65 LAMPIRAN LAMPIRAN 1 KUESIONER NOMOR :. TANGGAL WAWANCARA :. I. IDENTITAS RESPONDEN 1. NAMA :. 2. ALAMAT :.RT/RW :. 3. UMUR :. 4. PENDIDIKAN :. 5. PEKERJAAN :. 6. LAMA TINGGAL :. II. IDENTITAS BALITA NAMA :. UMUR :.(BULAN) JENIS KELAMIN :. III. PENGETAHUAN 1. APA ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT ISPA? 2. MENURUT ANDA APA YANG DIMAKSUD DENGAN PENYAKIT ISPA? A. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS B. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT C. IDAK TAHU 3. APA PENYEBAB PENYAKIT ISPA? A. ASAP ROKOK B. VIRUS C. TIDAK TAHU 4. APAKAH GEJALA PENYAKIT ISPA? A. SESAK NAFAS B. DEMAM C. A DAN B BENAR D. TIDAK TAHU
66 5. APAKAH ANDA TAHU BAHAYA MEROKOK? A.YA 6. SEBUTKAN APA SAJA BAHAYA MEROKOK? A.MENIMBULKAN GANGGUAN PERNAFASAN B. DAPAT MENYEBABKAN KANKER C. DAPAT MENYEBABKAN IMPOTENSI D. MENIMBULKAN GANGGUAN KEHAMILAN E. MENIMBULKAN SERANGAN JANTUNG F. TIDAK TAHU 7. MENURUT ANDA APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN PEROKOK PASIF? A. ORANG YANG TIDAK MEROKOK B. ORANG YANG TIDAK MEROKOK TAPI MENGHISAP ASAP ROKOK C. TIDAK TAHU 8. APAKAH ANDA TAHU BAHAYA PEROKOK PASIF SAMA BERESIKONYA DALAM KESEHATAN SEPERTI ORANG YANG MEROKOK? A. TAHU TAHU IV. SIKAP 9. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK? A. SETUJU SETUJU 10. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA KAWASAN BEBAS ROKOK? A. SETUJU SETUJU 11. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA PERATURAN PEMERINTAH TENTANG LARANGAN MEROKOK DI TEMPAT UMUM? A. SETUJU SETUJU 12. APAKAH PENDAPAT ANDA JIKA ORANG YANG MEROKOK DIBERIKAN SANKSI SESUAI ATURAN YANG BERLAKU? A. SETUJU SETUJU
67 13. APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA MELIHAT ANAK USIA KURANG DARI 10 TAHUN MEROKOK DI LINGKUNGAN ANDA? A. BIARKAN B. DIBERITAHU BAHAYA MEROKOK C. TIDAK MAU TAHU 14. PERNAHKAH IBU MENYARANKAN KEPADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK UNTUK BERHENTI MEROKOK? 15. APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA ANDA SEDANG MEROKOK DALAM RUMAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENEGUR ANDA? A. MEMATIKAN ROKOK B. PINDAH TEMPAT MEROKOK C. TIDAK PEDULI/ TETAP MEROKOK V. PRILAKU 16. APA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA ADA YANG MEROKOK? A. ADA ADA 17. BERAPA ORANG DALAM KELUARGA ANDA YANG MEROKOK? A. 1 ORANG B. 2 ORANG C. 3 ORANG D. >3 ORANG 18. SIAPA SAJA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK? A. SUAMI B. ANAK C. RESPONDEN D. LAIN-LAIN 19. SUDAH BERAPA LAMA MEROKOK? A. <1 TAHUN B. 1-5 TAHUN C. 5-10 TAHUN D. 10-15 TAHUN E. >15 TAHUN
68 20. BERAPA BATANG ROKOK YANG DI HABISKAN SETIAP HARINYA? A. 1-3 BATANG B. 4-6 BATANG C. 7-12 BATANG 21. APA MEMPUNYAI KEBIASAAN MEROKOK DI DALAM RUMAH? A.YA 22. BILA TIDAK, DIMANA BIASANYA TEMPAT UNTUK MEROKOK? A. WC B. LUAR RUMAH 23. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPAT TEGURAN PADA SAAT MEROKOK DALAM RUMAH? 24. APA YANG MENDORONG ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK PADA SAAT ANDA DITEGUR? A. ADA ANAK BALITA DI DALAM RUMAH B. ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SEDANG SAKIT 25. APAKAH ANDA MAU BERHENTI MEROKOK? A. YA 26. BILA YA, MENGAPA? A. MENGGANGGU KESEHATAN B. MENIMBULKAN POLUSI UDARA 27. APAKAH ADA USAHA ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK? A. ADA 28. BILA ADA, USAHA APA SAJA YANG ANDA LAKUKAN UNTUK BERHENTI MEROKOK? A. MENGGANTI ROKOK DENGAN PERMEN KARET B. MENGHINDARI ORANG YANG SEDANG MEROKOK 29. APAKAH IBU PERNAH MELARANG MEROKOK BAGI ANGGOTA KELUARGA? 30. KAPAN IBU MERASA PERLU UNTUK MENEGUR ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK DALAM RUMAH? A. KALAU MEROKOK DI DEPAN BALITA B. ASAP ROKOK YANG MENGGANGGU C. A DAN B BENAR D. TIDAK PERNAH
69 31. PERNAHKAH ANAK IBU MENGALAMI PENYAKIT ISPA? 32. SEBERAPA SERING ANAK IBU TERKENA PENYAKIT ISPA? A. 1 BULAN SEKALI B. 2-3 BULAN SEKALI C. 4-6 BULAN SEKALI D. >6 BULAN SEKALI 33. BILA ANAK IBU SAKIT DIBAWA KEMANA? A. DOKTER SWASTA B. BIDAN C. MANTRI D. PUSKESMAS E. DIOBATI SENDIRI 34. APAKAH ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH SERING MENGALAMI BATUK? A. YA 35. BILA YA, SEBERAPA SERING? A. 1 BULAN SEKALI B. 2-3 BULAN SEKALI C. 4-6 BULAN SEKALI D. >6 BULAN SEKALI VI.PENYULUHAN 36. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG BAHAYA MEROKOK? 37. JIKA PERNAH, BERUPA BENTUK APAKAH PENYULUHAN BAHAYA MEROKOK TERSEBUT? A. IKLAN/TV B. POSTER C. PAMPHLET 38. BERAPA KALI ANDA MENDAPAT PENYULUHAN MENGENAI BAHAYA MEROKOK? A. 1 BULAN SEKALI B. 3 BULAN SEKALI C. 6 BULAN SEKALI D. 1 TAHUN SEKALI
70 39. MENURUT ANDA MEDIA APA YANG SEBAIKNYA PALING MUDAH UNTUK DISAMPAIKAN? A. IKLAN/TV B. POSTER C. PAMPHLET 40. MENURUT ANDA SIAPA YANG PALING COCOK UNTUK MENYAMPAIKAN PENYULUHAN BAHAYA MEROKOK INI? A. DOKTER PUSKESMAS B. PEGAWAI PUSKESMAS C. KADER 41. KAPAN SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DISAMPAIKAN? A. PAGI HARI B. SIANG HARI C. SORE HARI 42. DIMANA SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DIADAKAN? A. BALAI DESA B. POSYANDU C. PUSKESMAS D. TV 43. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA? 44. JIKA PERNAH, BERUPA BENTUK APAKAH PENYULUHAN PENYAKIT ISPA? A. IKLAN/TV B. POSTER C. PAMPHLET 45. BERAPA KALI ANDA MENDAPAT PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA? A. 1 BULAN SEKALI B. 3 BULAN SEKALI C. 6 BULAN SEKALI D. 1 TAHUN SEKALI 46. MENURUT ANDA MEDIA APA YANG SEBAIKNYA PALING MUDAH UNTUK DISAMPAIKAN? A. IKLAN/TV B. POSTER C. PAMPHLET 47. MENURUT ANDA SIAPA YANG PALLING COCOK UNTUK MENYAMPAIKAN PENYULUHAN ISPA INI? A. DOKTER PUSKESMAS
71 B. PEGAWAI PUSKESMAS C. KADER 48. KAPAN SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DISAMPAIKAN? A. PAGI HARI B. SIANG HARI C. SORE HARI 49. DIMANA SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DIADAKAN? A. BALAI DESA B. POSYANDU C. PUSKESMAS D. TV
72 Lampiran 2 WILAYAH KERJA PUSKESMAS JAJAWAY KELURAHAN ANTAPANI KIDUL KECAMATAN ANTAPANI - KOTA BANDUNG PARAKAN SAAT 08 10 18 05 15 09 17 JL.PURWAKARTA 04 06 07 11 14 KIARACONDONG 01 03 02 12 16 13 BABAKAN SARI
73 RIWAYAT HIDUP PENULIS Nama : Indriana Pratiwi Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 11 Januari 1987 Alamat : Jl. Pratista Raya no 22, Antapani BANDUNG 40291 Pendidikan : TK Pertiwi Purwokerto SD Griya Bumi Antapani Bandung SMPN 4 Bandung SMUN 5 Bandung