BAB II LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka 1. Rokok a. Pengertian Rokok merupakan produk utama dari hasil pengolahan tembakau yang diramu secara khusus dari berbagai macam jenis dan mutu tembakau (Titisari, 2011). Berdasarkan PP No. 19 tahun 2003, diketahui bahwa rokok adalah hasil olahan tembakau dibungkus termasuk cerutu ataupun bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica dan spesies lainnya atau sintesisnya yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa bahan tambahan. Merokok berarti membakar tembakau dan daun tar, dan menghisap asap yang dihasilkannya. Asap ini membawa bahaya dari sejumlah kandungan tembakau dan asap yang dihasilkannya (Husaini, 2006). Asap rokok dapat menimbulkan kelainan atau penyakit pada hampir semua organ tubuh, mulai dari otak, jantung, paru, mulut dan tenggorokan. Selain itu, salah satu bahaya merokok adalah gangguan kehamilan dan janin (Haris, 2012). 5
6 b. Zat yang terkandung dalam rokok Rokok mengandung lebih dari 4.000 bahan zat organik berupa gas maupun partikel yang telah diidentifikasi dari daun tembakau maupun asap rokok. Bahan tersebut umumnya bersifat toksik dan karsinogenik. Komponen dalam rokok dapat dibedakan menjadi dua bentuk, yaitu fase gas dan fase tar (fase partikulat). Fase gas adalah berbagai macam gas berbahaya yang dihasilkan oleh asap rokok, sedangkan fase tar adalah bahan yang terserap dari penyaringan asap rokok menggunakan filter cartridge dengan ukuran pori-pori 0,1 µm. Fase gas terdiri dari karbon monoksida, nitrogen oksida, nitrosamin, formaldehid, dan lain-lain. Fase tar terdiri dari nikel, arsen, nikotin, fenol, bensopirin, dan lain-lain (Haris, 2012). Nikotin merupakan satu zat kimia utama yang terdapat pada rokok. Nikotin memasuki sirkulasi darah apabila perokok aktif menggigit ujung rokok atau menghisap asap rokok. Pada perokok pasif nikotin memasuki sirkulasi darah apabila asap rokok dihirup secara tidak sengaja. Nikotin akan menstimulasi kelenjar adrenal untuk menghasilkan hormon epinefrin setelah memasuki sirkulasi darah. Epinefrin akan merangsang sistem saraf pusat dan meningkatkan tekanan darah, respirasi, dan denyut jantung. Nikotin juga meningkatkan produksi dopamin yang memicu pada rangsangan kesenangan di otak. Stimulasi berkepanjangan di
7 sistem saraf pusat akan menyebabkan timbulnya gejala adiktif pada perokok aktif yang telah lama merokok (National Institute of Health, 2009). Sebuah penelitian dilakukan oleh Cheng (2005) yang menggunakan radioaktif berlabel nikotin [14C-labeled nicotine]. Hasil penelitian menunjukan bahwa [14C-labeled nicotine] muncul pada liver, paru-paru, otak, testis, dan plasenta. Level kerusakan jaringan terlihat 15-60 menit setelah paparan. Singh dan Kathiresan (2012) menyatakan tar adalah penyebab utama kanker kerongkongan dan kanker paru-paru. Tar juga menyebabkan noda coklat kekuningan pada jari, gigi dan jaringan paruparu. Karbonmonoksida merupakan gas beracun yang mengurangi jumlah oksigen yang diambil oleh sel darah merah. Hidrogen sianida merusak rambut kecil yang bertindak sebagai pembersih paru-paru tubuh manusia sehingga menyebabkan akumulasi zat beracun dalam paru-paru. Logam berat beracun yang ditemukan dalam rokok adalah timah, nikel, arsen dan kadmium. Dimetilnitrosamin, dimetilbenz(a)antrasen dan metilnaftalen merupakan zat yang sangat karsinogenik. Kandungan asap rokok selengkapnya akan disajikan dalam Tabel 2.1.
