TENTANG. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA REKTOR LiNIVERSITAS AIRLANGGA, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

UNIVERSITAS AIRLANGGA KampusCMulyorejoSurabaya60ll5Telp.(031)5914042,5914043.5912546,5912564 Website : http:i/rwvw.unair.ac.id ; e-mail : rektor@unair.ac.id Fax(031)5981841 SALINAN PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA NOMOR 28tH3nRJ20ll TENTANG TARIF' PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA REKTOR LiNIVERSITAS AIRLANGGA, Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan dan memantapkan fungsi Rumah Sakit Universitas Airlangga sebagai fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, maka perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai dan didukung dengan sistem pentarifan yang rasional dan proporsional; Mengingat : l. b. bahwa sistem pentarifan diperlukan sebagai pedoman pendapatan Rumah Sakit Universitas Airlangga untuk pemulihan biaya, pemeliharaan, operasionalisasi manajerial, investasi dan subsidi silans: c. bahwa dalam melaksanakan sistem pentarifan perlu diatur secara jelas, lengkap dan akuntabel sehingga dapat dipergunakan sebagai pedoman dalam melayani pasien di Rumah Sakit Universitas d. 2. Airlangga; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Rektor tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Universitas Airlangga. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); \ \,

a J. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954 tentang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1954. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695 juncto Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2006 tentang Penetapan Universitas Airlangga sebagai Badan Hukum Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 66); 6. Peraturan Mejelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor 12lP IMW A-UA/2008 tentang Anggaran Rumah Tangga Universitas Airlangga; 7. Keputusan Mejelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor 34/H3.MWA/W2010 tentang Pengangkatan Rektor Universitas Airlangga Periode 20 l0-20 5 ; 8. Peraturan Rektor Universitas Airlangga Nomor 26lH3lPN2011 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Universitas Airlangga; 9. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 63/H3/KR/2011 tentang Pengangkatan Pengelola Rumah Sakit Pendidikan Universitas Airlangga; 10. Keputusan Rektor Universitas tentang Penetapan Nama Departemen dan Personalia Departemen pada Rumah Sakit Airlangga Nomor 1938/H3/KV20I 1 Departemen, Pengangkatan Ketua Departemen serta Personalia Non Universitas Airlangga.

MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN REKTOR TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT LTNIVERSITAS AIRLANGGA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal I Dalam peraturan Rektor ini yang dimaksud dengan: l. Universitas adalah Universitas Airlangga berbadan Hukum Milik Negara. 2. Rektor adalah Rektor Universitas Airlangga sebagai pimpinan Universitas. 3. Rumah Sakit Universitas Airlangga adalah institusi pelayanan kesehatan yang merupakan salah satu satuan keda Universtias Airlangga yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna dan pengembangan pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian secara terpadu, bagi tenaga kesehatan, yang selanjutnya disebut dengan Rumah Sakit. 4. Direktur Utama adalah Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Airlangga yang merupakan pimpinan dari Rumah Sakit. 5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit. 6. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan asuhan medik paripuma, yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau asuhan medik lainnya. 7. Asuhan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, perawat dan bidan berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik. 8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit. 9. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya kepada pasien untuk mencegah atau menanggulangi risiko terjadinya kematian atau kecacatan. 10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien berupa observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit. I 1. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari24 (dua puluh empat) jam. 12. Pelayanan Rawat Siang Hari adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi mental dan atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam. 13. Pelayanan Medik adalah pelayanan pada pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik.

t4. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. zj. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan invasif atau tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. Tindakan Medik Non-Operatif adalah tindakan pada pasien tanpa pembedahan untuk penegakan diagnosis dan terapi. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik berupa pembiusan umum, pembiusan regional atau pembiusan lokal. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan pada pasien untuk membantu/ menunjang penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Penunjang Non-Medik adalah pelayanan yang diberikan pada pasien di rumah Sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik, antara lain: administrasi, loundry, dan lain-lain. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotiv prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripuma meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. Rawat Gabung adalah suatu bentuk pelayanan rawat inap bersama/ bergabung di suatu tempat yang sama antara ibu yang baru melahirkan dan bayinya. Pemulasaran/ Perawatan Jenasah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenasah dan konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan besaran tarif Rumah Sakit yang didasarkan atas prinsip akuntansi dan nirlaba dan ditetapkan oleh Rektor Universitas Airlangga atas usul Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Airlangga. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan di Rumah Sakit yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. Tarif pelayanan kesehatan terdiri dari biaya pemanfaatan jasa sarana dan jasa pelayanan. Jasa Pelayanan atau jasa medik atau honorarium adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit dari pasien atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan milik Rumah Sakit. Unit cost adalah besaran satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit yang dihitung berdasar standar akuntasi biaya Rumah Sakit. Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya. &

32. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap di Rumah Sakit dengan atau tanpa makan. 33. Tempat tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 34. Biaya makan adalah pengganti biaya makan yang disediakan oleh Rumah Sakit. 35. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang/ pasien yang menggunakan/ mendapat pelayanan di Rumah Sakit. 36. Jasa administrasi adalah imbalan yans diterima oleh Rumah Sakit atas iasa penyelenggaraan adm i nistrasi. 37. Pihak Ketiga adalah instansi atau lembaga yang melakukan kerja sama dengan Rumah Sakit Universitas Airlangga dalam Pelayanan Kesehatan. BAB II LANDASAN TARIF Pasal2 (l) Rumah Sakit berhak memungut biaya sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diberikan sesuai tarif yang berlaku dan seluruh penerimaan tersebut merupakan pendapatan fungsional Rumah Sakit. (2) Tarif Rumah Sakit harus mempertimbangkan kontinuitas pelayanan, daya beli masyarakat, azas keadilan dan kepatuhan, serta kompetisi yang sehat. (3) Tarif Rumah Sakit untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak Penjamin, diatur melalui ikatan perjanjian tertulis yang ditetapkan atas dasar tidak saling merugikan. (4) Rumah Sakit dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya pelayanan bagi pasien tidak mampu, atau pasien dengan pertimbangan tertentu tanpa mengurangi kualitas pelayanan. (5) Besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana yang tercantum dalam lampiran Peraturan Rektor ini. Pasal3 (l) Tarif Rumah Sakit sedapat mungkin dihitung berdasar unit cost dari tiap jenis pelayanan. (2) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Rumah Sakit dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan, meliputi pemulihan biaya, biaya prasarana, pemeliharaan, operasionalisasi, manajerial, investasi dan subsidi silans.

