BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Radiografi Kedokteran Gigi Radiografi kedokteran gigi merupakan seni dan ilmu dalam membuat gambar bayangan gigi dan struktur sekitarnya. Radiografi berperan penting di bidang kedokteran gigi sebagai alat yang digunakan untuk menegakkan diagnosa, membuat rencana perawatan dan mengevaluasi suatu tindakan perawatan yang telah dilakukan. 2 Hampir semua perawatan gigi dan mulut membutuhkan data penunjang berupa pemeriksaan radiografi agar perawatan yang dilakukan mencapai hasil yang optimal. 7 Radiasi yang digunakan untuk tujuan apapun dan sekecil apapun pasti mengandung potensi bahaya bagi manusia, tetapi selama kita dapat memperhatikan ketentuan keselamatan radiasi, maka kita dapat memanfaatkan radiasi untuk tujuan apapun dengan aman. 2.2 Manfaat Radiografi Kedokteran Gigi Pada umumnya, radiografi dalam kedokteran gigi digunakan untuk tujuan : 3 1. Membantu menegakkan diagnosis Penyakit atau kelainan gigi tidak selalu dapat terlihat langsung melalui pemeriksaan fisik. Penggunaan radiografi dapat membantu mengetahui ada atau tidaknya kelainan, besarnya kerusakan atau keparahan, serta hubungannya dengan jaringan di sekitarnya. 2. Mengarahkan rencana perawatan Setelah diagnosis penyakit ditegakkan, maka dapat segera ditentukan rencana perawatan yang akan dilakukan.
3. Evaluasi hasil perawatan Untuk melihat keberhasilan perawatan yang telah dilakukan, maka dilakukan radiografi, misalnya: untuk mengetahui apakah pengisian saluran akar sudah sempurna (apakah apeks gigi telah menutup). 2.3 Klasifikasi Radiografi Kedokteran Gigi Radiografi di kedokteran gigi ada 2 macam, yaitu Radiografi Intraoral dan Radiografi Ekstraoral. 2.3.1 Radiografi Intraoral Radiografi intraoral adalah radiografi yang memberikan gambaran kondisi gigi dan jaringan sekitarnya dengan cara menempatkan film ke dalam rongga mulut pasien dan kemudian diberikan penyinaran. Radiografi intraoral yang secara umum sering digunakan yaitu radiografi periapikal, interproksimal/radiografi bitewing. 8 Pemeriksaan radiografi intra oral : 1.Radiografi periapikal Pemeriksaan radiografi periapikal merupakan teknik pemeriksaan radiografi intraoral yang dirancang untuk menunjukkan gigi secara individual dari mahkota sampai akar gigi (crown and root) dimana setiap film yang dihasilkan biasanya menunjukkan dua atau empat gigi dan memberikan informasi secara terperinci mengenai tulang alveolar dan jaringan sekitarnya dengan jarak minimal dua milimeter dari ujung akar. 1,9 Indikasi radiografi periapikal adalah : 1. Untuk mendeteksi adanya infeksi atau inflamasi periapikal. 2. Penilaian status periodontal. 3. Pasca trauma gigi dan melibatkan tulang alveolar. 4. Dugaan adanya gigi yang tidak erupsi dan letaknya. 5. Penilaian morfologi akar sebelum ekstraksi. 6. Perawatan endodontik.
