FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PUTRA/PUTRI PELAYAN AGAMA Form : Pendeta-01 Kepada Yth Direktur Eksekutive Lembaga Pemberdayaan Keagamaan Papua (LPKP) Provinsi Papua Di Tempat Dengan hormat, Bersama ini saya dengan identitas di bawah ini, mengajukan permohonan beasiswa Putra/Putri Pelayan Agama. Sebagai pertimbangan, saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan. Data orang tua : Telepon rumah/hp Gereja Alamat Gereja Telepon Gereja Jabatan Data Penerima : Pilihan program Sekolah/ Kampus Tujuan pengajuan Beasiswa Telepon rumah (kelas/semester.) Data yang perlu dilampirkan : Copy Kartu Keluarga (KK) dan KTP orang tua 1 lembar Copy KTP/kartu pelajar/mahasiswa 1 lembar Copy rapor kelas SLTA semester 1 (SLTA) Copy ijazah dan transkip nilai legalisir 1 lembar Copy surat/sk pentahbisan sebagai pendeta Surat rekomendasi gereja tentang calon penerima beasiswa Surat rekomendasi dari Sinode bahwa orang tua calon merupakan pendeta, gembala, penginjil atau hamba Tuhan penuh waktu dan membutuhkan bantuan biaya pendidikan bagi putra putrinya Saya menyetujui, bahwa memberi keterangan yang tidak benar berakibat diberhentikannya anak kami sebagai penerima beasiswa. Orang tua 1 Meterai 6000. Lengkap
SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA Form : Pendeta-02 Yang bertandatangan di bawah ini saya : Tempat/Tanggal Lahir Jurusan/program dan Alamat Sekolah/ Kampus Apabila saya dinyatakan sebagai penerima beasiswa putra putri pelayan agama maka saya bersedia mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku dengan tidak menuntut apapun. Mengetahui, Orang tua/wali Calon, Materai 6000 tanda tangan, nama terang tanda tangan, nama terang 2
DAFTAR ASSESSMENT CALON PENERIMA BEASISWA ANAK-ANAK PENDETA KATEGORI BEASISWA: Form : Pendeta-03 Foto 4 x 6.. Jika ya, hendaklah kamu katakan: ya, jika tidak, hendaklah kamu katakan: tidak. Apa yang lebih dari pada itu berasal dari si jahat. (Matius 5 : 37) A. DATA PRIBADI Lengkap Tempat/tgl lahir Denominasi Gereja Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan B. DATA KELUARGA AYAH IBU Lengkap : Lengkap : Usia : Usia : Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan Tetap : Pekerjaan Tetap : Jabatan : Jabatan : Penghasilan/bulan : Penghasilan/bulan : Sumber penghasilan lain : Sumber penghasilan lain : Jumlah tanggungan keluarga : Jumlah tanggungan keluarga : C. TANGGUNGAN KELUARGA No Status Kelas/Sekolah/ Semester Biaya study/bulan 3
D. EKONOMI KELUARGA 1. Rumah : Pribadi / dinas / kontrak a. Luas bangunan/tanah LB : ( ) LT : ( ) b. Daya listrik. 2. Luas rumah/tanah/kebun/sawah/lain.. 3. Mobil : Pribadi / dinas a. Merek. b. Tahun.. 4. Sepeda Motor: Pribadi / dinas a. Jumlah. b. Merek c. Tahun. 1. Rata2 pengeluaran untuk listrik/bulan Rp... 2. Rata2 pengeluaran utk telepon&hp/bulan Rp. 7. Rata2 pengeluaran untuk sekolah seluruh anak/bulan Rp...,..20 -------------------------------------------- terang Form: Pendeta - 04 4
SISTEMATIKA PROPOSAL Proposal yang diajukan terdiri atas 3 bagian, yaitu: 1. Sampul Depan Memuat judul proposal, identitas pribadi serta alamat lengkapnya. Contoh: Proposal Beasiswa Anak-anak Pelayan Agama Ditujukan Kepada Direktur Eksekutive Lembaga Pemberdayaan Keagamaan Papua (LPKP) Provinsi Papua Oleh: Kornelius Sutriyono Gereja Injili Di Indonesia (GIDI) Hp. 081354163402; e-mail:kornelius_papua@yahoo.com 2. Isi Proposal a. Pendahuluan, memberikan deskripsi tentang: 1) Latar belakang /kondisi nyata lingkungan keluarga dan kondisi pendidikan calon penerima beasiswa b. Profil Calon Penerima Beasiswa 1) Menjelaskan tentang nama, tempat tanggal lahir, tempat sekolah/kampus, semester/kelas berapa/dst c. Pembiayaan Memberikan gambaran secara terinci besar dana yang diajukan, rencana penggunaan dana, dan rincian penggunaan/peruntukan dana tersebut (lampirkan dengan bukti perincian dana dari sekolah/kampus dan di tandatangani dan cap sekolah/kampus) 3. Lampiran Proposal dilengkapi dengan lampiran-lampiran sebagai kelengkapan proposal yang antara lain; foto pribadi, foto keluarga, rincian biaya pendidikan, rekomendasi dari gereja, keterangan dari sekolah/kampus dan lainya sesuai juknis 5