BAB 2 ANATOMI SENDI TEMPOROMANDIBULA Sendi adalah hubungan antara dua tulang. Sendi temporomandibula merupakan artikulasi antara tulang temporal dan mandibula, dimana sendi TMJ didukung oleh 3 : 1. Prosesus kondiloideus 2. Ligamen Sendi Temporomandibula 3. Suplai Darah pada Sendi Temporomandibula 4. Persarafan pada Sendi Temporomandibula 2.1. Prosesus kondiloideus Kondiloideus mandibula adalah bagian yang menonjol dari mandibula yang meluas ke arah superior dan posterior, berbentuk cembung dengan panjang 20mm medio-lateralis dan 8-10mm ketebalan anterior-porterior 4. Permukaan artikulasi tulang temporal terdiri dari dua bagian yaitu fosa artikularis dan eminensia artikularis. Fosa artikularis cekung dalam arah antero-posterior medio-lateral. Eminensia artikularis membentuk batas anterior dari fosa mandibularis yang meluas ke posterior dan dibatasi oleh linggir meatus akustikus eksternus 4,5. Meniskus berbentuk oval yang membagi sendi menjadi dua bagian yang terpisah, yaitu bagian atas antara meniskus dan permukaan artikularis tulang temporal dan bagian bawah di antara meniskus dan permukaan kondiloideus. Bentuk permukaan atasnya cekung-cembung dari depan ke belakang yang beradaptasi dengan permukaan artikulasi tulang temporal sedangkan bentuk permukaan bawahnya cekung yang beradaptasi dengan kondiloideus 3
mandibula. Di bagian depan dan belakang tebal sedangkan tipis di antara ke dua penebalan ini. Ligamen kapsular melekat ke sekeliling meniskus ini, tendon muskulus pterigoideus eksternus, muskulus maseter dan muskulus temporalis melekat ke pinggir depan dari meniskus ini melalui ligamen kapsular 3,4. Meniskus ini terbentuk dari kolagen avaskuler yang berfungsi untuk menstabilisasi kondilus terhadap permukaan artikularis tulang temporal. Fungsi lapisan lemak yang terdapat di muskulus pterigoideus lateralis adalah untuk memungkinkan terjadinya gerakan rotasi pada saat membuka mulut. Daerah ini mengandung pleksus vena sehingga didapati jaringan lunak yang fleksibel 4. Kapsul sendi di sebelah luar membentuk ligamen kapsular yang terdiri dari jaringan ikat berserat putih yang melekat ke atas pada bagian pinggir fosa artikularis dan tuberkulum artikularis, melekat ke bawah kolum mandibula. Kapsul ini diperkuat oleh ligamen temporomandibula di sebelah lateral sedangkan bagian depan diperkuat oleh muskulus pterigoideus 4. a Gambar 1a. Struktur Sendi Temporomandibula Lateral view4.
b Gambar 1b. Struktur Sendi Temporomandibula Coronal view 4. 2.2. Ligamen Sendi Temporomandibula Ligamen temporomandibula lebih luas di bagian atasnya dari pada di bagian bawahnya. Perlekatannya ke permukaan lateralis dari arkus zigomatikus dan ke tuberkulum artikularis pada bagian atas. Di bagian bawah melekat ke kolum mandibula. Ligamen ini berhubungan dengan kelenjar parotis dan kulit di sebelah lateral, sedangkan di sebelah medial dengan ligamen kapsular 5. Ligamen sphenomandibula bentuknya tipis dan pipih, melekat ke spina angularis os sphenoidalis pada bagian atas, melekat di bagian bawah sebelah lingual dari foramen mandibula. Ligamen ini berhubungan dengan muskulus pterigoideus eksternus di bagian atas, di bagian bawah dengan arteri dan vena alveolaris inferior, lobus kelenjar parotis dan ramus mandibula. Di sebelah medial berhubungan dengan muskulus pterigoideus internus 3,6. Ligamen stylomandibula bentuknya bulat dan panjang. Ligamen ini melekat ke prosesus stiloideus os temporalis di bagian atas. Di bagian bawah melekat ke angulus mandibula dan margo posterior dari ramus mandibula. Ligamen ini
