SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

dokumen-dokumen yang mirip
ASIAH M. NIM :

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Hilda Rahayu Pratiwi / , sedang menjalani

KUESIONER. Data Pribadi. 2. Pekerjaan :... 3.Pendidikan formal terakhir : a. Tidak sekolah. b. SD/sederajat. c. SLTP/sederajat. d.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di.lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR

PENYAKIT MENULAR SEKSUAL DAN HIV / AIDS

VALIDASI TINGKAT PENGETAHUAN. Correlations

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Pada penelitian: KUESIONER PENELITIAN

Menggunakan alat-alat tradisional yang tidak steril seperti alat tumpul. Makan nanas dan minum sprite secara berlebihan

HIV/AIDS. Intan Silviana Mustikawati, SKM, MPH

Statistics. Total skor sikap responden. N Valid Missing Mean Median Std. Deviation

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan :

Faktor-faktor resiko yang Mempengaruhi Penyakit Menular Seksual

Lemeshow, S.Dkk, Besar Sampel dalam Penelitian Kesehatan. Gajah Mada University press. Yogya

I. Identitas Informan No. Responden : Umur : tahun

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU, DAN LINGKUNGAN SISWI SMU SANTA ANGELA TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI

LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER. kesukarelaan dan bersedia mengisi kuesioner ini dengan sebaik-baiknya.

BAB XXI. Nyeri atau Sakit di Perut bagian bawah. Nyeri perut hebat yang mendadak. Jenis nyeri perut. Beberapa pertanyaan mengenai nyeri perut

Bab II. Solusi Terhadap Masalah-Masalah Kesehatan. Cerita Juanita. Apakah pengobatan terbaik yang dapat diberikan? Berjuang untuk perubahan

BAB 1 PENDAHULUAN. Penyakit Menular Seksual (PMS) disebut juga veneral (dari kata venus yang

BAB I PENDAHULUAN. tinggal dalam darah atau cairan tubuh, bisa merupakan virus, mikoplasma, bakteri,

SMP kelas 9 - BIOLOGI BAB 2. Sistem Reproduksi ManusiaLatihan Soal 2.2. Sifilis. Epididimitis. Kanker prostat. Keputihan

SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. Judul : Tingkat Pengetahuan Remaja Putri Kelas X SMA AL AZHAR Medan

PENGERTIAN KELUARGA BERENCANA

Buku Kesehatan dan Hak Seksual serta Reproduksi GWLmuda. - Keluar nanah dari lubang kencing, dubur dan vagina,

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai.

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH MEDIA BOOKLET TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP SANTRI TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI DI PESANTREN DARUL HIKMAH TAHUN 2010

KUESIONER KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA PONDOK PESANTREN GEDONGAN KABUPATEN CIREBON

KUESIONER. 1. Menurut saudari apa yang dimaksud dengan Infeksi Menular Seksual (IMS)? a. Infeksi yang penularannya melalui hubungan seksual

BAB I PENDAHULUAN. sosial secara utuh yang tidak semata-mata bebas dari penyakit atau kecacatan,

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

I. PENDAHULUAN Latar Belakang

BAB 1 : PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Angka morbiditas dan angka mortalitas yang disebabkan oleh infeksi Human

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU IBU DALAM PEMERIKSAAN PAP SMEAR DI POLI GINEKOLOGI RSUD DR PIRNGADI MEDAN TAHUN

Medan, Maret 2014 Hormat saya,

GAMBARAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI KONDOM PADA PEKERJA SEKS KOMERSIAL DI LOKALISASI SUKOSARI KECAMATAN BAWEN KABUPATEN SEMARANG.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

PERATURAN BUPATI BANYUWANGI NOMOR 88 TAHUN 2011

No. Responden: B. Data Khusus Responden

TINJAUAN PUSTAKA BAB II 2.1. HIV/AIDS Pengertian HIV/AIDS. Menurut Departemen Kesehatan (2014), HIV atau

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. saya sedang melakukan penelitian tentang Efektifitas PIK-KRR Terhadap Peningkatan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Islam praktik keluarga berencana di perbolehkan dengan syarat bukan penghalang