BAB III PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN TARIF' Pasal4 (1) Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang dapat dikenakan tarif pelayanan kesehatan berdasarkan klasifikasi tempat pelayanan adalah sebagai berikut: a. Rawat Jalan; b. Rawat Darurat; c. Rawat Inap; d. Rawat Siang Hari (Day Care); e. Rawat Sehari (One Day Care); f. Rawat Rumah (Home Care); dan g. Pelayanan lainnya. (2) Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang dapat dikenakan tarif pelayanan kesehatan berdasarkan jenis pelayanan sesuai ayat (l) adalah sebagai berikut: a. Pelayanan Medik; b. Tindakan Medik Operatif; c. Tindakan Medik Non-Operatif; d. Pelayanan Penunjang Medik; e. Pelayanan Penunjang Non-Medik; f. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut; g. Tindakan Medik Anestesi; h. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan; i. Pelayanan RehabilitasiMedik dan Rehabilitasi Mental; j. Pelayanan Konsultasi Khusus; k. Pelayanan Medikolegal; l. Pemulasaran atau Perawatan Jenasah: dan m. Pelayanan lainnya. BAB IV JENIS JASA PELAYANAN (HONORARIUM) Pasal 5 (1) Jenis jasa pelayanan atau honorarium berdasarkan status pasien yang dirawat dibagi menjadi: a. Jasa pelayanan (honorarium) pasien umum; dan b. Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi. (2) Jasa pelayanan (honorarium) pasien umum ialah biaya yang dibebankan kepada pasien yang dirawat oleh dokter yang ditentukan oleh Rumah Sakit dan menjadi pasien Rumah Sakit.

(3) Jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien umum ditentukan oleh Rumah Sakit sesuai densan Peraturan Rektor ini. Pasal 6 (l) Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi ialah biaya yang dibebankan kepada pasien yang dirawat oleh dokter yang dipilih pasien atau pasien yang dikirim ke Rumah Sakit oleh dokter pribadidan menjadi pasien pribadi dokter. (2) Tarifjasa sarana pasien pribadi sama dengan tarifjasa sarana pasien umum. (3) Besaran biaya jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien pribadi ditentukan berdasarkan kesepakatan antara pasien dengan dokter pribadi. BAB V KOMPONEN TARIF RUMAH SAKIT Pasal 7 (l) Komponen Tarif Rumah Sakit terdiri atas: a. Jasa sarana, yaitu: l) sewa ruangan rawat inap, sewa kamar tindakan (kamar operasi), dan sejenisnya; 2) sewa alat tertentu atau sewa alat khusus; 3) pengganti bahan habis pakai; dan 4) administrasi. b. Jasa pelayanan atau jasa medik atau honorarium, yaitu: l) jasa medik pasien umum; 2) jasa medik pasien pribadi; dan 3) jasa perawatan paramedik. (2) Biaya yang masih dibebankan pada pasien di luar ayat (1) adalah obat-obatan, yang ditulis dengan resep dokter dan kebutuhan lain pasien yang bersifat inisdentil. BAB VI TARIF RAWAT JALAN Pasal 8 (l) Setiap pemberian Pelayanan Rawat Jalan untuk pelayanan umum dikenakan tarif pelayanan kesehatan berbentuk Karcis Harian. (2) Besaran tarif Rawat Jalan (Karcis Harian) ditetapkan berdasarkan unit cost administrasi. I

(3) Jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien umum ditentukan oleh Rumah Sakit sesuai densan Peraturan Rektor ini. Pasal 6 (l) Jasa pelayanan (honorarium) pasien pribadi ialah biaya yang dibebankan kepada pasien yang dirawat oleh dokter yang dipilih pasien atau pasien yang dikirim ke Rumah Sakit oleh dokter pribadidan menjadi pasien pribadi dokter. (2) Tarifjasa sarana pasien pribadi sama dengan tarifjasa sarana pasien umum. (3) Besaran biaya jasa pelayanan (honorarium) untuk pasien pribadi ditentukan berdasarkan kesepakatan antara pasien dengan dokter pribadi. BAB V KOMPONEN TARIF RUMAH SAKIT Pasal T (1) Komponen Tarif Rumah Sakit terdiri atas: a. Jasa sarana, yaitu: l) sewa ruangan rawat inap, sewa kamar tindakan (kamar operasi), dan sejenisnya; 2) sewa alat tertentu atau sewa alat khusus; 3) pengganti bahan habis pakai; dan 4) administrasi. b. Jasa pelayanan atau jasa medik atau honorarium, yaitu: l) jasa medik pasien umum; 2) jasa medik pasien pribadi; dan 3) jasa perawatan paramedik. (2) Biaya yang masih dibebankan pada pasien di luar ayat (l) adalah obat-obatan, yang ditulis dengan resep dokter dan kebutuhan lain pasien yang bersifat inisdentil. BAB VI TARIF RAWAT JALAN Pasal 8 (l) Setiap pemberian Pelayanan Rawat Jalan untuk pelayanan umum dikenakan tarif pelayanan kesehatan berbentuk Karcis Harian. (2) Besaran tarif Rawat Jalan (Karcis Harian) ditetapkan berdasarkan unit cost administrasi. I lt

BAB VII TARIF RAWAT DARURAT Pasal 9 (1) Besaran tarif pasien Rawat Darurat berdasarkan pembebananan biaya-biaya yang setara dengan tarif sejenis Klas II (dua) di Rumah Sakit. (2) Setiap pasien yang menerima pelayanan Rawat Darurat dikenai baiaya Karcis Harian. BAB VIII TARIF RAWAT INAP Pasal 10 (1) Tarif Rarvat Inap ditetapkan berdasarkan klasifikasi kelas Rawat Inap yaitu: a. Kelas III; b. Kelas II; c. Kelas I; d. Kelas VIP; dan e. Kelas VVIP. (2) Jumlah tempat tidur kelas III disesuaikan dengan kebutuhan, dan sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia. (3) Direktur diberi kewenangan untuk menyesuaikan jumlah kelas Rawat Inap sesuai dengan kebutuhan. (4) Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sepertiyang dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. (5) Tarif perawatan seperti yang dimaksud pada ayat (l) adalah biaya akomodasi dan alat dasar tidak termasuk biava obat-obatan dan tindakan medik. Pasal 11 (1) Seorang pasien dapat berpindah kamar Rawat Inap baik dari kelas lebih rendah ke kelas lebih tinggi maupun dari kelas tinggi ke kelas lebih rendah. (2) Semua biaya di kamar Rawat Inap sebelumnya tetap diperhitungkan sesuai dengan tarif di kamar Rawat Inap tersebut. (3) Jasa pelayanan (honorarium) disesuaikan dengan jasa pelayanan kelas yang ditempati pasien terakhir pada saat keluar Rumah Sakit. I I t/.

