15 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Partus Tidak Maju 2.1.1 Definisi Partus Tidak Maju Partus tak maju yaitu persalinan yang ditandai tidak adanya pembukaan serviks dalam 2 jam dan tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.partus tak maju dapat terjadi meskipun kontraksi uterus kuat, janin tidak dapat turun karena faktor mekanis. Kemacetan persalinan biasanya terjadi pada pintu atas panggul, tetapi dapat juga terjadi pada ronga panggul atau pintu bawah panggul. Partus tak maju yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putar paksi selama 2 jam terakhir (Prawirhardjo,S,2009). 2.1.2 Klasifikasi Menurut Jhonson (2004) partus tidak maju dapat digolongkan menjadi empat yaitu: 1. Persalinan disfungsi akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau upaya mengedan ibu. 2. Perubahan struktur pelvis (jalan lahir) 3. Kelainankelahiran posisi,bayi besar dan jumlah bayi 4. Respon psikologis ibu terhadap persalinan yaitu : Menurut Prawirhajo, partus tidak maju dapat digolongkan menjadi tiga 1. Kelahiran tenaga (his atau kekuatan kontraksi) 2. Kelahiran janin yaitu: persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetankarena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin. 3. Kelainan jalan lahir: kelainan dalam lahir biasanya menghalangi kemajuanatau penyebab kemacetan nyeri.
16 2.1.3. Penyebab Partus Tak Maju Yaitu : A. Disproporsi Sefalopelvik (pelvis sempit atau janin besar) Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak ada disproporsi sefalopelvik adalah ketidakmampuan janin untuk melewati panggul. Panggul yang sedikit sempit dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang efisien, letak, presentasi, kedudukan janin yang menguntungkan dan kemampuan kepala janin untuk mengadakan molase. Sebaliknya kontraksi uterus yang jelek, kedudukan abnormal, ketidakmampuan kepala untuk mengadakan molase dapat menyebabkan persalinan normal tidak mungkin. Kehamilan pada ibu dengan tinggi badan <145 cm dapat terjadi disproporsi sefalopelvik, kondisi luas panggul ibu tidak sebanding dengan kepala bayi, sehingga pembukaannya berjalan lambat dan akan menimbulkan komplikasi obstetri. Disproporsi sefalopelvik terjadi jika kepala janin lebih besar dari pelvis, hal ini akan menimbulkan kesulitan atau janin tidak mungkin melewati pelvis dengan selamat. Bisa juga terjadi akibat pelvis sempit dengan ukuran kepala janin normal, atau pelvis normal dengan janin besar atau kombinasi antara bayi besar dan pelvis sempit. Disproporsi sefalopelvik tidak dapat didiagnosis sebelum usia kehamilan 37 minggu karena sebelum usia kehamilan tersebut kepala belum mencapai ukuran lahir normal (Huda,NL..2005). Disproporsi sefalopelvik dapat terjadi karena: 1. Marginal (ini berarti bahwa masalah bisa diatasi selama persalinan, relaksasi sendi-sendi pelvis dan molase kranium kepala janin dapat memungkinkan berlangsungnya kelahiran pervaginam). 2. Moderat (sekitar setengah dari pasien-pasien pada kelompok lanjutan ini memerlukan kelahiran dengan tindakan operasi).
17 3. Definit (ini berarti pelvis sempit, bentuk kepala abnormal atau janin mempunyai ukuran besar yang abnormal, misalnya hidrosefalus, operasi diperlukan pada kelahiran ini). B. Presentasi yang abnormal Hal ini bisa terjadi pada dahi, bahu, muka dengan dagu posterior dan kepala yang sulit lahir pada presentasi bokong. B.1. Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah keadaan dimana kepala janin ditengah antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Presentasi dahi terjadi karena ketidakseimbangan kepala dengan panggul, saat persalinan kepala janin tidak dapat turun ke dalam rongga panggul sehingga persalinan menjadi lambat dan sulit (Scott,J..dkk,2002). B.2. Presentasi Bahu Bahu merupakan bagian terbawah janin dan abdomen cenderung melebar dari satu sisi kesisi yang lain sehingga tidak teraba bagian terbawah anak pada pintu atas panggul menjelang persalinan. Bila pasien berada pada persalinan lanjut setelah ketuban pecah, bahu dapat terjepit kuat di bagian atas pelvis dengan satu tangan atau lengan keluar dari vagina. Presentasi bahu terjadi bila poros yang panjang dari janin tegak lurus atau pada sudut akut panjangnya poros ibu, sebagaimana yang terjadi pada letak melintang.presentasi bahu disebabkan paritas tinggi dengan dinding abdomen dan otot uterus kendur, prematuritas, obstruksi panggul. Presentasi bahu terjadi bila poros yang panjang dari janin tegak lurus atau pada sudut akut panjangnya poros ibu, sebagaimana yang terjadi pada letak melintang. Presentasi bahu disebabkan paritas tinggi dengan dinding abdomen dan otot uterus kendur, prematuritas, obstruksi panggul (Prawirhardjo,S,..1999).
