun tersebut akan dibayar balik, atas permintaan, kepada akaun Kad Kredit CIMB Bank/CIMB Islamic Bank saya dan yuran pemprosesan bayaran balik sebanyak RM5 akan didebitkan dari akaun Kad Kredit CIMB Bank/CIMB Islamic Bank saya tersebut. Sekiranya Kad saya tidak mempunyai apa-apa baki akaun semasa pembatalan, tiada yuran pemprosesan akan dikenakan. Yuran RM juga akan dikenakan untuk mendapatkan kad gantian baru. Dengan menandatangani dan/atau menggunakan Kad ini, saya bersetuju untuk tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat Kad ini termasuk apa-apa variasi atau pindaan kepada terma-terma dan syarat-syarat tersebut. Saya faham bahawa Kad Zing adalah milik TNGSB dan CIMB Touch n Go Visa adalah milik Bank dan mesti dikembalikan kepada TNGSB dan/atau Bank masing-masing apabila dikehendak. (xii) Untuk Kad Kredit Saya dengan ini memohon kepada Bank untuk mengeluarkan, selepas permohonan ini diluluskan, kad kredit yang telah saya nyatakan. Saya mengesahkan bahawa penggunaan kad kredit yang dikeluarkan kepada saya adalah tertakluk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat Pemegang Kad Bank ( Perjanjian Pemegang Kad ) yang akan dihantar kepada saya bersama kad kredit tersebut selepas permohonan ini diluluskan, dan saya juga bersetuju untuk mematuhi Terma-terma dan Syarat-syarat yang dinyatakan dalam Perjanjian Pemegang Kad selepas kad kredit dikeluarkan atau digunakan. Saya, Pemohon Utama juga bersetuju untuk menerima liabiliti tersendiri dan bersama untuk semua amaun yang ditanggung akibat penggunaan kad kredit prinsipal dan/atau tambahan yang dikeluarkan selaras dengan permohonan ini atau pada bila-bila masa selepasnya atas permintaan saya dan/atau Pemohon Tambahan. Saya juga memahami bahawa Bank tidak akan mempertanggungjawabkan Pemohon Tambahan secara tersendiri dan bersama ke atas hutang atau amaun yang ditanggung oleh Pemohon Prinsipal atau Pemohon Tambahan lain. Saya memahami bahawa kad kredit yang dikeluarkan adalah hakmilik Bank setiap masa dan mesti dikembalikan. Saya bersetuju selanjutnya untuk menerima liabiliti bagi semua amaun yang ditanggung akibat penggunaan kad kredit saya yang dikeluarkan selaras dengan permohonan ini atau pada bila-bila masa atas permintaan saya. (xiii) Untuk Cukai Barangan & Perkhidmatan (Berkuatkuasa 1 April 2015) Saya dengan ini bersetuju bahawa saya akan bertanggungjawab ke atas semua cukai barangan dan perkhidmatan yang kena dibayar berkaitan dengan atau yang timbul dari kad kredit atau kad-kad lain yang dikeluarkan kepada saya di bawah permohonan ini atau manamana akaun atau perkhidmatan yang berkaitan dengannya dan kamu diberi kuasa untuk mendebit akaun saya untuk perkara yang sama. (xiv) Untuk Penghantaran Penyata Email Saya/Kami bersetuju untuk terikat dengan Terma-terma & Syarat-syarat CIMB Bank/CIMB Islamic bagi Penghantaran Penyata E-mel yang boleh didapati di laman web CIMB Bank/CIMB Islamic Bank - www.cimbbank.com.my/cb.cimbislamic.com.my untuk semua Penyata kad kredit yang telah dipohon untuk dihantar kepada saya/kami secara e-mel. (xv) Untuk Menerima / Melihat Penyata Oleh Perbankan Internet CIMB Clicks Di mana saya/kami mempunyai akaun Perbankan Internet CIMB Clicks ( CLICKS ) dan telah memohon untuk melihat semua Penyata saya/ kami melalui CLICKS. Saya/Kami bersetuju untuk tertakluk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat untuk Kad Kredit Penyata-e diakses melalui CIMB Clicks di laman web CIMB Bank/CIMB Islamic Bank. Saya/Kami bersetuju bahawa saya/kami tidak