BAB IX TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE), RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) DAN RAWAT RUMAH (HOME CARN Pasal 12 (1) Besaran tarif pasien Rawat Siang Hari (Day Care), Rawat Sehari (One Day Care) dan pasien Rawat Rumah (Home Care) ditetapkan berdasarkan pembebanan biayabiaya langsung dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat dan tarif Rumah Sakit lain. (2) Besaran tarif pasien Rawat Siang Hari (Day Care), Rawat Sehari (One Day Care) dan pasien Rawat Rumah (Home Care) ditetapkan serendah-rendahnya sama dengan tarif Perawatan Kelas Il. (3) Tarif perawatan sepertiyang dimaksud pada ayat (l) adalah biaya akomodasi dan alat dasar tidak termasuk biaya obat-obatan dan tindakan medik. BAB X TARIF PELAYANAN MEDIK Pasal 13 (l) Jenis Pelayan Medik meliputi: a. Tindakan Medik Operatif; b. Tindakan Medik Non-Operatif; dan c. Tindakan Medik Anestesi. (2) Jenis Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif meliputi: a. Tindakan Medik Operatif Kecil/ Sederhana; b. Tindakan Medik Operatif Sedang; c. Tindakan Medik Operatif Besar; dan d. Tindakan Medik Operatif Canggih/ Khusus. (3) Dalam menentukan besaran tarif Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif atas segala jenis Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif sebagaimana tercantum pada ayat (2) didasarkan atas perhitungan unit cost di masing-masing tempat tindakan. (4) Jasa Pelayanan Medik Operatif terdiri dari jasa medik operatif, jasa medik anestesi operatif dan jasa sarana. (5) Jasa Pelayanan Medik Non-Operatif terdiri dari jasa medik dan jasa sarana. il I t

BAB XI TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK Pasal 14 (l) Pelayanan Penunjang Medik meliputi: a. Pemeriksaan Laboratorium: l) Patologi Klinik; 2) Patologi Anatomi; 3) MikrobiologiKlinik; 4) Parasitologi Klinik; dan 5) Laboratorium Jaringan b. Pelayanan Radio Diagnostik; c. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik; d. Pemeriksaan Diagnostik Khusus Dan Radioterapi; e. Pelayanan Farmasi; f. Pelayanan Kedokteran Nuklir; dan g. Pelayanan lain. (2) Besaran tarif pelayanan penunjang medik ditetapkan berdasarkan tingkat kecanggihan; (3) Tarif Pelayanan Penunjang Medik terdiri atas jasa pelayanan dan jasa sarana. Pasal 15 Pemeriksaan dan Tindakan Khusus yang meliputi jenis pelayanan yang belum termasuk dalam kelompok pemeriksaan seperti tersebut pada pasal l0 ayat (l),dan bersifat insidentil ditetapkan oleh Direksi Rumah Sakit. BAB XII TARIF PELAYANAN PENTINJANG NON-MEDIK Pasal 16 (1) Jenis Pelayanan Penunjang Non-Medik terdiri atas: a. Pelayanan Gizi: b. Pelayanan Pendidikan; c. Pelayanan Pelatihan; d. Pelayanan Penelitian; e. Pelayanan Promosi Kesehatan; dan f. Pelayanan lain. (2) Besaran tarif pelayanan penunjang non-medik ditetapkan berdasarkan tingkat beban kerja. (3) Tarif Pelayanan Penunjang Non-Medik terdiri atas jasa pelayanan dan jasa sarana. L l0

BAB XIII TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT Pasal l7 (l) Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut meliputi : a. Pemeriksaan/ tindakan Medik Gigi dan Mulut; dan b. Tindakan Bedah Mulut. (2) Pelayanan Gigi dan Mulut dapat dilakukan di Rawat Jalan dan bila diperlukan pasien dapat dirawat di Ruang Rawat Inap. (3) Dalam menentukan besaran tarif pemeriksaan, tindakan dan pembedahan Gigi dan Mulut, didasarkan perhitungan unit cost. (4) Besaran Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut terdiri atas Jasa Sarana dan Jasa Medik. BAB XIV JASA PELAYANAN MEDIK AI{ESTESI Pasal l8 (1) Besaran Jasa Pelayanan atau Honorariu Dokter Anestesi ditetapkan setingi-tingginya 40oh (empat puluh persen) dari Jasa Pelayanan tindakan operatif dokter; (2) Tarif Pelayanan Anestesi terdiri atas jasa pelayanan dan jasa sarana. BAB XV TARJF PELAYANAN KEBIDANAN (OBSTETRI) DAN PENYAKIT KANDUNGAN (GINEKOLOGT) Pasal 19 (l) Jenis pelayanan Kebidanan dan Ginekologi, meliputi: a. Pelayanan Kebidanan (Obstetri) 1) persalinan normal 2) persalinan dengan tindakan: (a) Operatif Pervaginam; dan (b) Operatif Perabdominam. 3) Pelayanan Bayi Baru Lahir. b. Pelayanan Penyakit Kandungan (Ginekologi) (2) Besaran tarif pelayanan sebagaimana yang tercantum pada ayat (l) ditentukan sesuai dengan unit cost dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan ekonomi masyarakat. (3) Tarif Kelas Perawatan Bayi Baru Lahir dengan Rawat Gabung ditetapkan sebesar 50olo (lima puluh persen) dari tarif kelas Perawatan Ibu. [\ 1l

(4) Tarif Kelas Perawatan Bayi Baru Lahir dengan tidak Rawat Gabung ditetapkan sesuai dengan tarif kelas perawatan yangditempati. BAB XVI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN REHABILITASI MENTAL Pasal 20 (l) Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi: a. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental untuk tindakan kecil/sederhana, sedang, besar, canggih dan khusus; dan b. Pelayanan Ortotik/Prostetik untuk tindakan kecil/sederhana, sedang, besar, canggih dan khusus. c. Pelayanan Rehabilitasi Psikososial (2) Besaran tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental sebagaimanayang tercantum pada ayat (l) ditentukan sesuai unit cost dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan ekonomi masyarakat. BAB XVII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS Pasal2l Penentuan besaran tarif untuk pelayanan Konsultasi Khusus dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya ditetapkan sama dengan penentuan besaran tarifjasa pelayanan yang lain. BAB XVIII PELAYANAI\ MEDIKO LEGAL Pasal22 Penentuan besaran tarif untuk pelayanan Mediko Legal ditetapkan sama dengan penentuan besaran tarifjasa pelayanan lain. BAB XIX PELAYANAN PEMULASARAN ATAU PERAWATAN JENASAH Pasal 23 (l) Jenis Pemulasaraan/ Perawatan Jenazah meliputi: a. Perawatan Jenazah dan Penyimpanan Jenazah; b. Konservasi Jenazah; dan c. Bedah Mayat. t2