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

Jurnal Keperawatan, Volume X, No. 2, Oktober 2014 ISSN KONSEP DIRI PADA WANITA PEKERJA SEKSUAL YANG MENGALAMI PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Kanker Serviks. Cervical Cancer / Indonesian Copyright 2017 Hospital Authority. All rights reserved

BAB I PENDAHULUAN. Kesehatan reproduksi menurut World Health Organization (WHO) adalah

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

BAB I PENDAHULUAN. dapat mengambil peran yang cukup besar daripada ayah terutama pada. perkembangan anak perempuan, karena kesamaan gender dan

Beberapa Penyakit Organ Kewanitaan Dan Cara Mengatasinya

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat :

KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN

BAB I PENDAHULUAN. melalui hubungan seksual. PMS diantaranya Gonorrhea, Syphilis, Kondiloma

Perpustakaan Unika LAMPIRAN

Kuesioner. Responden yang terhormat,

Lampiran 1. Informed Consent. Penjelasan prosedur

ANALISIS TINGKAT PENGETAHUAN REMAJA TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI DAN SEKSUAL KABUPATEN KULON PROGO PUSAT STUDI SEKSUALITAS PKBI DIY 2008

ANDA DAN HIV/AIDS, IMS

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB 1 : PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah virus yang mengakibatkan

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. individu mulai berkembang dan pertama kali menunjukkan tanda-tanda seksual

PEREMPUAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

BAB 1 PENDAHULUAN. 1987). Penyakit Menular Seksual (PMS) dewasa ini kasuanya semakin banyak

BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang

Universitas Sumatera Utara

PERNYATAAN. Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam. penelitian ini dengan judul Hubungan Pelayanan Klinik IMS dengan Upaya

BAB I PENDAHULUAN. uterus. Pada organ reproduksi wanita, kelenjar serviks bertugas sebagai

BAB II Tinjauan Pustaka

3740 kasus AIDS. Dari jumlah kasus ini proporsi terbesar yaitu 40% kasus dialami oleh golongan usia muda yaitu tahun (Depkes RI 2006).

12/21/2011. Pendidikan Seks Remaja: Menuju Reproduksi Sehat. Pengertian. Karakteristik remaja

BAB I PENDAHULUAN. kesehatan di dunia, baik negara maju maupun negara berkembang. Upaya

Bab IV Memahami Tubuh Kita

Tentang Penyakit SIPILIS dan IMPOTEN...!!! Posted by AaZ - 12 Aug :26

Seksualitas Remaja dan Kesehatan Reproduksi Rachmah Laksmi Ambardini Fakultas Ilmu Keolahragaan UNY

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Peningkatan Pengetahuan Remaja dan Pemuda tentang Kesehatan Reproduksi dan Hubungannya dengan Lingkungan Sosial di Palangka Raya ABSTRAK

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Remaja didefinisikan sebagai masa peralihan dari masa kanakkanak

BAB 1 PENDAHULUAN. Sifilis merupakan Infeksi Menular Seksual (IMS) yang disebabkan oleh

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pasfoto 3x4

Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Hamil Terhadap Imunisasi Toxoid Tetanus

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

BAB 1 PENDAHULUAN. bisa sembuh, menimbulkan kecacatan dan juga bisa mengakibatkan kematian.

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN PENGETAHUAN DAN SIKAP SISWA TENTANG TRIAD KRR DI SMAN KECAMATAN KISARAN TAHUN 2013

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

tanda ceklis ( ) pada jawaban yang benar, kuesioner yang telah disediakan.