akan menerima Penyata bercetak dan saya/kami juga tidak akan menerima Penyata saya/kami melalui E-mel. (xvi) Saya dengan ini mengesahkan telah membaca, memahami dan menyimpan salinan Lembaran Penerangan Produk yang menjelaskan manfaat dan tanggungjawab saya berkaitan permohonan untuk Produk yang dimohon oleh saya. Saya mengetahui bahawa terma-terma dan syarat-syarat lengkap produk yang saya mohon juga boleh diperolehi di : Pinjaman Peribadi Cash Plus : www.cimbbank.com.my 1 300 880 900 Cash Plus Assurance : www.sunlifemalaysia.com 1 300 885 055 Kad Kredit CIMB Islamic : http://cb.cimbislamic.com.my 03 6204 7788 Kad Kredit CIMB : www.cimbbank.com.my 03 6204 7788
5 / 6 PENGAKUAN / PENDEDAHAN OLEH PEMOHON**... SAMBUNGAN (xvii) Untuk Pinjaman Peribadi Cash Plus ( Kemudahan ) Bank dengan ini diberi kuasa dengan nyata untuk berbincang dengan majikan terdahulu, kini dan masa depan saya berkenaan dengan permohonan ini dan/atau rekod pembayaran saya. Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa saya bukan seorang bankrap dan pada masa ini tiada tindakan undang-undang sedang diambil terhadap saya. Saya telah membaca dan memahami Terma dan Syarat ( Terma ) bagi Pinjaman Peribadi Cash Plus Konvensional ( Kemudahan ) yang dilampirkan pada Borang Permohonan ini dan membuat tawaran untuk Kemudahan yang terkandung dalam Borang Permohonan ini berdasarkan Terma ini. Borang Permohonan ini, Notis Pembayaran dan Terma hendaklah mengawal Kemudahan. Saya mengakui bahawa Bank akan dianggap telah menerima tawaran saya apabila Kemudahan yang dimohon dikreditkan ke dalam akaun peribadi saya yang dikekalkan (atau yang akan dibuka oleh saya) dengan Bank. Sekiranya Bank tidak menerima tawaran saya tetapi sebaliknya menawarkan saya Kemudahan pada jumlah, kadar faedah dan/atau tempoh yang berbeza, mengikut keadaan, saya boleh menerima tawaran balas Bank secara lisan atau dengan menggunakan Kemudahan yang ditawarkan oleh Bank yang telah dikreditkan ke dalam akaun peribadi saya, yang mana lebih awal. Sebarang perbezaan antara jumlah, kadar faedah atau tempoh Kemudahan yang dimohon dan jumlah, kadar faedah atau tempoh yang akhirnya diluluskan dan ditawarkan oleh Bank tidak akan menjejaskan kesahan Terma. Saya bersetuju bahawa mana-mana perjanjian, pengesahan, pengisytiharan, kebenaran atau aku janji yang diberikan oleh saya secara lisan atau melalui apa-apa kaedah elektronik adalah sah dan mengikat saya. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebit atau menyebabkan agar didebit ansuran bulanan atau caj atau jumlah belum dijelaskan yang kena dibayar di bawah Kemudahan ( Pemberikuasaan ) daripada akaun saya bernombor ( Akaun ) :- Saya berakujanji untuk memastikan terdapat dana yang mencukupi di dalam Akaun untuk memenuhi pembayaran yang disebut di atas. Sekiranya Akaun adalah Akaun Semasa, saya dengan ini memahami dan bersetuju bahawa ia adalah tanggungjawab saya untuk memastikan terdapat dana yang mencukupi dalam Akaun pada setiap masa untuk melunaskan cek yang didepositkan untuk bayaran. Saya juga mengesahkan dan bersetuju bahawa Bank dan atau CIMB Islamic Bank Berhad tidak akan bertanggungjawab atas fitnah dan/atau untuk pelanggaran kontrak dan atau sebarang kerugian, pampasan, perbelanjaan, kos atau caj yang mungkin dituntut terhadap Bank dan atau CIMB Islamic Bank Berhad berbangkit daripada kata kata yang diletakkan pada cek yang dikembalikan oleh Bank dan atau CIMB Islamic Bank Berhad, mengikut keadaan, dan atau atas alasan bahawa cek yang dikeluarkan