(2) Tarif pemulasaraan/perawatan jenazah berlaku proporsional untuk semua jenazah dalam rangka pemakaman/ perabuan. (3) Tarif pemulasaraan/perawatan jenazah diperhitungkan atas dasar Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang diperhitungkan sesuai unit cost masing-masing Rumah Sakit. (4) Tarif bedah mayat dan keterangan sebab kematian diperhitungkan tersendiri, tidak termasuk pemeriksaan laboratorium dan pelayanan lainnya. (5) Besarnya biaya jasa sarana untuk perawatan jenazah/ jasad, konservasi jenazah serta bedah mayat ditetapkan secara proporsional untuk setiap kelas perawatan. BAB XX KETENTUAN TARIF DENGAN PIHAK KETIGA Pasal24 Ketentuan tarif dengan Pihak Ketiga dalam melaksanakan Pedoman Pola Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Universitas Airlangga ditetapkan tersendiri dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS). BAB XXI KERINGANAN TARIF Pasal 25 (1) Keringanan tarif dapat diberikan kepada : a. Dosen (Tenaga Pendidik) Universitas Airlangga, baik yang aktif maupun yang purna tugas; b. Pegawai (Tenaga Kependidikan) Universitas Airlangga, baik yang aktif maupun yang purna tugas; dan c. Mahasiswa Unversitas Airlangga. (2) Keringanan tarif hanya meliputi : a. Tarif kamar ra:wat inap; dan b. Honorarium dokter. (3) Besaran keringan tarif sebagaimana yang tercantum pada ayat (2)a untuk tarif kamar rawat inap adalah 30% (tiga puluh persen). (4) Besaran keringan tarif sebagaimana yang tercantum pada ayat (2 )b untuk tarif honorarium dokter adalah 0%-100% (seratus persen). (5) Bagi mereka yang tercantum sebagaimana pada ayat (1) diharuskan memanfaatkan Asuransi Kesehatan yang akan diperhitungkan dalam pembayaran biaya Rumah Sakit Universitas Airlangga. l3

BAB XXII KETENTUAN LAIN Pasal 26 Sepanjang menyangkut pelaksanaan Pedoman Pola Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Universitas Airlangga dan kegiatan-kegiatan lain yang belum tertampung dalam peraturan ini serta dalam keadaan mendesak, ditetapkan oleh Direktur yang kemudian dilaporkan kepada Rektor. BAB XXIII KETENTUAN PENUTIJP Pasal2T (l) Petunjuk Pelaksanaan tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Universitas Airlangga ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur. (2) Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 29 Nopember 2011 Salinan disampaikan Yth : Pimpinan Unit Kerja di Lingkungan Unair REKTOR, nd F'ASICH NIP 19461231 197412 001 Salinan sesuai dengan aslinya Sekretari s Universitas, Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN. NIP. 19730406200312 002 l4

LAMPIRAN PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA NOMOR : 28/H3/PR/2011 TANNGAL 29 NOVEMBER 2011 TENTANG : TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT TJNIVERSITAS AIRLANGGA A. TARIF RAWAT JALAN a) Karcis Rawat Jalan No. Jenis Karcis Tarif (Rn) Keteransan I Karcis kuniungan pertama 20.000 2 Karcis kunjungan 15.000 berikutnya 3 Konsultasi antar unit keria 1s.000 Sekali konsultasi 4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit keria b) Tarif Tindakan Medik di Rawat Jalan l Berhubung sangat banyak dan bervariasinya Tindakan Medik Rawat Jalan, maka tarif Tindakan Medik Rawat Jalan ditentukan antara Rp 35.000,00 s.d Rp 450.000,00 2. Untuk perinciannya akan diatur dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit B. TARIF RAWAT DARI'RAT a) Karcis Rawat Darurat No. Jenis Karcis Tarif (Rn) Keteransan I Karcis kuniunsan oertama 25.000 2 Konsultasi antar unit keria 15.000 Sekali konsultasi Kartu ldentitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku untuk semua unit keria b) Tindakan Resusitasi di Rawat Darurat dan Rawat Intensif No. Jenis Tindakan Intensif Tarif (Rp) I DC Shock (termasuk sewa alat) 200.000 2. Pasans ETT *) 100.000 a J. Piiat iantung (RJPO) 75.000 4. Pasans NGT *) 100.000 4. Pasang WSD (dilakukan di kamar operasi) 5. Pasans kateter 40.000 6. Pasang CVP *) 200.000 7. Tindakan Punctie Pleura *) r 50.000 8. Pasang IV Canule x) 50.000 No. Jenis Tindakan Intensif Tarif (Rn) 9. Perawatan luka bakar*memandikan 200.000 10. Pemasangan syringe pump 75.000 ll Kumbah lambuns 150.000 12. Ep idural anal getik (belum termasuk obat-obatan) 350.000 13. Oksieen/ iam 15.000 14. Tindakan lain dapat dilihat di Tarif Pelayanan Medik Non-Operatifyang disamukan dengan kelas 2 (Tabel I) Keterangan: *) : belum termasuk tarif sewa alat

C. TARIF RAWAT INTENSIF a) Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan) No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III il I VIP vvip Ruang r50.000 200.000 250.000 300.000 350.000 b) Sewa Alat di Rawat Intensif No. Jenis Tindakan Intensif Tarif (Rp) 1 Sewa ventilator/ hari (termasuk jasa pasang) 400.000 2. Sewa Syringe Pump/ iam 3.000 3. Sewa Infus Pump/ hari 30.000 4. Sewa bedside monitor/ hari 70.000 5. Tindakan lain dapat dilihat di Tarif Pelayanan Medik It{on-Operatifyang disamakan dengan kelas 2 (Tabel I) D. TARIF RAWAT INAP Sewa a Kamar Rawat In: lna No. Klasifikasi Kelas I Kelas III 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: bedhead - bedside cabinet nurse call - kursi bedside tirai - sofa. Kamar mandi dalam, TV, AC, Free WiFi Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan 100.000 No. Klasifikasi Kelas 2. Kelas II 4 tempat tidur pasien, masingmasing dengan: - bedhead - bedside cabinet nurse call - kursi bedside - tirai Kamar mandi dalam, Washtafel, TV, AC, Free WiFi 3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masingmasing dengan: bedhead Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan 200.000 300.000

- bedside cabinet - nurse call - kursi bedside - tirai Kamar mandi dalam, Washtafel. TV, AC, Free WiFi 4. Kelas VIP I tempat tidur pasien. masingmasing dengan: - bedhead - bedside cabinet - mtrse cal - kttrsi bedside - sofa - tirai Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam. Washtafel, Tilpon TV, Lemari pendingin, AC, Free WiFi 5. Kelas VVIP I ruang tamu lengkap dengan: l. sof-a, 2. pantry dengan meja makan 3. telpon 4. TV, 5. Lemari pendingin, 6. AC, 7. Free W'iFi 1 Ruang pasien, lengkap dengan: - bedhead - bedside cabinet - nurse call - tirai Tempat tidur keluarga, Kamar mandi dalam. Iltashtafel 500.000 700.000 E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CAREI Karcis Kamar Rarvat Hari C' No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan I Karcis kunjungan pertama 25.000 2 Karcis kunj ungan berikutnya 20.000 J Konsultasi antar unit keria 15.000 Sekali konsultasi F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARD Karcis Kamar Rawat Sehari (One Care No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan I Karc s kuniungan pertama 25.000 2 Karcis kunj ungan berikutnya 20.000 J Konsultasi antar unit keria 15.000 Sekali konsultasi