18 B.3. Presentasi muka Pada presentasi muka, kepala mengalami hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung janin dan dagu merupakan bagian terendah. Presentasi muka terjadi karena ekstensi pada kepala, bila pelvis sempit atau janin sangat besar. Pada wanita multipara, terjadinya presentasi muka karena abdomen yang menggantung yang menyebabkan punggung janin menggantung ke depan atau ke lateral, seringkali mengarah kearah oksiput. Presentasi muka tidak ada faktor penyebab yang dapat dikenal, mungkin terkait dengan paritas tinggi tetapi 34% presentasi muka terjadi pada primigravida. C. Abnormalitas pada janin Hal ini sering terjadi bila ada kelainan pada janin misalnya : Hidrosefalus, pertumbuhan janin lebih besar dari 4.000 gram, bahu yang lebar dan kembar siam. D. Abnormalitas sistem reproduksi Abnormalitas sistem reproduksi misalnya tumor pelvis, stenosis vagina kongenital, perineum kaku dan tumor vagina (WHO,2002). Gambar 2.1.Letakmemanjang, presentasi kepala. Perbedaan sikap tubuh janin pada presentasi (A) verteks, (B) sinsiput, (C) wajah, (D) dahi
19 2.1.4. Epidemiologi Partus tidak maju Penelitian Gessesssew dan Mesfin di R.S Adigrat Zonal tahun 2001 diperoleh 195 kasus partus tak maju, 114 kasus terjadi pada wanita usia 20-34 tahun dengan proporsi 58,4%, 60 kasus terjadi pada wanita usia >34 tahun dengan proporsi 30,8% dan 21 kasus terjadi pada wanita usia <20 tahun dengan proporsi 10,8%. Sedangkan pada paritas diperoleh 90 kasus terjadi pada paritas 1-4 dengan proporsi 46,2%, 59 kasus terjadi pada paritas 0 dengan proporsi 30,2% dan 46 kasus terjadi pada paritas 5 dengan proporsi 23,6%.16.Penelitian Simbolon di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang tahun 2007 diperoleh 273 kasus partus tak maju, 201 kasus terjadi pada wanita usia 20-35 tahun dengan proporsi 73,6%, 63 kasus terjadi pada wanita usia > 35 tahun dengan proporsi 23,1% dan 9 kasus terjadi pada wanita usia < 20 tahun dengan proporsi 3,3%. Sedangkan pada paritas diperoleh 118 kasus terjadi pada paritas 0 dengan proporsi 43,2%, 98 kasus terjadi pada paritas 1-3 dengan proporsi 35,9% dan 57 kasus terjadi pada paritas > 3 dengan proporsi 20,9% (Simbolon,D,2008). Di negara-negara maju panggul kecil telah berkurang sebagai penyebab distosia.namun pada kelompok ekonomi lemah di negara maju dan penduduk kota yang miskin di negara berkembang, panggul kecil masih ada dan menyebabkan partus tak maju. Di negara-negara maju 70% wanita bentuk panggul normal dan di Asia 80% wanita bentuk panggul normal 36. Penelitian Adhikari dkk di RS di India tahun 1993-1998 diperoleh 43.906 persalinan terdapat 245 kasus partus tak maju dengan proporsi 1%.37 Penelitian Ikojo dkk di RS Pendidikan Enugu Nigeria tahun 1999-2004 diperoleh 4.521 persalinan terdapat 120 kasus partus tak maju dengan proporsi 2,7%. Di Indonesia proporsi partus tak maju 9% dari penyebab kematian ibu langsung.8 Penelitian Olva di RSU Unit Swadana Subang Jawa Barat tahun 2001 diperoleh 400 persalinan terdapat 200 kasus partus tak maju dengan proporsi 50%.Hasil penelitian Sidabutar di RS Santa Elisabeth Medan Tahun 2000-2004 diperoleh proporsi partus tak maju 19,7% yaitu 1.418 kasus dari 7.163 persalinan. 40 Hasil penelitian Idriyani di RSIA Fatimah Makasar tahun 2006 diperoleh proporsi partus tak maju 2,9% yaitu 74 kasus dari 2.552 persalinan (Idriyani,A,R,2007).