7. Penilaian sebelum dilakukan tindakan operasi dan penilaian pasca operasi apikal. 8. Mengevaluasi kista radikularis secara lebih akurat dan lesi lain pada tulang alveolar. 9. Evaluasi pasca pemasangan implan. Teknik yang digunakan untuk pengambilan radiografi periapikal ada dua yaitu: teknik paralelling dan bisecting. 2. Radiografi interproksimal (Bitewing) Teknik radiografi bitewing digunakan untuk memeriksa interproksimal gigi dan permukaan gigi yang meliputi mahkota gigi dari maksila dan mandibula, daerah interproksimal dan puncak alveolar dalam film yang sama. Pada teknik bitewing, film ditempatkan sejajar dengan permukaan mahkota gigi maksila dan mandibula. Kemudian pasien disuruh menggigit bite tab atau bitewing film holder dan sinar diarahkan diantara kontak gigi posterior dengan sudut vertikal +5 0 sampai +10 0. 1,3,10 Gambar 1. Gambaran radiografi interproksimal/bitewing. 8 3. Radiografi oklusal Radiografi oklusal didefinisikan sebagai teknik radiografi intraoral yang diambil menggunakan x-ray dental dimana reseptor gambar ditempatkan di bidang oklusal. Radiografi ini bertujuan untuk melihat area yang lebih luas lagi yaitu maksila atau mandibula dengan menggunakan film khusus yang diletakkan di bagian oklusal gigi geligi. 1,3
2.3.2 Radiografi Ekstraoral Radiografi ekstraoral merupakan macam pemeriksaan radiografi yang lebih luas mencakup bagian kepala dan rahang. Radiografi ini menggunakan film khusus yang diletakkan di luar mulut. 3 Macam radiografi ekstra oral : 1. Panoramik Radiografi panoramik adalah teknik untuk menghasilkan satu gambar tomografi struktur wajah yang meliputi kedua rahang atas dan rahang bawah lengkungan gigi dan struktur pendukungnya. 1,10 Gambar 2. Gambaran radiografi panoramik 2. Lateral sefalometri Radiografi sefalometri digunakan untuk survei dari tulang tengkorak dan wajah, trauma penyakit atau perkembangan yang abnormal. Radiografi ini digunakan secara luas dalam ortodonsia untuk menilai hubungan dari gigi pada rahang dan rahang ke seluruh tulang wajah. Radiografi sefalometri digunakan untuk diagnosis awal yaitu konfirmasi yang mendasari tulang dan atau kelainan jaringan lunak. 1,10 3. Posteroanterior Radiografi proyeksi posteroanterior tengkorak adalah radiografi yang digunakan untuk melihat kubah tulang tengkorak, tulang frontal, dan rahang (melihat trauma, perkembangan yang abnormal, perubahan dimensi mediolateral dari tulang tengkorak). 1,10
4. Submentovertec Radiografi submentovertec adalah radiografi yang digunakan untuk melihat keadaan dasar tengkorak, posisi mandibula, dinding lateral sinus maksila dan arkus zigomatikus. 1,10 5. Waters Radiografi waters adalah radiografi yang digunakan untuk melihat keadaan sinus maksilaris, sinus ethmoidalis, sinus orbita, sutura zigomatikus frontalis dan rongga nasal. 10 2.4 Bahaya Radiasi Praktisi radiologi harus mengenal baik besarnya paparan radiasi yang dijumpai dibidang kedokteran maupun kedokteran gigi, risiko yang mungkin mendatangkan paparan dan metode-metode yang digunakan untuk mempengaruhi paparan dan memperkecil dosis. Radiasi yang digunakan untuk tujuan apapun pasti akan mengandung potensi bahaya bagi manusia. Keselamatan radiasi merupakan upaya yang dilakukan untuk menciptakan kondisi agar dosis radiasi pengion yang mengenai manusia dan lingkungan hidup tidak melampaui nilai batas yang ditentukan. Akibat buruk dari radiasi pengion dikenal sebagai efek somatik apabila diderita oleh orang yang terkena radiasi, dan disebut efek genetik apabila dialami oleh keturunannya. (Depkes, 2006) Ionisasi radiasi mungkin memiliki sedikit efek pada sel jika perubahan kimia tidak mengubah molekul sensitif, atau perubahan tersebut bisa memiliki efek mendalam pada struktur yaang sangat penting bagi fungsi sel. Efek biologis dari radiasi dapat diklasifikasikan menjadi 2, efek stokastik dan efek non stokastik (deterministik). 