Lampiran F (BPDG42) n l r 1. Gambar berukuran pasport 4. b. 7. 8. 9. Salinan surat perisytlharan harta yang masih sah berdasarkan pekeliling Perkhidmatan 312002 (tahun 2012 ke atas) Salinan kad pengenalan Salinan surat lantlkan ke Gred DG29 Salinan surat pengesahan dalam jawatan Gred DG29 Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG32 (ika telah dinaikkan pangkat) Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG34 (jika telah dinaikkan pangkat) Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG38 (jika telah dinajkkan pangkat) Salinan surat awaran PJJ OIeh BPG yang telah disahkan (Jika mendapat tawaran dari BPG) '10. Surat kelulusan bersara pilihan (Jika ada memohon persaraan pilihan) 11. Surat kebenaran/ kelulusan cuti belajar (Jika ada kebenaran / kelulusan cuti belajar) 12. Salinan sijil akademik yang telah disahkan(diploma, rjazah dan ke atas) 13. Bukti Pengiktirafan Kelayakan ljazah Daripada MQA atau JpA Bagi ppp yang idak Ditawarkan PJJ Oleh BPG '14. Salinan bukti pembayaran 3 bulan terkini yang disahkan bagi pinjaman pendidikan daripada Bahagian ajaan / Bahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program PJJ 15. Surat pertuduhan / surat tindakan tatate(lb / surat surcaj (sekiranya pernah / sedang dikenakan tindakan tatatertib) Catatan " S,la se(akan satu salinan senarai semak ini yang telah ditandakan bersama-sama dengan borang permohonan bagi memudahkan semakan dibuat dan sekiranya dokumen tidak lengkap permohonan tidak akan diproses.
Lampiran A (BPDG42) PERMOHONAN UNUK PEMANGKUAN KE GRED DG42 BAGI PEGAWAI PERKHIDMAAN PENDDIKAN (ppp) GRED oc38, DG34, DG32 DAN DG29 YANG MEMPEROLEH JAZAH SEMASA DALAM PERKHIDMAAN URUSAN AHUN 2015 DI KEMENERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA JABAAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN GAMBAR BERUKURAN PASPOR ERKINI ARAHAN KEPADA PEMOHON 1. Sila BACA dan FAHAMKAN setiap perkara di dalam borang ini sebelum mengisinya 2. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR menggunakan pen bermata bulat berdakwat hitam atau biru. 3. Sila tandakan ( X ) di peiak yang berkenaan.,i MAKLUMA PERIBADI 1.1 NAMA PENUH : (seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan) 1.2 NO. KAD PENGENALAN BARU 1.3 NO. KAD PENGENALAN LAMA 1.4 ARIKH LAHIR 1.5 JANINA Hari Bulan ahun 1.6 KEURUNAN I Lelaki 1- Melayu 2-Cina 3-lndia 5 - Bumiputera 6 - Bumiputera Sabah Sarawak Perempuan 4 - Orang Asli 7 - Lain-lain 1.7 NO. FAIL PERKHIDMAAN :
MAKLUMA PERKHIDMAAN 2.1 ARIKH LANIKAN PERAMA SECAM EAP DALAM PERKHIDMAAN per.rororxnr.r(spp)gredc2idg2g(sertakansalinansuratlantikanrasmi) 2.2 Hari Bulan ahun ARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMAAN GRED DG29 (sila sertakan salinan surat pengesahan jawatan) Hari Bulan ahun 2.3 ARIKH KENAIKAN PANGKA KE GRED DG32 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat) Hari Bulan ahun Urusan 2.4 ARIKH KENAIKAN PANGKA KE GRED DG34 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat) Hari Bulan ahun Urusan 2.5 ARIKH KENAIKAN PANGKA KE GRED DG38 (sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat) Hakiki Hakiki BBK BBK Hari Bulan ahun Urusan Hakiki BBK 2.6 OPSYEN PERSARMN 55 tahun 56 tahun 58 tahun 60 tahun 2.7 ARIKH BERSARAWAJIB Hari Bulan ahun 2.8 UMUR
2.8 MAKLUMA KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMAAN : BIL. NAMA KELAYAKAN AKADEMIK PENGKHUSUSAN NAMA INSIUSI PENGAJIAN INGGI ARIKH IJAZAH DILULUSKAN OLEH SENA (*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan bagi setiap butiran) 2.9 NO. RUJUKAN SURAAWARAN PJJ OLEH BPG : 2.10 NO. RUJUKAN SURA KEBENARAN/ KELULUSAN CUI BELAJAR : 2.11 BUKI PENGIKIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA MALAYSIAN QUALIFICAIONS AGENCY (MOA) AAU JABAAN PERKHIDMAAN AWAM (JPA) BAGI PPP YANG IDAK DIAWARKAN PJJ OLEH BPG ADA (sila lampirkan bersama permohonan) IADA Sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web : MQA : http://www.moa.qov.mv/mqr/enqlish/ecarianakr.cfm JPA : http:/iwww.interactive.ipa.qov.mv/webinteraktif/frmmainlktiraf.asp.
