PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jl. Untung Surapati Nomor 2 (0366) 24459 SEMARAPURA Semarpura, 13 Januari 2016 Kepada Nomor Lampiran : : 893.3/ 0049/BKD 1 (satu) gabung Perihal : Pemanggilan Peserta Diklat Prajabatan CPNS Gol I, Gol II dan Gol III K2 Angkatan LII Tahun Anggaran 2016 Yth : 1. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten 2. Kepala Dinas Koperasi, UKM, Perindag Kabupaten 3. Ka. UPT. Disdikpora Kec. Dawan 4. Ka. UPT. Disdikpora Kec Banjarangkan 5. Ka. UPT. Disdikpora Kec. 6. Ka. UPT. Disdikpora Kec. Nusa Penida di. Tempat Sesuai dengan rencana penyelenggaraan Diklat Tahun 2016 Badan Diklat Provinsi Bali, Diklat Prajabatan CPNS Golongan I, Golongan II dan Golongan III Kategori2 Angkatan LII dilaksanakan mulai tanggal 26 Januari sampai dengan 4 Pebruari 2016 bertempat di BLPP Denpasar, untuk itu agar saudara menugaskan stafnya untuk mengikuti Diklat dimaksud sesuai daftar nama terlampir. Peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan I, Golongan II dan Golongan III Kategori2 Angkatan LII diasramakan dan agar hadir: Hari, tanggal : Selasa, 26 Januari 2016 J a m : 14.00 wita Tempat : Kantor BLPP Denpasar Jl. Raya Sesetan no. 516 Denpasar Selatan Acara : Penerimaan Adapun kelengkapan yang dibawa sebagai berikut : a. Pas photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar mengenakan baju putih berdasi panjang untuk pria dan dasi kupu-kupu untuk wanita yang berwarna hitam, kedua telinga kelihatan, logo Korpri disebelah dada kiri. b. Surat Pernyataan kesediaan untuk mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan bermeterai Rp. 6.000,- sebanyak 2 (dua) lembar (format terlampir) c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah sekurang-kurangnya dari Puskesmas sebanyak 2 (dua) lembar d. Surat Tugas dari Pimpinan Instansi 2 (dua) lembar. e. Foto copy ijazah terakhir di legalisir 2 (dua) lembar. f. Foto Copy SK Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di legalisir 2 (dua) lembar H:\panggil peserta.doc
g. Pakaian : - Pakaian seharihari saat Diklat : Baju putih, pria celana panjang hitam dan wanita rok warna hitam, pria dasi panjang warna hitam, wanita dasi kupu-kupu warna hitam, lencana dan ikat pinggang Korpri, pakaian olah raga dan pakaian sehari-hari. Demikian disampaikan, untuk mendapat perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan trimakasih. Kepala BKD Kabupaten ttd I Komang Susana, SH Pembina Utama Muda NIP. 19630215 198203 1 005 Tembusan Disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati di Semarapura, untuk maklum dan sebagai laporan 2. Sekda Kabupaten di Semarapura, untuk maklum dan sebagai laporan 3. Kepala Badan Diklat Provinsi Bali di Denpasar 4. Arsip H:\panggil peserta.doc
LAMPIRAN : PESERTA DIKLAT PRAJABATAN CPNS GOLONGAN I, GOLONGAN II DAN GOLONGAN III KATEGORI2 ANGKATAN LII KABUPATEN KLUNGKUNG DI PROVINSI BALI TAHUN 2016 NO N A M A N I P PANGKAT GOLONGAN INSTANSI 1 2 3 4 1 Ida Bagus Oka Arjawa, S.S 19650220 201406 1 002 III/a SDN 2 Dawan Klod, UPT. Disdikpora Kec. Dawan, Kab 2 I Dewa Made Suhendran, ST. 19650515 201406 1 005 III/a SMAN 1 Nusa Penida, 3 A.A. Rai Subawa Sanjaya, S.Pd. 19671120 201406 1 001 III/a UPT. Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kec. Banjarangkan Kabupaten 4 Ni Nyoman Dian Purnamasari, S.S. 19731210 201406 2 004 III/a SMPN 1 Banjarangkan, 5 Ni Nengah Pradnyani, A.Md 19820331 201406 2 007 II/c SMPN 1 Dawan, Disdikpora Kabupaten 6 Ni Putu Suriyani 19791014 201406 2 004 II/a 7 Ni Wayan Sariasih 19760605 201406 2 007 II/a 8 Ayu Putu Sri Agustini 19750828 201406 2 003 II/a SMPN 3 Dawan, Disdikpora Kabupaten Disdikpora Kab. 9 I Ny. Janem Teja Karniawan 19840523 201406 1 004 II/a SD-SMP Satu Atap Klumpu, UPT. Disdikpora Kec. NP. Kab. 10 Anak Agung Istri Rai Tirta 19701110 201406 2 003 II/a SDN 3 Banjarangkan, UPT Disdikpora Kec Banjarangkan Kab.
11 I Wayan Mulia 19670621 201406 1 002 II/a SDN 1 Semarapura Kangin, UPT. Disdikpora Kec. Kab. 12 I Wayan Sukadana 19671231 201406 1 016 II/a SMKN 1, Disdikpora Kab. 13 I Ketut Agus Suputra 19740825 201406 1 002 II/a 14 Ni Kadek Ariawati 19690519 201406 2 003 II/a 15 I Dewa Gede Putra 19690911 201406 1 003 II/a 16 Sang Ayu Nyoman Widiari 19671214 201406 2 004 II/a 17 I Made Artawan 19641231 201406 1 034 II/a 18 I Ketut Bagia Artawan 19680806 201406 1 003 II/a 19 Desak Made Budiartini 19611231 201406 2 004 I/a 20 I Nyoman Wita 19631231 201406 1 037 I/a SDN 1 Semarapura Kangin, upt Disdikpora Kec. Kab. SMPN 3 Dawan, Disdikpora Kab. Disdikpora Kab. Disdikpora Kab. SMPN 1 Dawan, Disdikpora Kab. Dinas Koperasi, UKM, Perindag Kab. Dinas Koperasi, UKM, Perindag Kab. SMPN 2 Dawan, Disdikpora Kab.
Formulir 1 : Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Berlaku SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi perserta Diklat Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan I/II/III (diisi dengan angka romawi) pada.. (nama lembaga Diklat) Angkatan. Tahun.. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : (dengan gelar) NIP : Instansi : Jabatan : Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan. Demikina surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. diisi nama kota, tanggal bulan tahun Yang Menyatakan, Meterai Rp. 6.00.. diisi nama jelas.