1 Efek non stokastik (deterministik) didefinisikan sebagai efek somatik yang meningkat dalam keparahan penyakit akibat dosis radiasi yang melebihi ambang batas. Contoh efek deterministik seperti katarak, eritema kulit, fibrosis dan pertumbuhan dan perkembangan abnormal yang mengikuti paparan pada uterus. 1,3,11
Efek stokastik didefinisikan sebagai suatu yang menyebabkan terjadinya keparahan tanpa dipengaruhi oleh ambang. Kanker dan efek genetik merupakan contoh dari efek stokastik. 1,3,11 2.5 Dosis Radiografi Kedokteran Gigi Tabel 1. Dosis efektif pada pemeriksaan rutin gigi Jenis radiografi Dosis efektif (msv) Skull/kepala/postero-anterior 0,03 Lateral 0,01 Bitewing/periapikal 0,001-0,008 Oklusal 0,008 Panoramik 0,004-0,03 Lateral sefalometri 0,002-0,003 CT mandibula 0,36-1,2 CT maksila 0,1-3,3 Tabel 2. Dosis radiasi yang dapat menimbulkan efek Dosis (Sv) Efek pada tubuh 0,25-0,25-1,0 Menurunkan kadar sel darah putih 1-2 Muntah dalam 3 jam, kelelahan, kehilangan nafsu makan, perubahan darah (pemulihan dalam beberapa minggu) 2-6 Muntah dalam 2 jam, perubahan darah yang parah, kerontokan rambut dalam 2 minggu (pemulihan dalam 1 bulan sampai 1 tahun sekitar 70%) 6-10 Muntah dalam 1 jam, kerusakan lambung, perubahan darah yang parah. Kematian dalam 2 minggu untuk 80-100% >10 Kerusakan otak, koma, kematian
2.6 Efek Radiografi Kedokteran Gigi 2.6.1 Efek Non Stokastik (Deterministik) Efek non stokastik (deterministik) didefinisikan sebagai efek somatik yang meningkat dalam keparahan penyakit akibat dosis radiasi yang melebihi ambang batas. Efek ini berasal dari dosis radiasi yang cukup besar melebihi kebutuhan dalam radiologi diagnostik. Efek ini timbul segera setelah paparan atau beberapa bulan atau tahun setelah paparan. Contoh efek deterministik seperti katarak, eritema kulit, fibrosis, dan pertumbuhan dan perkembangan abnormal yang mengikuti paparan pada uterus. 1.Efek terhadap struktur intraseluler Efek radiasi pada struktur intraseluler menyebabkan adanya perubahan dalam sel makromolekul. Meskipun perubahan molekul awal diproduksi dalam sepersekian detik setelah terkena, perubahan sel yang dihasilkan dari paparan memerlukan waktu minimal untuk menjadi berubah. Perubahan ini awalnya sebagai manifestasi perubahan struktural dan fungsional dalam organel sel. Perubahan ini dapat menyebabkan kematian sel. 1,10 2.Efek terhadap nukleus Berbagai macam data radiobiologik menunjukkan bahwa inti lebih radiosensitif (dalam hal mematikan). Molekul yang paling sensitif dalam inti itu adalah DNA yang terdapat didalam kromosom. 1 3.Penyimpangan kromosom Tingkat kerusakan tergantung dengan kelangsungan keadaan sel. Penyimpangan kromosom dapat dilihat dalam sel iradiasi pada saat mitosis. Jenis kerusakan yang dapat tergantung pada stadium sel dalam siklus sel pada saat iradiasi. Kelainan kromosom telah terdeteksi dalam limfosit darah perifer. Kelainan ini dapat terlihat pada pemeriksaan medis. 1,12,13 4. Efek pada jaringan dan organ Radiosensitivity pada jaringan atau organ tubuh diukur dengan adanya respon terhadap radiasi. Kehilangan moderat sel tidak mempengaruhi fungsi organ tubuh.