2.12 OPSYEN MAAPELAJARAN ALAMA EMPA BERUGAS SEKARANG POSKOD NEGERI NO. ELEFON NO. EL.BIMBI: ALAMA EMEL PERIBADI PEN 4.1 4.2 4.3 4.4 GAKUAN tl t_l E rl PEMOHON Saya telah mengisytiharkan harta dan perisytiharan harta saya adalah MASIH SAH mengikut Pekeliling Perkhidmatan 312002. Saya akur sekiranya saya mengemukakan perisytiharan yang tidak sah / tamat tempoh sah, permohonan saya akan dibatalkan. (Salinan surat kelulusan disertakan). Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/ Surcaj. Saya juga tidak berada di dalam sebarang pertuduhan atau hukuman tatatertib / SPRM / Surcaj- Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan dengan izinl peletakan jawatan. pada/ mulai hingga Saya adalah bukan Peminjam egar Pendidikan lnstitusi Pinjaman Pendidikan.
45 [--l 4.6 4.7 48 [l E E Saya telah menerima pinjaman pendidikan daripada Bahagian ajaan I Bahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program PJJ. Saya membayar pinjaman pendidikan berkenaan secara berkala. (Salinan bukti pembayaran 3 bulan terkini disertakan). Saya faham dan akur bahawa LKPPP mempunyai kuasa mutlak untuk menentukan tarikh pemangkuan saya. Sekiranya saya terlibat dalam urusan kenaikm pangkat BBK pada tahun 2015, saya faham dan akur LKPPP boleh menetapkan tarikh pemangkuan dan seterusnya kenaikan pangkat ke Gred DG42 LEBIH AWAL dari tarikh saya layak BBK. Sekiranya LKPPP memutuskan sedemikian, saya tidak layak dipertimbangkan urusan BBK dan urusan BBK saya akan dibatalkan. Sekiranya saya menolak pemangkuan ke Gred DG42 yang akan ditawarkan, LKPPP boleh mengenakan sebarang penalti yang dirasakan bersesuaian ke atas saya atas perkara tersebut. 4.9 Saya MENGAI(U dan AKUR bahawa: 4.9.1 saya telah rnembaca dan memahami semua maklumat di dalam borang ini; 4.9.2 saya telah memastikan semua maklumat yang diberi di dalam borang ini adalah benar dan tepat; 4.9.3 sekiranya saya tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan, saya tidak akan dipertimbangkan bagi urusan pemangkuan ke Gred DG42 yang sedang berjalan; 4,9.4 saya memahami bahawa sekiranya sebarang maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan saya akan dibatalkan; dan 4.9.5 permohonan yailg dikemukakan terus ke Bahagian Pengurusan Sumber Manusia tanpa perakuan oleh Ketua Jabatan iaitu Ketua Perkhidmatan / imbalan Ketua Perkhidmatan /Pengarah JPN / Pengarah Bahagian / Rektor / Ketua Jabatan PPP Kader / Cawangan Perkhidmatan, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia tidak akan diproses. andatangan Pemohon No. l(p arikh
5. ULASAN KEUAJABAAN Saya, (GB / PENGEUA / PPD i KPP / Ketua Jabatan mengikut tempat PPP bertugas) telah meneliti permohonan PPP dan memutuskan permohonan beliau: [-_lorsoxor.rc [-lronx DrsoKoNG Ulasan : andatangan : Cop Rasmi arikh : UNUK EKEGUNAAN JPN / BAHAGIAN / IPG INDUK SAHAJA DOKUMEN LENGKAP DOKUMEN IDAK LENGKAP (NYAAKAN) Disemak : oleh arikh :