BAB 1 PENDAHULUAN. kesehatan masyarakat di seluruh dunia, baik di negara maju (industri) maupun di

Transkripsi:

SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan Wanita Pekerja Seks Komersial Tentang Kesehatan Reproduksi di Lokasi Pantai Nirwana Wilayah Kecamatan Puskesmas Tembilahan Kota (Riau) Tahun 2008 Peneliti : ASIAH M. Alamat : Jln. Batang Tuaka No. 04 Tembilahan - Riau Dengan menandatangani lembaran ini saya memberikan persetujuan untuk mengisi kuesioner yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana tingkat pengetahuan wanita pekerja seks komersial terhadap kesehatan reproduksi di Lokasi Pantai Nirwana Wilayah Kecamatan Puskesmas Tembilahan Kota (Riau) tahun 2008. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak mengandung risiko yang berarti dan saya telah diberitahu bahwa jawaban kuesioner ini tidak akan diberitahukan kepada siapapun. Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian ini dan diberi kesempatan untuk bertanya. Saya secara sukarela berperan serta dalam penelitian ini. Tanda Tangan, Responden Tembilahan, Januari 2008 Peneliti, (Responden) (Asiah M.)

KUESIONER PENELITIAN TINGKAT PENGETAHUAN WANITA PEKERJA SEKS KOMERSIAL TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI DI LOKASI PANTAI NIRWANA WILAYAH KECAMATAN PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA (RIAU) TAHUN 2007 No. Responden :... Diisi oleh peneliti Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan saudara saat ini, serta beri tanda checklist ( ) pada jawaban yang telah disediakan Data Demografi 1. Umur :...Tahun 2. Agama : a. Islam b. Protestan c. Katolik d. Hindu e. Buddha f. Lainnya, sebutkan :... 3. Pendidikan terakhir : a. Tidak sekolah b. SD c. SMP d. SMA e. Diploma f. Sarjana 4. Suku : a. Melayu b. Padang c. Jawa d. Batak e. Lainnya, sebutkan :... 5. Jumlah anak : a. 1 orang b. 2 orang c. 3 orang d. 4 orang e. > 4 orang 6. Sumber informasi kesehatan reproduksi, anda peroleh dari: a. Petugas kesehatan b. Media elektronik c. Media cetak d. Teman e. Keluarga f. Lainnya, sebutkan...

Pengetahuan Wanita PSK tentang Kesehatan Reproduksi A. Pengertian Kesehatan Reproduksi 1. Kesehatan reproduksi adalah... a. Keadaan sehat fisik yang berkaitan dengan sistem organ reproduksi perempuan. b. Keadaan sejahtera fisik, mental dan sosial yang berkaitan dengan fungsi, peran dan sistem reproduksi. c. Kesehatan alat kelamin perempuan 2. Kesehatan reproduksi berfungsi dalam jangka panjang yang berarti... a. Menghasilkan keturunan demi kelestarian hidup b. Fungsi alat reproduksi dari masa kehamilan sampai tua c. Menghasilkan keturunan yang baik 3. Yang dimaksud dengan alat reproduksi yaitu... a. Alat memproduksi sistem peredaran darah b. Alat untuk mencerna makanan c. Organ tubuh manusia yang berfungsi menghasilkan keturunan 4. Kesejahteraan yang ingin dicapai dalam kesehatan reproduksi yaitu... a. Fisik, mental, dan sosial. b. Mental dan spiritual c. Jawaban a dan b salah 5. Kesehatan reproduksi meliputi kesehatan yang berkaitan dengan a. Fungsi dan peran melahirkan b. Fungsi dan peran alat kelamin c. Fungsi dan peran sistem reproduksi B. Alat Reproduksi Wanita 6. Alat reproduksi wanita terbagi dua yaitu... a. Alat kelamin atas dan alat kelamin bawah b. Alat kelamin luar dan alat kelamin bagian dalam c. Alat kelamin dan alat menyusui 7. Bagian alat kelamin wanita yang paling banyak mengandung pembuluh darah dan serat saraf sangat sensitif saat berhubungan seks yaitu... a. Vagina b. Klitoris c. Selaput dara 8. Selaput tipis yang menutupi sebagian lubang vagina luar pada alat kelamin wanita disebut... a. Klitoris b. Selaput dara c. Selaput ketuban