G. TARIF PELAYANAN MEDIK a) Jasa Medik untuk Pasien Un Umum hari wat na No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili il I VIP VVIP Visite Dokter 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000 2. Jasa Keperawatan 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari wat na No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III II I WP VVIP Visite Dokter 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 2. Jasa Keperawatan 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF a) Sewa Kamar Bedah No. Jenis Tindakan Medik Operatif Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili II T VIP VVIP I Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.000 2. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.000 3. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.000 4. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000 b) Bahan Habis Pakai Biaya bahan habis pakai ditentukan berdasar perincian dari jumlah bahan habis pakai yang dimanfaatkan. c) Honorarium Dokter Operator untuk Pasien Umum (bukan Pasien Pribadi) No. Jenis Tindakan Medik Oneratif Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili II I VIP VVIP 1 Kecil 500.000 750,000 1.000.000 1.250.000 1.500.000 2. Sedang 750.000 1.000.000 r.250.000 r.500.000 2.000.000 3. Besar 1.000.000 1.250.000 1.500.000 1.750.000 2.500.000 4. Khusus L250.000 1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000 Honorarium Dokter Anestesi untuk Pasien Rumah Sakit (bukan Pasien Pribadi) adalah 40o/o dari honorarium Dokter Operator I \ W

e) Sewa Alat No. Jenis Tindakan Medik Operatif Keterangan: {<) : per 24 jam **) : perjam Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III II I VIP VVIP Monitor ECG 70.000 80.000 90.000 100.000 I10.000 75.000 100.000 125.000 150.000 175.000 2. Syringe/ Infuse pump*) 3. ECG 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000 4. Rectoscopy 75.000 r00.000 125.000 150.000 175.000 5. proptoscopy 60.000 75.000 90.000 105.000 120.000 6. WSD (Bullow 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000 drainage) Oksigen *x) 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 8. Sensor Sp Oz 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000 9. Nebulizer & 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000 suction 10. Fototerapil24 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000 iam 11 lnfant Warmer 50.000 60.000 70.000 80.000 90.000 I. Tarif Tindakan Pelayanan Medik Non-Operatif (Keperawatan) No. Jenis Tindakan Medik Non-Operatif Keoerawatan 1 Pasang/ lepas Infus (Dewasa/Anak) 2. Pasang/ Lepas kateter oer hari Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III il I VIP VVIP 20.000t 2s.000t 30.000/ 35.000/ 40.000/ 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 J. Pasans/Lenas NGT 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 4. Injeksi per hari a. IM b. IV, SC, IC 10.000 15.000 10.000 15.000 10.000 15.000 10.000 15.000 10.000 15.000 5. Kumbah lambuns 65.000 75.000 85.000 95.000 105.000 6. Rawat luka per hari: a. Kecil b. Sedang c. Besar Personal hygiene per hari 15.000 20.0002 5.000 20.000 25.000 30.000 25.000 30.000 35.000 30.000 35.000 40.000 35.000 40.000 45.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 8. Suctioning/ bronchiai 15.000 r7.500 20.000 22.s00 25.000 toilet oer hari 9. Lavement per hari 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 t0. Pemasangan Oksigen 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 ll Pemasangan 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000 Nebulizer * suction Keterangan: Semua tindakan Pelayanan Medik Non-Operatif tersebut di luar alat dan bahan b n

J. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik No. Jenis Tindakan I Konsultasi dokter 2. SWD, MWD, USD, ES/ TEMS, paraffin bath, Traksi Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) tfit Rawat II I VIP WIP Jalan 50.000 75.000 100.000 150.000 175.00 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000 J. Laser therapy 40.000 45.000 50.000 55.000 60.000 -. IR, Hotpack, 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 coldpack 5. RSWT 150.000 150.000 175.000 200.000 225.000 6. Nebulizer 35.000 40.000 45.000 50.000 s5.000 Vibrator 35.000 40.000 45.000 50.000 s5.000 8. EMG (SSEP) 550.000 550.000 575.000 600.000 625.000 Tarif K lasifikasi Kelas (Rp) No. Jenis Tindakan fitl Rawat II I VIP VVIP Jalan 9. EMG, NCV 350.000 350.000 375.000 400.000 425.000 10. Ergometer 20.000 25.000 30.000 3 5.000 40.000 11 Recumbent 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000 t2. Quadriceps bench 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 13. Exercise 75.000 80.000 90.000 100.000 110.000 treadmill t4. Soirometer 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 15. Stimulator dysphagia/ vitalstim 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 16. Unweighing 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 system * gait trainer t7. Balance system 100.000 125.000 r50.000 175.000 200.000 18. Stress test with treadmill 19. Latihan berat (CP, CVA, SCI, manipulasi) 100.000 l25.000 150.000 175.000 200.000 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000 I L

20. Latihan sedang (parallel bar, walker, scoliosis, masase, tilt table) 2l Latihan ringan (ROM, stretching) 22. Terapi wicara, terapi okupasi 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000 b) Radiologi b.l Foto Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) III II I VIP VVIP No. Jenis Tindakan film Kecil:1 I Thorax AP/PA (Anak)* 80.000 90.000 00.000 I 10.000 120.000 2 Bone Ase 80.000 90.000 00.000 1 10.000 120.000 J Cadwell 80.000 90.000 00.000 110.000 120.000 4 Mandibula ( I Posisi) 80.000 90.000 00.000 I10.000 120.000 5 orbita AP / PA 80.000 90.000 00.000 I10.000 120.000 6 Os Nasal 80.000 90.000 00.000 110.000 120.000 Rhesee (Foramen Opticum) 80.000 90.000 100.000 I10.000 120.000 8 Sella Tursica 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000 film Kecil: 2. Sedans: I 9 BOF (Anak) 90.000 00.000 0.000 r 20.000 130.000 l0 Babvgram 90.000 00.000 0.000 120.000 130.000 1l Basis Cranii 90.000 00.000 0.000 120.000 130.000 t2 Clavicula AP 90.000 00.000 0.000 120.000 130.000 t3 Fros Les Position Anak 90.000 00.000 0.000 120.000 r 30.000 14 Pelvis (Anak ) 90.000 00.000 0.000 120.000 130.000 t5 Skull AP / PA 90.000 00.000 0.000 120.000 130.000 t6 Skull Lateral / Adenoid 90.000 00.000 0.000 120.000 130.000 Thorax * t7 (Ukuran Film Sedans) 90.000 r00.000 1 10.000 120.000 130.000 l8 Towne 90.000 100.000 1 r 0.000 120.000 130.000 t9 Waters 90.000 100.000 1 10.000 120.000 130.000 2X Exnosed 20 Ankle AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 2l Artic. CubitiAP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 22 Calcaneus Lat / Tansensial r20.000 130.000 140.000 150.000 160.000 23 Eisler(Mandibula)R/L 120.000 30.000 140.000 rs0.000 60.000 24 Genu AP ILAT 120.000 30.000 140.000 r 50.000 60.000 25 Hin Joint AP / LAT 120.000 30.000 140.000 150.000 60.000 {