8 Tabel 2.1 Unsur Asap Rokok Senyawa Efek Fase Partikel Tar Hidrokarbon aromatik polinuklear Nikotin Stimulator, depresor ganglion, kokarsinogen Fenol Kokarsinogen dan iritan Kresol Kokarsinogen dan iritan β-naftilamin N-Nitrosonor nikotin Benzo(a)piren Logam (nikel, arsen, polonium 210) Indol Akselator tumor Karbazol Akselator tumor Katekol Kokarsinogen Fase Gas Karbon monoksida Pengurangan transpor dan pemakaian O 2 Asam hidrosianat Sitotoksin dan iritan Asetaldehid Sitotoksin dan iritan Akrolein Sitotoksin dan iritan Amonia Sitotoksin dan iritan Formaldehid Sitotoksin dan iritan Oksida dari nitrogen Sitotoksin dan iritan Nitrosamin Hidrazin Vinil Klorida (Sumber: Purnamasari, 2006) 2. Ketuban Pecah Dini a. Pengertian Ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan (Parry, 2006). Ketuban pecah dini merupakan ketuban yang pecah spontan tanpa menghiraukan usia kehamilan
9 (Modena, 2004). Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi in partu. Sebagian besar ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm lebih dari 37 minggu, sedangkan kurang dari 36 minggu tidak terlalu banyak (Manuaba, 2009). Ketuban yang pecah sebelum 37 minggu disebut ketuban pecah dini preterm (Mercer, 2003). b. Etiologi Selaput ketuban terdiri dari amnion dan khorion. Amnion tersusun atas lima lapisan. Lima lapisan amnion adalah lapisan epitelial, lapisan basal, jaringan ikat, lapisan fibroblas, dan lapisan intermedia. Kolagen tipe I, III, dan IV yang penting dalam kekuatan regang selaput ketuban dihasilkan oleh lapisan epitelial. Pada lapisan epitelial juga diproduksi Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1 (TIMP-1). Kolagen tipe I dan III yang terdapat pada jaringan ikat padat diproduksi oleh sel mesenkim lapisan fibroblas berfungsi menjaga integritas dari amnion. Lapisan keempat yaitu lapisan fibroblas, yang merupakan lapisan yang paling tebal terdiri dari sel mesenkim dan makrofag dalam matriks ekstraseluler. Lapisan terakhir amnion dan langsung berbatasan dengan khorion adalah lapisan intermedia. Khorion terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan sitotrofoblas, lapisan basal, dan jaringan ikat yang kaya akan serat-serat kolagen. Daya regang amnion lebih besar walaupun khorion lebih tebal daripada amnion.
10 Pecahnya selaput ketuban berhubungan dengan perubahan proses biokimia termasuk gangguan kolagen dalam matriks ekstraseluler dari amnion dan korion, serta apoptosis sel pada membran janin. Hal ini disebabkan karena membran janin bereaksi terhadap berbagai stimuli, termasuk infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormon yang merangsang aktifitas matrix degrading enzyme. Pecahnya selaput ketuban pada saat persalinan aterm juga berhubungan dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pemeliharaan kekuatan selaput ketuban melibatkan keseimbangan antara sintesis dan degradasi dari komponen matrik ekstraseluler. Ketuban pecah dini berhubungan dengan perubahan dalam selaput ketuban termasuk menurunnya kolagen, perubahan struktur kolagen, dan aktifitas kolagenolitik yang meningkat. Ketuban pecah dini juga disebabkan oleh ketidakseimbangan antara aktifitas matrik metaloproteinase (MMP) dengan inhibitor jaringan sehingga menyebabkan degradasi matriks ekstraseluler selaput ketuban. Degradasi kolagen dimediasi terutama oleh matriks metaloproteinase, yang dihambat oleh jaringan inhibitor spesifik dan inhibitor protease. Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1 (TIMP-1) menghambat untuk diaktifkannya MMP-1, MMP-8, dan MMP-9. Proses remodeling matriks ekstraseluler dipengaruhi oleh aktifitas matriks metaloproteinase dan TIMP.