9. Saluran untuk melakukan senggama pada alat organ reproduksi wanita adalah... a. Vagina b. Rahim c. Klitoris 10. Tempat terjadinya pembuahan calon janin pada alat kelamin wanita yaitu... a. Vagina b. Indung telur c. Rahim C. Penyakit Menular Seksual (PMS) dan Infeksi Saluran Reproduksi (ISR) 11. Penyakit menular seksual dapat terjadi melalui... a. Hubungan seksual dengan satu pasangan b. Hubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan c. Hubungan dalam ikatan keluarga. 12. Kuman penyebab terjadinya infeksi saluran reproduksi yaitu... a. Mengkonsumsi makanan yang sudah berjamur b. Kuman yang terdapat pada makanan c. Bakteri, jamur, virus, parasit 13. Tanda-tanda pada vagina yang terinfeksi penyakit menular seksual yaitu... a. Tidak menunjukkan tanda-tanda b. Bengkak, merah, rasa gatal dan rasa nyeri. c. Luka, bengkak, kemudian timbul pecah-pecah. 14. Faktor beresiko terjadinya penularan penyakit menular seksual yaitu a. Kurang kebersihan alat kelamin, terjadinya perlukaan pada alat kelamin b. Melakukan hubungan seksual dengan banyak pasangan c. Jawaban a dan b benar 15. Penyakit yang ditularkan salah satunya dengan melalui hubungan seksual dan menurunkan kekebalan tubuh yaitu... a. Sifilis b. Raja singa c. HIV/AIDS D. Upaya Pengendalian PMS pada Wanita PSK 16. Tujuan utama dilakukan pengendalian PMS pada wanita PSK yaitu... a. Untuk memutuskan mata rantai dan mencegah berkembangnya penularan infeksi PMS. b. Agar Wanita PSK tidak dapat bekerja lagi. c. Agar Wanita PSK selalu berobat kepada dokter. 17. Untuk mencegah penularan penyakit menular seksual dan mengenalkan tentang berbagai macam jenis PMS dapat dilakukan dengan cara a. Penyuluhan b. Pembakaran tempat-tempat lokalisasi c. Penangkapan pekerja seks komersial

18. Cara yang efektif untuk mencegah penularan penyakit menular seksual yaitu. a. Minum pil KB b. Menggunakan kondom c. Menggunakan KB suntik 19. Agar penyakit menular seksual dapat diketahui lebih cepat (dini) maka sebaiknya dilakukan dengan cara... a. Berobat ke orang pintar b. Membersihkan vagina setelah berhubungan c. Berobat ke dokter secara teratur 20. Penyakit menular seksual dapat menular pada... a. Perempuan saja b. Laki-laki saja c. Laki-laki dan perempuan E. Hak-hak Reproduksi 21. Yang dimaksud dengan hak-hak reproduksi adalah... a. Setiap orang berhak menuntut hak-haknya b. Setiap orang mempunyai hak untuk memutuskan apa yang sebaiknya dilakukan untuk dirinya berkaitan dengan alat reproduksinya. c. Setiap orang bebas melakukan hubungan seksual dengan siapa saja. 22. Hak-hak reproduksi didasarkan pada... a. Hak asasi manusia b. Hak sebagai warga negara c. Hak untuk bekerja 23. Hak-hak reproduksi berlaku kepada... a. Perempuan saja b. Orang kaya saja c. Semua orang 24. Hak reproduksi yang berazaskan pada pengakuan hak-hak asasi manusia diakui oleh... a. Pemerintah provinsi b. Pemerintah Indonesia c. Dunia internasional 25. Hak-hak reproduksi diantaranya... a. Setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan reproduksi terbaik, mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi, memperoleh pelayanan KB yang aman. b. Bebas melakukan hubungan dengan siapa saja, bebas menentukan dengan siapa melakukan hubungan seksual. c. Setiap orang berhak untuk hidup dan mencari nafkah dengan cara apapun termasuk sebagai pekerja seks komersial.

KUNCI JAWABAN : 1. B 2. A 3. C 4. A 5. C 6. B 7. B 8. B 9. A 10. C 11. B 12. C 13. B 14. C 15. C 16. A 17. A 18. B 19. C 20. C 21. B 22. A 23. C 24. C 25. A