26 Manus AP / Oblique 120.000 130.000 40.000 50.000 60.000 27 MastoidSchullerR+L 120.000 130.000 40.000 50.000 60.000 28 Pedis AP / Oblique 120.000 130.000 40.000 50.000 60.000 29 Rhese R + L 120.000 130.000 40.000 50.000 60.000 30 Scaoula 120.000 130.000 40.000 50.000 60.000 3l Shoulder Exo / Endo 120.000 r 30.000 40.000 50.000 60.000 32 Stenvers R + L 120.000 130.000 40.000 50.000 60.000 33 Vert. Cervical AP + LAT 120.000 130.000 40.000 50.000 60.000 34 Vert. TH/LS AP + LAT (Anak) 120.000 130.000 r40.000 150.000 160.000 35 Vert.Coccygeus (Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000 36 Wrist Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 r 50.000 r 60.000 film Sedans : 2. besar 37 Abdomen LLD 00.000 I10.000 20.000 130.000 40.000 38 Abdomen RLD 00.000 I10.000 20.000 130.000 40.000 39 Clavicula Bilateral 00.000 110.000 20.000 130.000 40.000 40 Froe Les Position 00.000 110.000 20.000 130.000 40.000 41 Pelvis AP (Dewasa) 00.000 I 10.000 20.000 130.000 40.000 A1 Pelvis Lateral (Dewasa) 00.000 I 10.000 20.000 130.000 40.000 +5 Plain Foto Abdomen (BOF) DWS t00.000 I10.000 120.000 130.000 140.000 44 Thorax AP / PA (Dewasa)* 100.000 I10.000 120.000 130.000 140.000 45 Thorax Lateral 00.000 r0.000 20.000 130.000 40.000 46 Thorax LLD 00.000 r0.000 20.000 130.000 40.000 47 Thorax Lordotic 00.000 10.000 20.000 130.000 40.000 48 Thorax RLD 00.000 10.000 20.000 130.000 40.000 2X Exoosed 49 Cruris AP / LAT r40.000 150.000 160.000 170.000 180.000 50 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 5t Pelvis AP + LAT (Anak) r40.000 150.000 160.000 170.000 180.000 52 Thorax AP + LAT (Anak ) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 53 Vert. Coccygeus 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 Vert. LumbosacralAP/ 54 LAT 140.000 r50.000 160.000 170.000 180.000 55 Vert. Thoracalis AP/ LAT 140.000 rs0.000 160.000 170.000 180.000 56 Vert.Thoracolumbal AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000 4X Exposed 57 Artic.Cubiti B ilateral 80.000 190.000 200.000 210.000 220.000 58 Calcaneus Bilateral 80.000 190.000 200.000 210.000 220.000 59 Genu Bilateral 80.000 190.000 200.000 2r0.000 220.000 60 Humerus Bilateral 80.000 190.000 200.000 210.000 220.000 6t Manus Bilateral 80.000 190.000 200.000 210.000 220.000 62 Pedis Bilateral 80.000 190.000 200.000 210.000 220.000 63 Scaoula Bilateral 80.000 190.000 200.000 210.000 220.000 64 Shoulder Exo/ Endo Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 65 TMJ 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 I Ur

Vert. Cervical APILAT/ 66 OBL 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000 67 Wrist Joint Bilateral r 80.000 190.000 200.000 210.000 220.000 film Besar:2 68 Vert. Thoracalis AP/ Latl obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 69 Vert. Lumbosacral AP/ LAT/ObI 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 70 Femur Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 7l Cruris Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000 Film besar: 4 72 Scoliosis View 320.000 330.000 340.000 350.000 360.000 b.2 CT Scan Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili II I VIP VVIP No. CT Non Kontras I CT Brain 900.000 r.000.000 t. 100.000 1.200.000 1.250.000 2 CT Vert. Cervical 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.7s0.000 J CT Vert. Thoracal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 A T CT Vert. Thoracolumbal 1.750.000 r.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 5 CT Vert. Lumbal 1.400.000.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000 6 CT Vert. Lumbosacral 1.750.000.850.000 1.950.000 2.050.000 2.100.000 CT Pelvis 1.400.000.s00.000 1.600.000 r.700.000 750.000 8 CT Upper Extrem h 1.150.000.250.000 1.350.000 1.450.000.500.000 9 CT Lower Extrem w 1. 150.000.250.000 1.350.000 r.450.000 500.000 0 CT Paranasal Sinus 900.000.000.000 1.100.000 1.200.000 250.000 I CT Mastoid 900.000.000.000 1.100.000 1.200.000 250.000 2 CT Orbita 900.000.000.000 1.100.000 1.200.000 2s0.000 3 CT Sella Tursica 900.000 000.000 1.100.000 1.200.000 250.000 4 CT Nasopharynx 900.000 000.000 1.100.000 1.200.000 250.000 5 CT Planins 650.000 750.000 850.000 950.000 000.000 t6 CT Guiding Biopsi/ FNAB 900.000 1.000.000 I.100.000 1.200.000 1.250.000 CT Thorax r.000.000 100.000 1.200.000 1.300.000.350.000 8 CT Upper Abdomen 1.200.000.300.000 r.400.000 1.500.000.550.000 9 CT Lower Abdomen 1.200.000.300.000 1.400.000 1.500.000.550.000 CT Kontras I CT Brain 1.600.000 700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 2 CT Sella Tursica l.600.000 700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 J CT Orbita 1.600.000 700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 4 CT Larvnx 1.600.000 700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 5 CT Sinus Paranasalis 1.600.000 700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 6 CT Mastoid 1.600.000 700.000 1.800.000 1.900.000 1.9s0.000 CT Nasooharvnx 1.600.000 700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000 8 CT Thorax 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 t4 CT Uooer Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 il il fr

t5 CT Lower Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 I6 CT Whole Abdomen Tisa Phase 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.500.000 CT Uooer Extremitv 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000 8 CT Lower Extremitv 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000 9 CT IVP 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 20 CT Colonosraphv 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 CT Ansioeraphv CTA Kepala 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000 2 CTA Kepala Leher 3.200.000 3.300.000 2.400.000 3.500.000 3.550.000 3 CTA Carotis 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 4 CTA Thorakal 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 5 CTA Abdomen 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.650.000 6 CTA Thorax 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000 CTA Upper 8 9 Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 CTA Lower Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000 CTA Upper Lower Extremitas 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.800.000 3.850.000 l0 CT Calcium Score 1.800.000 1.900.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 ll CTA Cardiac 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.750.000 CT Scan 3D CT 3D Facial Bone 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 2 CT 3D Cervical 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 J CT 3D Thoracal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.0s0.000 4 CT 3D Lumbal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 5 CT 3D Pelvis 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 6 CT 3D Extremitas Atas 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 CT 3D Extremitas Bawah 1.700.000 r.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000 8 CT 3D Larynx 1.500.000 r.600.000 1.700.000 1.800.000 1.850.000 c. 3 Memakai Kontras No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp) ili II I VIP VVIP IVP 875.000 92s.000 975.000 1.025.000 1.075.000 2 IVP Double Kontras 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.000 a J Cystografi 550.000 600.000 650.000 700.000 750.000 4 Urethrosrafi 370.000 420.000 470.000 520.000 s70.000 5 Bipolar 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.000 6 HSG 500.000 5s0.000 600.000 650.000 700.000 Retrograde Pylography (RPG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 8 Antegrade Pyelography (APG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000 I Oesophagography 350.000 400.000 450.000 500.000 550.000 l0 UGI 520.000 s70.000 620.000 670.000 720.000 il t/\ l0