20 2.2. Seksio Sesarea 2.2.1. Definisi Seksio Sesarea Istilah Seksio Sesarea berasal dari perkataan Latin Caedere yang artinya memotong. Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina (Mochtar, 1998). Seksio sesarea atau kelahiran sesarea adalah melahirkan janin melalui irisan pada dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerektomi). Defenisi ini tidak termasuk melahirkan janin dari rongga perut pada kasus ruptura uteri atau kehamilan abdominal (Pritchard dkk, 1991). 2.2.2. Klasifikasi Seksio Sesarea Ada beberapa jenis seksio sesarea yaitu seksio sesarea klasik atau corporal yaitu insisi pada segmen atas uterus atau korpus uteri.pembedahan ini dilakukan bila segmen bawah rahim tidak dapat dicapai dengan aman, bayi besar dengan kelainan letak terutama jika selaput ketuban sudah pecah (Manuaba, 1999).Seksio sesarea ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) merupakan suatu pembedahan dengan melakukan insisi pada segmen bawah uterus (Prawiroharjo, 2008).Hampir 99 % dari seluruh kasus seksio sesarea memilih teknik ini karena memiliki beberapa keunggulan seperti kesembuhan lebih baik dan tidak banyak menimbulkan perlekatan. Seksio sesarea yang disertai histerektomi yaitu pengangkatan uterus setelah seksio sesarea karena atoni uteri yang tidak dapat diatasi dengan tindakan lain, pada miomatousus yang besar dan atau banyak atau pada ruptur uteri yang tidak dapat diatasi dengan jahitan (Manuaba, 1999). Seksio sesarea vaginal yaitu pembedahan melalui dinding vagina anterior ke dalam rongga uterus (Manuaba, 1999).Seksio sesarea ekstraperitoneal yaitu seksio yang dilakukan tanpa insisi peritoneum dengan mendorong lipatan peritoneum ke atas dan kandung kemih ke bawah atau ke garis tengah kemudian uterus dibuka dengan insisi di segmen bawah (Manuaba, 1999).
21 2.2.3 Indikasi Seksio Sesarea Dalam persalinan ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan suatu persalinan yaitu jalan lahir, janin, kekuatan ibu, psikologi ibu dan penolong. Apabila terdapat salah satu gangguan pada salah satu faktor tersebut akan mengakibatkan persalinan tidak berjalan dengan lancar bahkan dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan ibu dan janin (Mohctar, 1998). Operasi seksio sesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin. Adapun indikasi dilakukannya seksio sesarea adalah persalinan berkepanjangan, malpresentasi atau malposisi, disproporsi sefalo-pelvis, distress janin, prolaps tali pusat, plasenta previa, abrupsio plasenta, penyakit pada calon ibu, bedah sesarea ulangan (Simkin dkk, 2008). Persalinan berkepanjangan dimana kontraksi dengan kualitas rendah, pembukaan yang tidak berkembang, bayi yang tidak turun meskipun sudah dilakukan usaha untuk mengistirahatkan rahim atau merangsang kontraksi lebih kuat; malpresentasi atau malposisi dimana letak bayi dalam rahim tidak menguntungkan untuk melahirkan lewat vagina. Contoh malpresentasi adalah posisi transversal, presentasi sungsang. Malposisi mencakup posisi oksiput posterior yang persisten atau asinklitisme; disproporsi sefalo-pelvis dimana kepala bayi terlalu besar, struktur panggul ibu terlalu kecil atau kombinasi keduanya; distress janin dimana perubahan tertentu pada kecepatan denyut jantung janin dapat menunjukkan adanya masalah pada bayi. Perubahan kecepatan jantung ini dapat terjadi jika tali pusat tertekan atau berkurangnya aliran darah teroksigenasi ke plasenta. Memantau respon kecepatan jantung janin terhadap rangsang kulit kepala atau menggunakan pemantauan kejenuhan oksigen janin dapat membantu pemberi perawatan mengetahui apakah bayi mengompensasi keadaan ini dengan baik atau mulai mengalami efek kekurangan oksigen. Jika bayi tidak mampu lagi mengompensasinya, perlu dilakukan bedah sesar; prolaps tali pusat dimana jika tali pusat turun melalui leher rahim sebelum si bayi, kepala atau tubuh bayi dapat menjepit tali pusat tersebut
