PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR Alamat : Jln. Majapahit (Komplek Perkantoran Cangakan) Telp. (0271) 495194,494845 Fax. 495194 Website : www.karanganyarkab.go.id E-mail : sekpansel@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712 PENGUMUMAN NOMOR 001/PANSEL/V/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2017 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Karanganyar, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil serta Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar membuka pendaftaran bagi Pegawai Negeri Sipil untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUAN UMUM 1. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) yang akan diisi melalui seleksi terbuka adalah Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Karanganyar. 2. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi terbuka harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar dan/atau di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah; b. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah sarjana atau diploma IV jurusan Hukum/ Administrasi Negara/ Ilmu Pemerintahan dari perguruan tinggi yang terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dan/atau bagi perguruan tinggi luar negeri ada surat keterangan dari kedutaan besar dan direktorat jenderal pendidikan tinggi pada kementerian yang membidangi pendidikan tinggi; c. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas Polisi Pamong Praja, Perlindungan Masyarakat, Ketenteraman dan Ketertiban, Kebencanaan, Bagian Hukum, Bagian Pemerintahan, Lingkungan Hidup, Camat dan Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun; d. Sedang atau pernah menduduki jabatan administrator (eselon III) atau jabatan fungsional jenjang ahli madya bidang tugas Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah paling singkat 2 (dua) tahun; e. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik; f. Usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun saat diangkat dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; g. Berpangkat sekurang-kurangnya Pembina golongan ruang IV/a;
h. Sehat jasmani dan rohani; i. Telah menyerahkan LHKPN; j. Mendapat rekomendasi untuk mengikuti seleksi terbuka ini dari Pejabat Pembina Kepegawaian instansinya. B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pendaftaran seleksi terbuka dilaksanakan mulai tanggal 23 Mei 2017 dan diterima selambat-lambatnya pada tanggal 6 Juni 2017 pukul 15.00 WIB. 2. Pelamar menyampaikan surat lamaran sesuai Form-1 yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,00 disertai berkas administrasi, sebagai berikut : a. Biodata Calon Peserta ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,00 sesuai Form-2; b. Fotokopi ijazah Sarjana (S1) atau Diploma IV (D-IV) jurusan Hukum/ Administrasi Negara/ Ilmu Pemerintahan dan ijazah lebih tinggi lainnya yang dimiliki; c. Fotokopi Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir dilegalisir; d. Fotokopi Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir; e. Fotokopi sertifikat diklat teknis/fungsional yang dimiliki; f. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2015 dan 2016; g. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah; h. Surat pernyataan sesuai Form-3 yang menyatakan : 1). tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat; 2). tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin; dan 3). tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus; yang ditandatangani calon peserta di atas materai Rp. 6.000,00 dan diketahui oleh Kepala Perangkat Daerah. i. Fotokopi bukti telah menyerahkan LHKPN; j. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar; k. Surat rekomendasi/persetujuan untuk mengikuti seleksi dari Pejabat Pembina Kepegawaian instansinya sesuai Form-4. 3. Berkas lamaran dibuat rangkap 2 (dua), ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar dengan alamat : Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar d.a. Sekretariat Panitia Seleksi Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Jl. Majapahit (Komplek Perkantoran Cangakan Karanganyar) 57712 Telp. 0271-495194/0271-494845 Faks. 0271-495194 4. Berkas lamaran dimasukkan dalam amplop coklat bertali dan pada pojok kanan atas ditulis LAMARAN JPT. 5. Berkas yang telah dikirimkan menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali.
C. TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI NO TAHAPAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN 1. Pengumuman 23 Mei 2017 s.d. 06 Juni 2017 2. Pengiriman dan penerimaan berkas persyaratan 24 Mei 2017 s.d. 06 Juni 2017 (pada waktu jam kerja) 3. Seleksi administrasi dan penelusuran rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas - Seleksi administrasi 07 Juni 2017 - penelusuran rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas 09 Juni 2017 4. Pengumuman hasil seleksi administrasi dan 13 Juni 2017 penelusuran rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas 5. Seleksi kompetensi - Assesment test 14 Juni 2017 s.d. 15 Juni 2017 6. Pengumuman hasil seleksi kompetensi 17 Juni 2017 7. Wawancara akhir - Wawancara dengan Panitia Seleksi - Presentasi makalah/penilaian makalah/studi kasus 19 Juni 2017 s.d 20 Juni 2017 8. Pengumuman hasil wawancara akhir 21 Juni 2017 9. Tes kesehatan dan tes kejiwaan 05 Juli 2017 10. Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepada 11 Juli 2017 Bupati Karanganyar Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut. D. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 2. Dalam pelaksanaan seleksi terbuka tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun; 3. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi; 4. Setiap perkembangan tahapan seleksi dan pengumuman akan diberitahukan melalui website resmi Pemerintah Kabupaten Karanganyar dengan alamat http://www.karanganyarkab.go.id. Ditetapkan di Karanganyar Pada tanggal 23 Mei 2017 KETUA PANITIA SELEKSI Drs. SAMSI, M.Si.
FORM-1 Lampiran I PENGUMUMAN NOMOR 001/PANSEL/V/2017 TANGGAL 23 MEI 2017 Karanganyar, 2017 Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Permohonan Mengikuti Seleksi Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar di - KARANGANYAR Sehubungan adanya pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kababupaten Karanganyar Nomor 001/PANSEL/V/2017 tanggal 23 Mei 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Tempat, Tanggal Lahir : Jabatan : Unit Kerja : Alamat Kantor : Alamat Rumah : dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Karanganyar Tahun 2017 dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan permohonan ini, berikut saya lampirkan dokumen persyaratan sesuai yang telah ditentukan. Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Materai 6000 Hormat Saya, Nama Lengkap
FORM-2 Lampiran II PENGUMUMAN NOMOR 001/PANSEL/V/2017 TANGGAL 23 MEI 2017 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PRIBADI 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat/Golongan ruang 4 Tempat lahir/tanggal lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan 9 Keterangan Badan d. Kabupaten e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobi) 11 Nomor Telpon/Handphone Pas Foto berwarna 4 x 6 cm Pas Foto berwarna 4 x 6 cm Pas Foto berwarna 4 x 6 cm
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III / AKADEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA / KURSUS / LATIHAN LAMANYA / TGL. / BLN. / THN / S.D. TGL. / BLN. / THN. IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian NO PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7
NO 2. Pengalaman jabatan / pekerjaan JABATAN / PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 6 7 8 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA / BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / NO. TAHUN PEROLEHAN PENGHARGAAN INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 2. Anak NO. NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6
3. Bapak dan Ibu Kandung NO. NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 1 2 4. Bapak dan Ibu Mertua NO. NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 1 2 5. Saudara Kandung NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO. NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 2 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU (diisi nomor dan nama pejabat yang memberikan keterangan bebas narkoba) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Karanganyar, 23 Februari 2017 Yang Membuat, Materai 6000 (...)
FORM-3 Lampiran III PENGUMUMAN NOMOR 001/PANSEL/V/2017 TANGGAL 23 MEI 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Golongan Ruang : Jabatan : Instansi : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat; 2. tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin, dan 3. tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus. Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Karanganyar Provinsi Jawa Tengah.,..2017 Mengetahui, Kepala Perangkat Daerah... Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000,- Nama Jelas NIP. Nama Jelas NIP.
FORM-4 Lampiran IV PENGUMUMAN NOMOR 001/PANSEL/V/2017 TANGGAL 23 MEI 2017 KOP BUPATI SURAT PERSETUJUAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : (Bupati/Walikota) Jabatan : Bupati... / Walikota Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari Pegawai Negeri Sipil : Nama : NIP : Pangkat/ Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Memberikan persetujuan Pegawai Negeri Sipil di atas untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.....,.. 2017 Yang memberikan persetujuan (...)