KUESIONER PENELITIAN Nomor Responden : PENGARUH MEDIA BOOKLET TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP SANTRI TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI DI PESANTREN DARUL HIKMAH TAHUN 2010 IDENTITAS RESPONDEN : 1. NAMA : 2. UMUR : 3. JENIS KELAMIN : Petunjuk Pengisian : Berilah tanda X pada pilihan jawaban yang menurut anda benar. A. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI 1. Kesehatan Reproduksi adalah : (jawaban dapat lebih dari satu) 1. Keadaan sehat secara fisik yang berkaitan dengan sistem reproduksi 2. Keadaan sehat secara mental yang berkaitan dengan sistem reproduksi 3. Keadaan secara social yang berkaitan dengan sistem reproduksi 2. Pubertas adalah : Jawaban dapat lebih dari satu 1. Proses perubahan fisik manusia dari anak anak menjadi dewasa
2. Proses perubahan biologis manusia dari anak anak menjadi dewasa 3. Perubahan-perubahan fungsi fisiologis 3. Yang merupakan jenis IMS adalah : (Jawaban dapat lebih dari satu) 1. Clamidia 2. Hepatitis B dan C 3. HIV/AIDS 4. Gonorhae 5. Sifilis 6. Herpes Kelamin 7. Jengger Ayam / kutil pada kelamin. 4. Organ reproduksi Wanita adalah : (Jawaban dapat lebih dari satu) 1. Indung Telur 2. Umbai Umbai 3. Saluran Telur 4. Rahim (Uterus) 5. Leher Rahim (Cervix) 6. Liang Kemaluan (Vagina) 7. Bibir Kelamin (Labia) 5. Organ Reproduksi Pria adalah : (Jawaban dapat lebih dari satu) 1. Batang Zakar (Penis) 2. Saluran Kencing (Uretra) 3. Kantong Pelir (Scrotum) 4. Pelir (Testis) 5. Epididimis 6. Saluran Sperma 7. Kelenjar Prostat
6. Perubahan tubuh pada usia 10 15 tahun ditandai dengan : 1. Badan bertambah tinggi 2. Tumbuh rambut di ketiak dan sekitar alat kelamin 3. Muncul jerawat 4. Wajah berminyak untuk soal 10 s/d 20 Berilah tanda pada pilihan jawaban yang menurut anda benar. Jawaban No Pernyataan Benar Salah 7. Haid / menstruasi adalah darah yang keluar dari vagina perempuan ketika ia memasuki masa remaja. 8. Sperma dihasilkan dalam penis. 9. mimpi basah biasa terjadi pada laki-laki dalam masa pubertas. 10. Ketika laki-laki mengalami ereksi (penis tegang) maka ia pasti akan mengeluarkan sperma. 11. Selama pubertas, selain perubahan tubuh, juga terjadi perubahan pada perasaan dan pikiran. 12. Pada masa pubertas, seorang anak/remaja laki-laki sudah bisa menjadi ayah. 13. Kalau seorang perempuan tidak mengalami haid/menstruasi pada usia 14 tahun, maka ada sesuatu yang tidak normal. 14. Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak mengalami haid pada waktunya, bisa saja ia hamil.
15. Masa berlangsungnya haid adalah selalu 5 hari. 16. Haid adalah darah bercampur lapisan dinding rahim yang luruh karena sel telur tidak dibuahi. 17. Semua perempuan mempunyai siklus haid 28 hari sekali. 18. Dalam masa remaja teman lebih berpengaruh dibandingkan orang tua. 19. Pada masa haid, seorang remaja perempuan harus makan bergizi untuk mencegah aenmia.
PERTANYAAN SIKAP Petunjuk Pengisian : Berilah tanda pada salah satu jawaban. No Pernyataan Jawaban Setuju Tidak setuju 1. Mengetahui letak dan fungsi organ reproduksi sangat bermanfaat bagi remaja. 2. Mempelajari alat / organ reproduksi bukan hal yang penting bagi remaja. 3. Menstruasi terjadi pada setiap wanita karena adanya perdarahan akibat luka. 4. Hubungan seksual yang dilakukan remaja hanya akan berpengaruh pada remaja perempuan saja. 5. Tindakan ingin mencoba melakukan hubungan seksual, memberikan akibat buruk dan merugikan masa depan. 6. Jika remaja ingin tahu tentang kesehatan reproduksi, ia harus bertanya kepada orang tua atau guru di sekolah. 7. Remaja tidak harus menghindari perilaku seksual bebas. 8. Menjaga keadaan kesehatan reproduksi merupakan tanggungjawab remaja putri. 9. Membicarakan/mendiskusikan tentang kesehatan reproduksi, akan membuat remaja ingin mencoba melakukan hubungan seksual. 10. Pendidikan kesehatan reproduksi membuat remaja bertanggungjawab terhadap kesehatan reproduksi mereka.
11. Informasi tentang kesehatan reproduksi tidak perlu diterangkan dalam media cetak. 12. Bila remaja mendapat masalah tentang kesehatan reproduksi, tidak perlu dibicarakan dengan siapapun. 13. Pendidikan kesehatan reproduksi bagi remaja akan menjadi pengetahuan dasar yang kuat dalam mengambil keputusan penting yang menyangkut kesehatan reproduksinya 14. Pengetahuan kesehatan reproduksi remaja merupakan suatu kebutuhan bagi remaja 15. Tindakan ingin mencoba melakukan hubungan seksual, memberikan akibat buruk dan merugikan masa depan.