Namun, dengan hilangnya sejumlah besar sel sehingga dapat mempengaruhi organisme. Tingkat keparahan perubahan ini tergantung pada dosis radiasi yang terpapar. 1,13 Timbulnya efek deterministik menurut jangka waktu terbagi 2, yaitu : 1.Efek jangka pendek Efek jangka pendek adalah efek yang yang terlihat pada individu dalam waktu singkat setelah individu tersebut terpapar radiasi. Efek jangka pendek diasosiasikan sebagai sejumlah besar radiasi yang diterima dalam waktu yang singkat. Efek jangka pendek dari radiasi pada jaringan pada tubuh terutama ditentukan oleh sensitivitas sel parenkimnya. Contohnya : mual, muntah, rambut rontok, eritema (memerahnya kulit), dan penurunan jumlah sel darah. 3,14 2.Efek jangka panjang Efek jangka panjang dari radiasi pada jaringan (terlihat setelah paparan) adalah hilangnya sel parenkim dan penggantian dengan jaringan ikat fibrosa. Perubahan ini disebabkan oleh kematian reproduksi sel dan replikasi oleh kerusakan pada pembuluh darah halus. Proses ini akan merusak pengangkutan produksi oksigen, nutrisi, dan limbah dan mengakibatkan kematian dari semua jenis sel tergantung pada pasokan pembuluh darah. 1,13 2.6.2 Efek Stokastik Efek stokastik didefinisikan sebagai suatu yang menyebabkan terjadinya keparahan tanpa dipengaruhi oleh ambang. Efek stokastik menunjukkan respon all or none, di modifikasi dengan faktor-faktor risiko individual. Efek ini dapat timbul setelah paparan dengan dosis yang relatif rendah seperti yang mungkin terjadi dalam radiologi diagnostik. Kanker dan efek genetik merupakan contoh dari efek stokastik. 1. Karsinogenesis Radiasi dapat menjadi kanker dengan mengubah DNA melalui mutasi gen. Radiasi merangsang sel untuk berkembang biak sehingga mengubah sel premaligna menjadi lebih ganas. 1,13
2. Kanker esophangeal Terjadinya kanker esophangeal relatif jarang ditemukan. Kanker ini banyak ditemukan di Jepang pada mereka yang selamat dari bom atom dan penderita diobati dengan radiasi sinar X untuk ankylosing spondylitis. 1,12,13 3. Kanker tiroid Insiden karsninoma tiroid (muncul dari epitel) meningkat pada manusia setelah terpapar. Hanya sekitar 10% atau kurang dari individu yang terkena kanker dan menyebabkan kematian. 1,13 4. Kanker kelenjar ludah Insiden tumor kelenjar ludah meningkat pada pasien yang melakukan terapi radiasi untuk penyakit kepala dan leher. Risiko yang tertinggi pada penderita yang melakukan terapi radiasi sebelum usia 20 tahun. 1,13 5. Leukemia Insiden leukemia (selain leukemia lumphocytic kronis) meningkat setelah terpapar radiasi pada sumsung tulang. Bagi individu yang terpapar dibawah usia 30 tahun, risiko untuk pengembangan leukemia setelah sekitar 30 tahun. Bagi individu dewasa (>30 tahun) yang terpapar, risiko tetap ada sepanjang hidup. Tetapi orang yang lebih muda lebih berisiko dari pada orang dewasa. 1,13 2.6.3 Efek Radiasi pada Rongga Mulut 1. Alat pengecapan Alat pengecapan sensitive terhadap radiasi. Dosis dalam rentang terapeutik menyebabkan degenerasi luas gambaran histologis normal. Pasien sering merasa hilangnya rasa pengecapan pada minggu kedua atau ketiga radioterapi. Rasa pahit dan asam akan lebih parah terkena jika posterior dua pertiga dari lidah yang tersinar radiasi. 1,14 2. Karies radiasi Karies radiasi merupakan bentuk kerusakan gigi yang mungkin terjadi pada individu yang menerima radioterapi yang mana ini merupakan lanjutan paparan dari kelenjar ludah. Lesi karies terjadi akibat dari perubahan dalam kelenjar ludah dan air
liur, termasuk berkurangnya aliran, penurunan ph, mengurangi kapasitas buffer, dan meningkatkan viskositas. 1,14 3. Kelenjar saliva Kadang-kadang kelenjar ludah akan terpapar 20-30 Gy di rongga mulut selama radioterapi kanker. Komponen parenkim dari kelenjar ludah ini lebih radiosensitive. Hal ini mengakibatkan mulut menjadi kering, menelan menjadi sulit dan sakit karena residual saliva mengalami kehilangan bahan pelumasnya. 14,15 2.6.4 Perbedaan antara Efek Stokastik dan Non Stokastik (Deterministik) Perbedaan dari efek stokastik dan non stokastik, yaitu : Tabel 3. Perbedaan efek stokastik dan non stokastik Efek deterministik Efek stokastik Batas dosis ambang Ya, membunuh sel yang Tidak, bahkan satu foton cukup diperlukan dapat menyebabkan sehingga menyebabkan perubahan pada DNA respon klinis yang memicu kanker Menyebabkan Kematian sel Merusak DNA Efek klinis dan dosis Efek klinis sebanding Efek klinis tidak dengan dosis (semakin tergantung dosis. Tidak besar, maka semakin ada respon individu besar efeknya) memiliki efek baik atau tidak Kemungkinan memiliki Semua individu Frekuensi efek sebanding efek dan dosis menunjukkan efek ketika dosis diatas ambang dengan dosis. Semakin besar dosis semakin besar efek yang ditimbulkan