22 dan secara drastis mengurangi pasokan oksigen sehingga mengharuskan dilakukannya melahirkan secara bedah sesar segera; plasenta previa dimana plasenta menutupi sebagian leher rahim. Saat leher rahim melebar, plasenta terlepas dari rahim menyebabkan perdarahan yang tidak sakit pada calon ibu.hal ini dapat mengurangi pasokan oksigen ke janin. Melahirkan lewat vagina yang aman tidak dimungkinkan pada plasenta previa, karenaplasenta akan keluar sebelum si bayi (Duffet, 1995; Kasdu, 2003; Simkin dkk, 2008). Abrupsio plasenta dimana plasenta secara dini terlepas dari dinding rahim.keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan vagina atau perdarahan tersembunyi dengan sakit perut yang spontan. Pemisahan ini merupakan pasokan oksigen ke janin dan bergantung pada seberapa banyak plasenta yang terlepas, perlu dilakukan bedah sesar; penyakit pada calon ibu misalnya ibu mempunyai sakit jantung atau kondisi medis lain yang serius, ibu mungkin tidak akan mampu menahan stress persalinan dan melahirkan lewat vagina. Adanya luka herpes pada atau di dekat vagina pada saat persalinan juga merupakan indikasi untuk melahirkan sesar karena bayi akan tertular infeksi jika dilahirkan melewati jalan lahir. Seorang ibu yang positif HIV akan dapat mengurangi risiko penularan virus ke bayinya jika ia menjalani melahirkan sesar yang sudah direncanakan (Duffet, 1995; Simkin dkk, 2008). 2.2.4. Jenis-jenis Seksio Sesarea Menurut Mochtar Rustam (1998) jenis-jenis sectio caesarea adalah : 1. Sectio Caesarea Transperitonealis a. Sectio Caesarea Klasik (korporal) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira sepanjang 10 cm. Kelebihan : 1) Mengeluarkan janin lebih cepat 2) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih 3) Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
23 Kekurangan : 1) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada riperitonearisasi yang baik 2) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri Spontan b. Sectio Caesarea ismika (profunda) Dilakukan dengan membuat sayatan melintang-konkaf pada segmen bawah rahim (low cervical transversal) kira-kira 10 cm. Kelebihan : 1) Penjahitan luka lebih mudah 2) Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik 3) Tumpang tindih dari peritoneal flat baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga periutoneum 4) Perdarahan kurang 5) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan kurang atau lebih kecil. Kekurangan : 1) Luka dapat melebar ke kiri, kanan, dan bawah, sehingga dapat menyebabkan uterine putus dan terjadi perdarahan hebat. 2) Keluhan pada kandung kemih postoperatif tinggi. 2. Sectio Caesarea ekstraperitonealis Sectio caesarea tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominan
24 2.2.5. Komplikasi Seksio Sesare Komplikasi yang dapat terjadi akibat seksio sesarea antara lain : a. Mortalitas ibu Angka mortalitas ibu yang melahirkan secara seksio sesarea didapati 25 kali lebih besar dibandingkan angka mortalitas ibu yang melahirkan secara pervaginam.komplikasi yang paling sering menyebabkan mortalitas ibu adalah perdarahan, komplikasi akibat tindakan anestesi, dan infeksi (Arulkumaran, 2007 & Pernoll, 2001). b. Morbiditas intraoperatif Komplikasi bedah intraoperatif diperkirakan lebih dari 11% seluruh tindakan seksio sesarea (80% minor, 20% mayor). Kompilikasi mayor berupa: cedera kandung kemih, laserasi hingga serviks atau vagina, laserasi korpus uterus, laserasi isthmus yang meluas ke ligamen, laserasi kedua arteri uterus, cedera janin beserta sekuelnya, dan cedera intestinal. Komplikasi minor meliputi: transfusi darah, cedera janin tanpa sekuel, dan laserasi minor pada isthmus. c. Morbiditas pascaoperasi Morbiditas pascaoperasi diperkirakan sekitar 15% dari seluruh tindakan seksio sesarea, di mana sebagian besarnya (90%) diakibatkan oleh infeksi (endometritis, infeksi saluran kemih, dan sepsis). Komplikasi lain yang tidak begitu sering (10%) disebabkan oleh ileus paralitik, perdarahan intraabdominal, paresis kandung kemih, trombosis, dan penyakit paru. d. Morbiditas dan mortalitas perinatal Persalinan melalui seksio sesarea memiliki risiko yang lebih kecil bagi janin dibandingkan persalinan pervaginam, jadi mortalitas dan morbiditas bayi menurun.morbiditas yang menjadi perhatian utama adalah prematuritas iatrogenik pada seksio sesarea elektif berulang (Pernoll, 2001).