11 Selama kehamilan selaput ketuban tetap tidak berubah karena kombinasi aktifitas matriks metaloproteinase yang rendah dengan konsentrasi TIMP-1 yang tinggi. Dalam amnion dan korion, aktifitas MMP-9 meningkat dan konsentrasi TIMP-1 menurun secara dramatis menjelang kelahiran (Parry, 2006). Penyebab ketuban pecah dini menurut Manuaba (2009) dan Morgan (2009) meliputi: 1) Serviks inkompeten 2) Overdistensi uterus Overdistensi uterus yang disebabkan oleh polyhidramnion dan kehamilan ganda membuat selaput renggang. Peregangan selaput dapat meningkatkan aktifitas MMP-1 pada membran, sehingga meningkatkan risiko ketuban pecah dini (Parry, 2006). 3) Malposisi/malpresentasi janin 4) Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban a) Infeksi Infeksi intrauterine dapat meningkatkan risiko ketuban pecah dini melalui menginduksi degradasi dari matriks ekstraseluler. Beberapa organisme yang biasa hadir sebagai flora vagina seperti Staphylococcus aureus, Trichomonas vaginalis, dan mikroorganisme yang dapat menyebabkan bakterial vaginosis mengeluarkan protease yang dapat menurunkan kolagen dan melemahkan selaput ketuban. Infeksi
12 bakteri juga menginduksi produksi prostaglandin oleh selaput ketuban yang meningkatkan risiko ketuban pecah dini (Parry, 2006). 5) Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu muda 6) Riwayat ketuban pecah dini sebelumnya sebanyak 2 kali atau lebih 7) Merokok selama kehamilan c. Diagnosis Diagnosis ketuban pecah dini menurut Manuaba (2007) didasarkan atas: 1) Riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit demi sedikit pervaginam 2) Untuk menegakkan diagnosis dapat diambil pemeriksaan: a) Pemeriksaan lakmus yang akan berubah menjadi biru b) Kemungkinan infeksi dengan memeriksa: (1) Beta streptokokus (2) Clamydia trachomatis (3) Neisseria gonorrheae 3) Pemeriksaan USG untuk mencari: a) Amniotic Fluid Index (AFI) b) Aktifitas janin (1) Pengukuran BB janin (2) Detak jantung janin
13 (3) Kelainan kongenital atau deformitas 4) Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan aspirasi air ketuban untuk dilakukan: a) Kultur cairan amnion b) Pemeriksaan interleukin 6 c) Alfa fetoprotein Seluruhnya digunakan untuk membuktikan adanya kemungkinan infeksi intrauterin d. Komplikasi Komplikasi ketuban pecah dini bergantung pada umur kehamilan. Komplikasi yang sering terjadi menurut Modena (2004) adalah infeksi maternal, fetal, neonatal, persalinan prematur, hipoksia dan asfiksia, meningkatkan kejadian seksio sesarea, dan deformitas janin. Berbagai komplikasi ketuban pecah dini: 1) Infeksi Risiko infeksi ibu dan bayi meningkat pada ketuban pecah dini. Korioamnionitis dapat terjadi pada ibu yang mengalami ketuban pecah dini. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, dan omfalitis. Infeksi lebih sering terjadi pada ketuban pecah dini prematur daripada aterm. Secara umum, insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.