Contoh Katarak, erythema, kerontokan rambut, dan menghambat proses pertumbuhan dan perkembangan Kanker dan efek genetik 2.7 Proteksi Terhadap Radiasi Proteksi radiasi bertujuan untuk meminimalkan risiko dari radiografi yang digunakan untuk pemeriksaan diagnostik. Tujuan ini dapat dipenuhi dengan mengikuti 3 prinsip umum dari ICRP. 3,16,17 Dalam hal melakukan proteksi, ICRP (International Commission on Radiological Protection) telah menerbitkan bahwa dalam melakukan suatu radiografi harus memenuhi 3 prinsip umum, sebagai berikut : 1. Justifikasi : pemanfaatan radiasi harus mempunyai manfaat yang lebih besar dari pada risiko yang diterima. 2. Optimasi (ALARA) : pemanfaatan radiasi harus diupayakan serendah mungkin dengan mempertimbangkan faktor sosial dan ekonomi. 3. Limitasi : pemanfaatan radiasi tidak boleh melampaui nilai batas dosis yang sudah ditetapkan oleh peraturan. Untuk menurunkan dosis serap terhadap pasien dan paparan terhadap personil, prinsip proteksi radiasi meliputi waktu, jarak dan perisai radiasi harus diterapkan dengan benar. Semua personil harus menggunakan semua peralatan protektif untuk menurunkan paparan terhadap kepala dan leher dalam prosedur radiologi intervensional. Adapun peralatan protektif sebagai perisai radiasi yang diperlukan dalam radiografi kedokteran gigi antara lain meliputi: apron, kacamata, perisai gonad, perisai tiroid, dan sarung tangan. 16
2.7.1 Proteksi Radiasi pada Pasien Dalam melakukan proteksi terhadap pasien, operator diharapkan telah menguasai dengan baik tentang prosedur penggunaan radiografi yang tepat guna mengurangi paparan radiasi dan menggunakan ruangan yang telah memenuhi persyaratan yang telah ditentukan. Alat-alat proteksi radiasi terhadap pasien adalah apron yang terbuat dari timbal berukuran 0,5 mm dan pelindung tiroid. 14,16,17 2.7.2 Proteksi Radiasi pada Operator Perlindungan operator dari radiasi yang terpancar dapat dilakukan dengan menggunakan jarak, atau penggunaan penghalang radiasi. 15 1. Jarak Jarak merupakan sarana yang berguna untuk perlindungan karena intensitas radiasi menurun dengan kuadrat jarak. Menggandakan jarak dari sumber radiasi utama, berarti mengurangi empat kali lipat bahaya yang ditimbulkan. 2. Penghalang radiasi Penghalang radiasi terdiri dari perisai 0,5 mm setara timbal yang digunakan untuk mencegah bahaya radiasi jika proteksi menurut jarak tidak dapat dicapai karena kurangnya ruang. Dalam hal ini, operator harus berdiri di belakang penghalang radiasi pada saat bertindak membuat paparan sinar radiasi. Tentu saja, pengaturan yang ideal adalah dengan memiliki panel kontrol jarak jauh yang dikendalikan dan diposisikan dibalik pelindung. 15 Dalam melakukan radiografi dan untuk mencegah bahaya radiasi, setiap operator memiliki kewajiban untuk : 18, 1. Memahami rekomendasi kode keselamatan 2. Mengenali bahaya radiasi yang berhubungan dengan pekerjaan dan mengambil langkah-langkah untuk meminimalkan 3. Memiliki pemahaman yang penuh tentang metode kerja yang aman 4. Mengetahui prosedur dan teknik radiografi yang tepat
5. Mengetahui tindakan yang harus dilakukan dalam keadaan darurat 6. Menghilangkan prosedur radiografi yang tidak perlu 7. Memastikan bahwa prosedur radiografi berdasarkan prinsip ALARA.
2.8 Kerangka Konsep Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Radiografi Kedokteran Gigi Definisi Radiografi Kedokteran Gigi Klasifikasi Radiologi Kedokteran Gigi Bahaya radiasi Manfaat Radiografi Efek Stokastik Proteksi Radiasi Efek Non Stokastik