di bawah Akaun telah dikembalikan akibat dana yang tidak mencukupi dalam Akaun disebabkan oleh tindakan Bank mendebit atau menyebabkan Akaun didebit selaras dengan Pemberikuasaan. Saya selanjutnya bersetuju terikat oleh terma dan syarat bagi arahan tetap yang dinyatakan di bawah ini berkaitan dengan Pemberikuasaan saya. Saya juga bersetuju bahawa : 1. Walaupun Bank akan berusaha untuk melaksanakan pembayaran berkala tersebut, Bank tidak menanggung sebarang tanggungjawab untuk berbuat demikian jika kegagalan tersebut diakibatkan oleh sebab-sebab yang bukan berpunca daripada Bank atau disebabkan oleh sebarang ralat atau kerosakan operasi dan atau sistem dan atau mana-mana sebab lain di luar kawalan munasabah Bank. 2. Pemberikuasaan adalah tertakluk kepada sebarang pengaturan yang kini atau selepas ini wujud antara saya dan Bank berkaitan dengan Akaun atau sebarang kemudahan perbankan yang disediakan kepada saya. 3. Bank boleh, mengikut budi bicara mutlaknya, menentukan secara muktamad, turutan keutamaan pembayaran sebarang wang olehnya selaras dengan arahan ini atau sebarang arahan atau cek lain yang telah atau mungkin selepas ini diberikan oleh saya kepada Bank atau dikeluarkan terhadap akaun saya. 4. Bank boleh, mengikut budi bicara mutlaknya, menamatkan Pemberikuasaan terhadap pembayaran masa hadapan pada bila-bila masa dengan memberi notis bertulis kepada saya tanpa memberikan sebarang sebab. 5. Pemberikuasaan akan terus berkuat kuasa untuk melindungi Bank berhubung dengan pembayaran yang dibuat dengan niat baik meskipun kematian atau kebankrapan saya atau pembatalan arahan ini melalui sebarang cara lain sehingga notis tentang kematian atau kebankrapan saya atau pembatalan tersebut diterima oleh Bank. 6. Sekiranya pembayaran tidak dapat dibuat akibat kekurangan dana di dalam akaun, Bank tidak akan membuat pembayaran untuk tarikh pembayaran yang berkaitan. Pembayaran selanjutnya hanya akan dibuat pada tarikh pembayaran seterusnya. Pelanggan perlu membuat pengaturan alternatif untuk membuat pembayaran berkaitan. 7. Sebagai balasan bagi Bank menerima Pemberikuasaan, saya berakujanji untuk menanggung rugi Bank terhadap semua kerugian, kos dalam gantirugi, perbelanjaan tuntutan dan permintaan yang mungkin ditanggung oleh Bank disebabkan tindakan Bank melaksanakan Pemberikuasaan. 8. Pembayaran pinjaman diterima tanpa prejudis terhadap sebarang tindakan untuk mendapatkan kembali wang, yang sedang dijalankan atau yang dirancang, untuk jumlah penuh yang belum dijelaskan. Tandatangan Pemohon Nama Pemohon : Tandatangan Staf Bank Nama Staf : No. K/P : No. K/P : * Nota : Pemohon harus membaca maklumat di dalam Lembaran Penerangan Produk dan memberi perhatian khusus kepada manfaat dan tanggungjawab dibawah Kemudahan.
6 / 6 PENGAKUAN / PENDEDAHAN OLEH PEMOHON***... SAMBUNGAN Cash Plus Assurance Sila tandakan (3) untuk mengesahkan permohonan anda untuk Cash Plus Assurance : Ya, saya ingin menyertai Cash Plus Assurance ( CPA ) yang ditaja jamin oleh Sun Life Malaysia Assurance Berhad [Syarikat], yang dilesenkan dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia. Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa saya berusia antara 21 dan 60 tahun, dalam keadaan sihat dan bebas daripada sebarang gangguan fizikal atau kecacatan. Saya juga mengisytiharkan bahawa saya tidak mengalami atau tidak menerima atau dijangka menerima sebarang rawatan untuk sebarang simptom, keadaan perubatan atau ketakupayaan, barah, tumor, sakit jantung, strok, jangkitan HIV atau penyakit berkaitan. Saya memahami bahawa sekiranya pinjaman saya dijelaskan dengan awal, perlindungan saya boleh diserahkan bagi nilai serahan yang ditentukan oleh Syarikat. Saya juga memahami bahawa nilai serahan, jika ada, adalah kurang daripada premium yang dibayar. Saya bersetuju menepikan hak terhadap sebarang nilai serahan yang kurang daripada atau bersamaan dengan RM20. Saya berpuas hati dengan penjelasan yang diberikan kepada saya oleh wakil sah tentang produk dan mengisytiharkan bahawa saya telah membaca dan memahami maklumat, manfaat dan pengecualian di bawah CPA yang diringkaskan tetapi bukan secara menyeluruh dalam Dokumen Keterangan Produk CPA. Saya dengan ini membenarkan CIMB Bank berkongsi maklumat yang terkandung dalam borang permohonan ini dengan Syarikat yang kemudian akan mempertimbangkan permohonan saya untuk mendaftarkan saya sebagai orang yang diinsuranskan untuk CPA. Satu Sijil Insurans akan dikeluarkan oleh Syarikat dan akan dihantar oleh Syarikat kepada saya apabila saya didaftarkan sebagai orang yang diinsuranskan untuk CPA. NOTA PENTING a) Sila pastikan anda mengisytiharkan di atas dengan sepenuhnya dan dengan jujur, semua fakta berkaitan dengannya yang anda ketahui atau sepatutnya ketahui dan jika tidak perlindungan insurans yang dikeluarkan di bawah ini mungkin dibatalkan oleh Syarikat. Sila ambil perhatian bahawa pengisytiharan ini adalah berterusan dan akan meneruskan sehingga perlindungan insurans sebenarnya diberikan. Jika terdapat sebarang perubahan kepada keadaan anda selepas tarikh pengisytiharan anda yang akan menjejaskan kebenaran pengisytiharan sehingga Syarikat memberi kepada anda perlindungan insurans, sila pastikan bahawa anda mendedahkan perubahan tersebut kepada Syarikat dan jika tidak perlindungan insurans yang dikeluarkan di bawah ini boleh dielakkan oleh Syarikat. b) Bukti umur diperlukan sebelum pembayaran manfaat di bawah polisi. c) Dokumen Keterangan Produk bagi produk ini disediakan sebagai sebahagian daripada borang permohonan ini, untuk perhatian khusus anda tentang manfaat yang dijamin dan tidak dijamin dan kewajipan anda sebagai orang yang diinsuranskan di bawah Sijil Insurans. d) Amaun agregat jumlah yang diinsuranskan untuk CPA bagi setiap orang yang diinsuranskan tidak seharusnya melebihi RM200,000. e) Premium tunggal bagi perlindungan akan ditolak daripada jumlah pinjaman. Premium yang ditolak daripada jumlah pinjaman akan dimaklumkan melalui surat pembayaran pinjaman oleh CIMB Bank Berhad. f) Sila rujuk kepada polisi induk bagi terma, syarat dan pengecualian yang menyeluruh. Salinan polisi induk boleh didapati dan dimuat turun daripada laman web rasmi Syarikat di www.sunlifemalaysia.com g) Syarikat sebagai syarikat insurans berlesen dan penaja jamin CPA akan menanggung obligasi penuh di bawah CPA. CIMB Bank hanya bertindak sebagai Pengedar dan tidak bertanggungjawab bagi CPA. CPA bukan produk CIMB Bank dan oleh itu bukan obligasi di pihak / atau dijamin oleh CIMB Bank atau mana-mana ahli gabungan atau anak syarikatnya. Tandatangan Pemohon Pinjaman Nama : Kakitangan Bank yang berkuatkuasa dan berlesen untuk menjual Insurans Hayat Nama : ID Kakitangan : UNTUK PEMBIAYAAN PERIBADI CASH PLUS SAHAJA Nama Pemohon : SD Doc No. No. K/P : UNTUK KEGUNAAN CIMB BANK BERHAD (PENTADBIRAN KREDIT) SAHAJA Tarikh Parap Amaun Pinjaman Tempoh RM Bulan Dokumen Lengkap Kadar Faedah Bayaran Ansuran RM Arahan Pengkreditan Pembiayaan AKAUN UNTUK DIKREDITKAN : TANDATANGAN Penyeteman H H / B B / T T T T