berhubungan dengan muskulus maseter dan kelenjar parotis pada bagian lateral. Di bagian medial dengan muskulus pterigoideus internus dan kelenjar submandibularis 3,6. Gambar 2. Ligamen Sendi Temporomandibula 3. 2.3. Suplai Darah pada Sendi Temporomandibula Di belakang meniskus ada suatu kelompok jaringan ikat longgar yang banyak berisi pembuluh darah dan saraf. Suplai darah yang utama pada sendi ini oleh arteri maksilaris interna terutama melalui cabang aurikular. Arteri maksilaris merupakan cabang terminal dari arteri karotis eksterna yang mensuplai struktur di bagian dalam wajah dan sebagian wajah luar. Awalnya berada di kelenjar parotis, berjalan ke depan di antara ramus mandibula dengan ligamen sphenomandibula, kemudian ke sebelah dalam dari muskulus pterigoideus eksternus menuju fosa pterigoideus 3. Arteri ini terbagi atas 3 bagian yaitu: Pars mandibularis yang berjalan mulai dari bagian belakang kolum mandibula sampai ke fosa infratemporalis, Pars pterigoideus yang berada di dalam fosa infratemporalis, Pars pterygopalatinus yang berada di dalam fosa pterigopalatina. Daerah sentral meniskus, lapisan fibrous dan fibrokartilago umumnya tidak memiliki suplai darah sehingga
metabolismenya tergantung pada difusi tulang yang terletak di dalam dan cairan sinovial 3. 2.4. Persarafan pada Sendi Temporomandibula Persarafan sensorik pada sendi temporomandibula yang terpenting dilakukan oleh nervus aurikulotemporal yang merupakan cabang pertama posterior dari nervus mandibularis. Saraf lain yang berperan adalah nervus maseterikus dan nervus temporal. Nervus maseterikus bercabang lagi di depan kapsul dan meniskus. Nervus aurikulotemporal dan nervus maseterikus merupakan serabut-serabut proprioseptif dari impuls sakit nervus temporal anterior dan posterior melewati bagian lateral muskulus pterigoideus, yang selanjutnya masuk ke permukaan dari muskulus temporalis, saluran spinal dari nervus trigeminus. Permukaan fibrous artikular, fibrokartilago, daerah sentral meniskus dan membran sinovial tidak ada persarafannya 3,7. Gambar 3. persarafan sendi temporomandibula 3.
BAB 3 FISIOLOGI PERGERAKAN SENDI TEMPOROMANDIBULA Berdasarkan hasil penelitian elektromiografi, gerak mandibula dalam hubungannya dengan rahang atas dapat diklasifikasikan sebagai berikut yaitu : 1. Gerak membuka 2. Gerak menutup 3. Protrusi 4. Retusi 5. Gerak lateral 3.1 Gerak membuka Seperti sudah diperkirakan, gerak membuka maksimal umumnya lebih kecil daripada kekuatan gigitan maksimal (menutup). Muskulus pterygoideus lateralis berfungsi menarik prosessus kondiloideus ke depan menuju eminensia artikularis. Pada saat bersamaan, serabut posterior muskulus temporalis harus relaks dan keadaan ini akan diikuti dengan relaksasi muskulus masseter, serabut anterior muskulus temporalis dan muskulus pterygoideus medialis yang berlangsung cepat dan lancar. Keadaan ini akan memungkinkan mandibula berotasi di sekitar sumbu horizontal, sehingga prosessus kondilus akan bergerak ke depan sedangkan angulus mandibula bergerak ke belakang. Dagu akan terdepresi, keadaan ini berlangsung dengan dibantu gerak membuka yang kuat dari muskulus digastricus, muskulus geniohyoideus dan muskulus mylohyoideus yang berkontraksi terhadap os hyoideum yang relatif stabil, ditahan pada tempatnya oleh muskulus infrahyoidei. Sumbu tempat berotasinya
mandibula tidak dapat tetap stabil selama gerak membuka, namun akan bergerak ke bawah dan ke depan di sepanjang garis yang ditarik (pada keadaan istirahat) dari prosessus kondiloideus ke orifisum canalis mandibularis 8. 3.2 Gerak menutup Penggerak utama adalah muskulus masseter, muskulus temporalis, dan muskulus pterygoideus medialis. Rahang dapat menutup pada berbagai posisi, dari menutup pada posisi protrusi penuh sampai menutup pada keadaan prosesus kondiloideus berada pada posisi paling posterior dalam fosa glenoidalis. Gerak menutup pada posisi protrusi memerlukan kontraksi muskulus pterygoideus lateralis, yang dibantu oleh muskulus pterygoideus medialis. Caput mandibula akan tetap pada posisi ke depan pada eminensia artikularis. Pada gerak menutup retrusi, serabut posterior muskulus temporalis akan bekerja bersama dengan muskulus masseter untuk mengembalikan prosesus kondiloideus ke dalam fosa glenoidalis, sehingga gigi geligi dapat saling berkontak pada oklusi normal 8. Pada gerak menutup cavum oris, kekuatan yang dikeluarkan otot pengunyahan akan diteruskan terutama melalui gigi geligi ke rangka wajah bagian atas. Muskulus pterygoideus lateralis dan serabut posterior muskulus temporalis cenderung menghilangkan tekanan dari caput mandibula pada saat otot-otot ini berkontraksi, yaitu dengan sedikit mendepresi caput selama gigi geligi menggeretak. Keadaan ini berhubungan dengan fakta bahwa sumbu rotasi mandibula akan melintas di sekitar ramus, di daerah manapun di dekat orifisum canalis mandibular. Walaupun demikian masih diperdebatkan tentang