ll Barium Follow Through 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000 t2 Colon in Loop 700.000 7s0.000 800.000 850.000 900.000 t3 Appendicogram 220.000 270.000 320.000 370.000 420.000 14 Cholansiosraphy 375.000 425.000 475.000 525.000 575.000 l5 Lopography 650.000 700.000 750.000 800.000 850.000 t6 Fistuloerafi per Hole 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 d. 4 USG No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Ro) m II I VIP WIP I USG Lower Abdomen 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 2 USG Upper Abdomen 275.000 325.000 375.000 425.000 475.000 USG Upper & Lower 3 Abdomen 425.000 47s.000 525.000 575.000 625.000 a A USG Kandunsan 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 5 USG Thvroid 2s0.000 300.000 350.000 400.000 450.000 6 USG Doppler Kepala Bayi 2s0.000 300.000 350.000 400.000 450.000 USG Mammae 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 8 USG Testis 36s.000 415.000 465.000 515.000 565.000 9 USG Musculoskeletal 400.000 450.000 500.000 550.000 600.000 t0 USG Thorax / Marker 2s0.000 300.000 350.000 400.000 450.000 c) Laboratorium c.1 Mikrobiologi Klinik No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) 1 B akan Khusus N.GO & Uii Keoekaan 317.000 2 B akan Aerob + Uii Keoekaan 4l l 000 3 Biakan Anaerob (Metode Otomatis) 317.000 4 Biakan khusus C. Diphteriae & Uii Kepekaan & UiiToksin 159.000 5 Biakan Khusus Haemophilus Influenza & Uii Kepekaan 370.000 6 Biakan Khusus Jamur 159.000 Biakan khusus leotosoira 159.000 8 Biakan khusus H. Pvlori 370.000 9 Biakan khusus M. TBC + Uii Kenekaan (Otomatis) 608.000 t0 Chlamvdia Trachomat s As (Serolosi) 160.000 l1 Chlamvdia Trachomat s Biomolekuler 350.000 T2 Chlamydia Trachomatis (Mikroskop Fluorescens) 450.000 l3 Crvoto Coccus Ae (Seroloei) 200.000 t4 Cltomesalovirus (Mikroskop Fluorescens) 450.000 l5 HCV (Biomolekuler) 1.296.000 t6 HCV Genotvoins (B iomolekuler) 1.296.000 t7 HCV KuAntitatif (Biomolekuler) 1.892.000 l8 HCV Kualitatif (Biomolekuler) 807.000 t9 HIV KuAntitatif (Biomolekuler) 1.296.000 20 Human Panvloma V rus Kualitatif (Biomolekuler) 807.000 2l Human Paoyloma V rus Kuantitatif (Biomolekuler) 1.746.000 22 HINI 807.000 ll

z) H5NI 807.000 24 Legionela (M ikroskop Fluorescens) 509.000 25 Legionela Ig G (Serologi) 160.000 26 Legionela Ig M (Serolog 160.000 27 Leptospira Ie G ( Serolog 160.000 28 Leotosoira Is M (Serolos r 60.000 29 Mvcobacterium Other Tvhan Tuberculosis 400.000 30 Mvcobacterium Tuberculosis (Biomolekuler) 400.000 3l Pewarnaan Neisser 20.000 JZ Pewamaan GMS 400.000 JJ Pewarnaan Giemsa 20.000 34 Pewarnaan Gram 20.000 35 Pewarnaan KOH 20.000 36 Pewarnaan Langsung trichomonas NaCl 20.000 a- JI Pewarnaan ZN / BTA ltahan Asam 20.000 38 Rubella Ig G (Serologi) 160.000 39 Rubella lg M (Serologi) r60.000 40 Pewarnaan Spora 20.000 4l Streptococcus Pneumoniae (Mikroskop Fluorescens) 450.000 42 Toxoplasma (Mikroskop Fluorescens) 450.000 43 Toxoplasma Ie G (Seroloei) 160.000 44 Toxoplasma Ie M (Seroloei) 160.000 45 VDRL (Serolosi) 50.000 c. 2 Patologi Anatomi No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) 1 Apendik 139.000 2 Bahan Amputasi Tulang Kaki atau Tangan 463.000 a J Bahan Mastektomi 463.000 4 Bahan TAH - BSO (Tumor Rahim Besar ) 33 r.000 5 Biops >l(satu)bahan 219.000 6 Biops Orsan Dalam 219.000 Biops Permukaan 1 ( satu ) Bahan 139.000 8 FNA Densan Pasien 390.000 9 FNAB Tanpa Pasien 219.000 0 lmunohistokimia per Antibody 351.000 I Kerokan Endometrium 139.000 2 Kerokan Prostat 219.000 a J Otak 463.000 4 Potons Beku Biasa 562.000 l5 Potong Beku Khusus Radikalitas, BCT, Amputasi Tulang Kaki / Tansan 860.000 6 Reseksi Usus 331.000 Second Opinion 219.000 8 S tolosi Cairan >4 ( empat ) Bahan r 39.000 9 S tolosicairan I -2Bahan 76.000 20 S tolosicairan3-4bahan 87.000 2l S tolosi Imprint 76.000 22 S tolosi PAP Smear 76.000 23 T ndakan Kecil Khusus 219.000 24 T ndakan Sedans Khusus 331.000 nt12