14 2) Hipoksia dan Asfiksia Dengan pecahnya ketuban, akan terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat sehingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramion. Janin semakin gawat apabila air ketuban semakin sedikit. 3) Deformitas Janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terlambat. Kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota janin, serta hipoplasi pulmonal (Prawirohardjo, 2010). Hipoplasi pulmonal merupakan akibat dari kompresi paruparu dan oligohidramnion. Kegagalan proliferasi alveoli memiliki hubungan dengan volume paru-paru. Faktor yang berkontribusi terhadap hipoplasi pulmonal termasuk umur kehamilan pada saat terjadi ketuban pecah dini, durasi periode laten, dan volume residual cairan amnion (Waters, 2009). 3. Paparan Asap Rokok terhadap Perokok Pasif Asap rokok yang dihisap ke dalam paru oleh perokok disebut asap rokok utama ( mainstream smoke/ MS), sedangkan asap rokok yang berasal dari ujung rokok yang terbakar disebut asap rokok samping ( side stream / SS). Polusi udara yang ditimbulkan disebut asap rokok
15 lingkungan atau Environment Tobacco Smoke (ETS). Mereka yang menghisap ETS disebut perokok pasif. Kandungan bahan kimia pada asap rokok sampingan ternyata lebih tinggi dibandingkan dengan asap rokok utama antara lain kerena tembakau terbakar pada temperatur yang lebih rendah ketika sedang dihisap. Hal ini membuat pembakaran menjadi kurang lengkap dan mengeluarkan lebih banyak bahan kimia (Haris, 2012). Asap sampingan terbukti mengandung lebih banyak hasil pembakaran tembakau dibandingkan dengan asap utama. Asap ini mengandung karbon monoksida lima kali lebih besar, tar dan nikotin tiga kali lipat, dan nitrosamin yang kadarnya mencapai lima puluh kali lebih besar pada asap sampingan dibanding dengan asap utama. Demikian juga dengan zat-zat racun lainnya dengan kadar yang lebih tinggi pada asap sampingan (Umami, 2010) 4. Hubungan Ibu Hamil sebagai Perokok Pasif dengan Ketuban Pecah Dini Jaringan pengikat yang tidak teratur berhubungan dengan melemahnya selaput ketuban dan meningkatkan insiden ketuban pecah dini. Selain itu, defisiensi nutrisi juga meningkatkan insiden ketuban pecah dini karena berpengaruh terhadap struktur kolagen yang abnormal. Kolagen terbentuk secara bertahap yang diaktifkan oleh lisil oxidase, yang meningkatkan kekuatan daya rentang kolagen fibril. Lisil oxidase terbentuk melalui sel mesenkimal amnion. Lisil oxidase merupakan enzim
16 yang bergantung pada tembaga, dan perempuan yang mengalami ketuban pecah dini memiliki konsentrasi tembaga yang rendah (Parry, 2006). Ketuban pecah dini juga dipengaruhi oleh konsentrasi asam askorbat dalam serum. Fungsi asam askorbat banyak berkaitan dengan pembentukan kolagen. Asam askorbat mengubah 2 struktur asam amino, lisin dan prolin menjadi hidroksilisin dan hidroksiprolin, bahan penting dalam pembentukan kolagen. Konsentrasi asam askorbat yang rendah dalam serum meningkatkan risiko ketuban pecah dini yang lebih tinggi (Wardlaw, 2004). Risiko ketuban pecah dini pada perokok meningkat karena pada perokok terjadi penurunan konsentrasi asam askorbat. Selain itu, kadmium didalam rokok meningkatkan pengikatan protein metallothionein di trofoblas, yang berakibat pada penurunan tembaga. Adanya penurunan pada tembaga dan asam askorbat berkontribusi pada abnormalitas struktur kolagen selaput ketuban pada perokok (Parry, 2006).
17 B. Kerangka Pemikiran Asap Rokok * Kadmium Asam Askorbat Tembaga Lysyl Oxidase Abnormalitas Struktur Kolagen Selaput Ketuban Pembentukan Kolagen Selaput Ketuban Kekuatan Daya Rentang Kolagen Infeksi Faktor Risiko: 1. Serviks inkompeten 2. Riwayat Ketuban Pecah Dini 3. Kehamilan Kembar 4. Malposisi Janin Ketuban Pecah Dini * Keterangan : * diteliti tidak diteliti Gambar 2.1 Kerangka Pemikiran C. Hipotesis Terdapat hubungan ibu hamil perokok pasif dengan kejadian ketuban pecah dini. Ibu hamil perokok pasif memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami ketuban pecah dini dari pada ibu hamil tidak merokok pasif.