apakah articulatio temporomandibula merupakan sendi yang tahan terhadap stres atau tidak. Hasil-hasil penelitian mutakhir dengan menggunakan model fotoelastik dan dengan cahaya polarisasi pada berbagai kondisi beban menunjukkan bahwa artikulasio ini langsung berperan dalam mekanisme stres 8. 3.3 Protrusi Pada kasus protrusi bilateral, kedua prosesus kondiloideus bergerak ke depan dan ke bawah pada eminensia artikularis dan gigi geligi akan tetap pada kontak meluncur yang tertutup. Penggerak utama pada keadaan ini adalah muskulus pterygoideus lateralis dibantu oleh muskulus pterygoideus medialis. Serabut posterior muskulus temporalis merupakan antagonis dari kontraksi muskulus pterygoideus lateralis. Muskulus masseter, muskulus pterygoideus medialis dan serabut anterior muskulus temporalis akan berupaya mempertahankan tonus kontraksi untuk mencegah gerak rotasi dari mandibula yang akan memisahkan gigi geligi. Kontraksi muskulus pterygoideus lateralis juga akan menarik discus artikularis ke bawah dan ke depan menuju eminensia artikularis. Daerah perlekatan fibroelastik posterior dari diskus ke fissura tympanosquamosa dan ligamen capsularis akan berfungsi membatasi kisaran gerak protrusi ini 8. 3.4 Retrusi Selama pergerakan, kaput mandibula bersama dengan discus artikularisnya akan meluncur ke arah fosa mandibularis melalui kontraksi serabut posterior muskulus temporalis. Muskulus pterygoideus lateralis adalah otot antagonis dan akan relaks pada keadaan tersebut. Otot-otot pengunyahan lainnya
akan berfungsi mempertahankan tonus kontraksi dan menjaga agar gigi geligi tetap pada kontak meluncur. Elastisitas bagian posterior discus articularis dan capsula articulatio temporomandibularis akan dapat menahan agar diskus tetap berada pada hubungan yang tepat terhadap caput mandibula ketika prosesus kondiloideus bergerak ke belakang 8. 3.5 Gerak lateral Pada saat rahang digerakkan dari sisi yang satu ke sisi lainya untuk mendapat gerak pengunyahan antara permukaan oklusal premolar dan molar, prosesus kondiloideus pada sisi tujuan arah mandibula yang bergerak akan ditahan tetap pada posisi istirahat oleh serabut posterior muskulus temporalis sedangkan tonus kontraksinya akan tetap dipertahankan oleh otot-otot pengunyahan lain yang terdapat pada sisi tersebut. Pada sisi berlawanan prosesus kondiloideus dan diskus artikularis akan terdorong ke depan ke eminensia artikularis melalui kontraksi muskulus pterygoideus lateralis dan medialis, dalam hubungannya dengan relaksasi serabut posterior muskulus temporalis. Jadi, gerak mandibula dari sisi satu ke sisi lain terbentuk melalui kontraksi dan relaksasi otot-otot pengunyahan berlangsung bergantian, yang juga berperan dalam gerak protrusi dan retrusi 8. Pada gerak lateral, caput mandibula pada sisi ipsilateral, ke arah sisi gerakan, akan tetap ditahan dalam fosa mandibularis. Pada saat bersamaan, caput mandibula dari sisi kontralateral akan bergerak translasional ke depan. Mandibula akan berotasi pada bidang horizontal di sekitar sumbu vertikal yang tidak melintas melalui caput yang cekat, tetapi melintas sedikit di belakangnya. Akibatnya, caput ipsilateral akan
bergerak sedikit ke lateral, dalam gerakan yang dikenal sebagai gerak Bennett 8. Selain menimbulkan pergerakan aktif, otot-otot pengunyahan juga mempunyai aksi postural yang penting dalam mempertahankan posisi mandibula terhadap gaya gravitasi. Bila mandibula berada pada posisi istirahat, gigi geligi tidak beroklusi dan akan terlihat adanya celah atau freeway space diantara arkus dentalis superior dan inferior 8. Gambar 4. Otot otot pada mandibula 3
Gambar 5. Perubahan posisi mandibula pada saat menutup dan membuka mulut 9