25 Tumor Bola Mata 219.000 26 Tumor Densan Radikalitas 331.000 27 Tumor Jar nsan Lunak Besar 331.000 28 Tumor Ja nsan Lunak Kecil 139.000 29 Tumor Ja ngan Lunak Sedang 219.000 30 Tumor Kandunsan 219.000 3l Tumor Keleniar 219.000 )z Tumor Payudara > ( satu ) Bahan 219.000 aa JJ Tumor Payudara I ( satu ) Bahan 139.000 34 Tumor Thvroid 1 ( satu ) Lobus 20.000 35 Tumor Thvroid 2 ( dua) Lobus 20.000 c.3 Parasitologi c.3.1 Pemeriksaan rutin No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) I Tinia Lenekap (Protozoa. Helminth) 50.000 2 Darah (Malaria. Filaria) 50.000 a J Sputum, Cairan Endotracheal Tube (ET Tube) (Amoeba, Free Livins Amoeba) 50.000 4 Aspirasi Duodenum, Abses Hati, Abses Paru, Cairan Pleura, Kelenjar Limfe, Limpa, Sumsum Tulang (Giardia lamblia, Clonorchis sinensis, Strongyloides stercoralis, Amoeba, Toxoplasma eondii) 50.000 5 Urin (Trichomonas vaginalis, Filaria, Schistosoma) 50.000 6 Sekret Vasina (Trichomonas vasinalis) s0.000 4 Serangga (Nyamuk, Larva nyamuk, Lalat, larva lalat) s0.000 c.3.2 Pemeriksaan khusus No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) Konsentrasi Tinia 50.000 2 Pembiakan (Cacing &Protozoa) (Tinia dan darah) 50.000 3 Anal Swab (Enterobius) (Sampel dr kulit peranal) 50.000 4 Egg Count (Hitung Telur) (Tinia) 50.000 5 Diagnosis Khusus Cryptosporidium (Tinia) 50.000 6 Diagnosis Khusus Amoeba (Tinja) s0.000 c.4 Patologi Klinik c 4.1 No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Hematolosi lsngkap+led 59.000 2 Hematolosi Lenskap 5l.000 3 Hemoslobin 20.000 A + Lekosit 18.000 5 LED 17.500 6 Trombosit 16.500 Hematokrit (PCV) 18.000 8 Eritrosit 18.000 9 Eosinofil 10.000 l0 Retikulosit 25.000 ll Hanusan Darah 50.000 l3

t2 Gol. Darah 18.000 l3 Gol. Darah Rhesus 18.000 t4 Wkt Pendarahan (BT) 9.000 15 Wkt Pembekuan (CT) 9.000 t6 PPT r 16.500 t7 APTT 6s.000 t8 Fibrinosen 125.000 l9 Tromb. Test Owren 174.000 20 AsresasiTromb. (TAT) r98.000 2l Viskositas Darah 36.000 zz Viskositas Plasma 36.000 z) Serum lron 60.000 24 TIBC 80.000 25 Fenitin 207.s00 26 Transferin 225.000 27 G-6PD 240.000 28 Coombs Test Direct 87.000 29 Coombs Test Indirect 87.000 30 Resistensi Osmotik 72.000 3l Hb Elektroforesis 330.000 )L HbF 330.000 JJ HbH 330.000 34 Hb A2 COLUMN 330.000 35 SEL LE 50.000 36 ICT Malaria 160.500 JI BJ Plasma 25.000 38 D-Dimer 225.000 39 Vitamin Bl2 487.000 40 Evaluasi Sumsum Tulane 100.000 4l ACA IsG 251.000 A1 1L ACA IsM 346.500 43 Luous Anti Koasulan 350.000 c.4.2 Kimia KIinik No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) I SGOT 27.500 2 SGPT 27.500 J GAMMA.GT 37.000 4 Fosfatase Alkali 27.000 5 B irubin Total 40.000 6 B irubin Direct 40.000 Albumin 35.000 8 Globulin 36.000 9 Total Protein 28.000 t0 Gamma Globulin 90.000 ll E.L.P Serum 117.000 l2 E.L.P Urine 198.000 13 Cholinesterase 85.000 t4 GLDH 95.000 15 Amylase l10.000 t6 Lipase 124.000 T7 Bile Acid 217.500 l L^- t4

t8 Acid Phosphatase 120.000 t9 Cholesterol Total 20.s00 20 Trisleserida 22.000 2l HDL CholDirect 22.500 22 LDL CholDirect 22.500 LJ TotalLipid 72.500 24 Status Antioksidan Total 523.s00 25 Chol. APO A-l 132.000 26 Chol. APO B r32.000 27 Lp (a) 198.000 28 BUN 22.000 29 Creatinin 22.000 30 Asam Urat 18.500 31 Creatinin Clearance 52.500 )z Adiponectin 510.000 JJ M kroalbum nuria Kualitatif 130.000 34 M kroalbum nuria KuAntitatif 110.000 35 Creatinin Urine Servaktu 26.500 36 Analisa Gas Darah+SE 210.000 37 Glukosa Puasa 21.000 38 Glukosa 2 Jam PP 21.000 39 Glukosa Test Toleransr 24.000 40 Glukosa Sewaktu 21.000 4l HbAlc 140.000 42 Insulin+HomaR/HomaB 234.000 43 Insulin 171.500 44 C-Peptide 206.000 45 Natrium 45.500 46 Kalium 45.500 47 Chlorida 45.500 48 Calcium 45.500 49 Phospor Anorsanik 45.500 50 Masnesium 44.000 5l CK Total 75.000 52 CK.MB 98.500 53 NT-PRO BNP 520.000 54 LDH 60.000 55 hs-crp 173.500 56 Troponin 270.000 57 Homocystein 600.000 58 Cystatin C 345.000 c.4.3 tmunose No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rn) I T3 120.s00 2 T4 120.500 J TSHs 132.000 4 Free T3 252.500 5 Free T4 148.500 6 Free T4Index 247.500 T-Uotake 1r0.500 8 Tiroslobulin 270.000 L l5

9 FSH 183.000 10 LH 183.000 11 Prolaktin 183.000 l2 Estradiol 252.500 l3 Prosesteron 237.s00 t4 Testosteron 183.000 l5 Cortisol 150.000 l6 B-HCG KuAntitatif 185.000 t7 IsG Anti Densue 285.000 l8 IeM Anti Densue 285.000 l9 NS I Densue 341.000 20 Widal Slide 35.000 2l C3 Komp. 208.000 22 C4 Komp. 208.000 z) IsM l 81.500 24 IeG 181.500 25 IeA 181.500 26 Anti M.TBC(rCT TBC) 145.000 27 Seramoba 181.500 28 IsG Helicobacter 540.000 29 IsG Anti Salmonella 290.000 30 IeM Anti Salmonella 227.000 31 lsm Salmonella (Tubex TF) 250.000 JZ AntiDeneue Ranid 180.000 JJ CTx 264.000 34 Osteocalcin 279.500 J) HBsAG 75.000 36 Ant HBS 85.000 37 Ant HBS Titer 173.500 38 Ant HCV 198.000 39 Ant HBC 148.500 40 Ant HAV I 81.500 4l HBE Ae 2 r 6.000 42 Anti HBE 225.000 43 lsg Toxoplasma 159.500 44 IsM Toxoplasma 159.500 45 IsG Toxo Aviditv 312.000 46 IsG AntiRubella 144.500 47 lsm Anti Rubella 177.500 48 lsg Anti CMV 159.500 49 IsM Anti CMV 176.500 50 IsG CMV Aviditv 39t.500 5l Anti Genemia CMV 899.000 52 IsG Anti HSVI 159.500 53 tsm Anti HSVI 159.500 54 IsG Anti HSV2 159.500 55 IsM Anti HSV2 159.500 56 IsG Chlamvdia 260.000 57 Ie M Anti Chlamvdia 260.000 58 TPHA 63.000 59 VDRL 35.000 60 Anti HIV 3s5.000 t6