TERM OF REFERENCE (TOR)

dokumen-dokumen yang mirip
Bimbingan Teknis PENYUSUNAN HOSPITAL BYLAWS, MEDICAL STAFF BYLAWS, NURSING STAFF BYLAWS DAN CLINICAL PRIVILEGES Bersama Dr. Sofwan Dahlan, Sp.

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS AUDIT OPERASIONAL RUMAH SAKIT Bersama Drs. Heru Kusumanto, SKM.,MBA.,MM.,QIA.,CBA.

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS COST CONTAINMENT RUMAH SAKIT

L A T A R B E L A K A N G

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS SISTEM REKRUITMEN KARYAWAN RUMAH SAKIT Bersama dr. Hanna Permana Subanegara, MARS.

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS COST CONTAINMENT RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN SISTEM REMUNERASI UNTUK RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS FRAUD AUDIT DAN DETEKSI DINI DI RUMAH SAKIT Bersama Drs. Heru Kusumanto, SKM.,MBA.,MM.,QIA.,CBA.

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS PEMBENTUKAN DAN PENGEMBANGAN SATUAN PENGAWASAN INTERN (SPI) RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN SISTEM REMUNERASI UNTUK RUMAH SAKIT

L A T A R B E L A K A N G

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN STRATEGIC BUSINESS PLAN RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) PELATIHAN MANAJEMEN DIKLAT BAGI RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN STRATEGIC BUSINESS PLAN RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE (TOR) PELATIHAN CUSTOMERS SERVICE CARE RUMAH SAKIT Bersama dr. Hanna Permana Subanegara, MARS

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Penyusunan Hospital Bylaws dan Medical Staff Bylaws Versi Baru sesuai Permenkes No. 755/Menkes/Per/IV/2011

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS

TERM OF REFERENCE (TOR) PELATIHAN MANAJEMEN DIKLAT BAGI RUMAH SAKIT

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Penyusunan Hospital Bylaws dan Medical Staff Bylaws Versi Baru sesuai Permenkes No. 755/Menkes/Per/IV/2011

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN SISTEM REMUNERASI UNTUK RUMAH SAKIT DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TERM OF REFERENCE (TOR) BIMBINGAN TEKNIS CUSTOMER SERVICE CARE RUMAH SAKIT

Bimbingan Teknis Cost Containment (Pengendalian Biaya) Rumah Sakit

ProQua. Kepada Yth. Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

TERM OF REFERENCE BIMBINGAN TEKNIS PERHITUNGAN UNIT COST RUMAH SAKIT

Demikian atas perhatian dan partisipasinya diucapkan terima kasih.

Quantum Management : 1035/QM/V/2015. : Pemberitahuan Bimbingan Teknis Menyusun Sistem Remunerasi Rumah Sakit di Era JKN

Quantum Management : 1100/QM/I/2017. : Pemberitahuan Bimbingan Teknis Menyusun Sistem Remunerasi Rumah Sakit di Era JKN

Nomor : 113/PQ/VII/ Juli 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimtek Strategic Action Plan RS

Demikian, atas perhatian dan partisipasinya diucapkan terima kasih.

BIMBINGAN TEKNIS Strategic Action Plan & Accountability System Menyusun Rencana Aksi Strategis dan Sistem Akuntabilitas Rumah Sakit

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Strategic Action Plan dan Accountability System

ProQua. : 1. dr. Rano Indradi S, M.Kes (Health Information Management Consultant) 2. dr. Tonang Dwi Ardyanto, SpPK, PhD (PERSI, ARSADA, RS UNS)

TERM OF REFERENCE (TOR)

TERM OF REFERENCE PELATIHAN PEMANTAPAN PENERAPAN PPK-BLUD TOPIK :

Nomor : 111/PQ/IV/ April 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimtek Menyusun Bussiness Plan Rumah Sakit

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

Term of Reference Bimbingan Teknis Aplikasi Konsep Manajemen Keuangan sebagai Instrumen Analisis dalam Pengambilan Keputusan Strategis Rumah Sakit

TERM OF REFERENCE PELATIHAN

Website :

BEST PRACTICES TOPIK :

INSTITUT MANAJEMEN RUMAH SAKIT

TERM OF REFERENCE PELATIHAN PEMANTAPAN PENERAPAN PPK-BLUD TOPIK :

Nomor : 112/PQ/VII/ Juli 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimtek Clinical Leadership dan Patient Safety RS

Management menyelenggarakan Pelatihan Dewan Pengawas Rumah Sakit yang akan dilaksanakan : 1017/QM/II/2015

TERM OF REFERENCE (TOR)

Hospital Management Training & Consulting

Pemberitahuan Pelatihan Penerapan Akuntansi Berbasis Akrual dalam Pengelolaan Keuangan dan Penyusunan Laporan Keuangan

TERM OF REFERENCE BIMBINGAN TEKNIS. Hotel Grand Cempaka Jakarta, September 2011

Untuk itu, PROQUA CONSULTING menyelenggarakan workshop PENGELOLAAN RUMAH SAKIT DI ERA JKN pada :

BEST PRACTICE. di The Royal Surakarta Heritage Hotel Juli 2017

ProQua. Nomor : 106/PQ/I/ Januari 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Workshop Penyusunan Remunerasi Bagi Staf Klinis RS di Era JKN

2. Dr. Djoni Darmadjaja, SpB., MARS., FInaCS 3. Dr. Dewi Basmala, MARS

TERM OF REFERENCE BIMBINGAN TEKNIS

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

Nomor : 115/PQ/IX/ September 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimtek Remunerasi dan Sistem Akuntabilitas RS di Era JKN

2. Dr. Djoni Darmadjaja, SpB., MARS., FInaCS 3. Dr. Dewi Basmala, MARS

TERM OF REFERENCE PELATIHAN

BEST PRACTICE BERBAGI PENGALAMAN DENGAN PARA PRAKTISI TOR PELATIHAN DENGAN TOPIK :

Term of Reference. Bimbingan Teknis Aplikasi Konsep Manajemen Keuangan sebagai Instrumen Analisis dalam Pengambilan Keputusan Strategis Rumah Sakit

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Penyusunan SOP SIA sebagai Instrumen Akuntabilitas dan Pengendalian Intern RS.

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Perhitungan Unit Cost Pelayanan Rumah Sakit Pertanggungjawaban dan Strategi Tarif Rumah Sakit

Term of Reference PELATIHAN PENYUSUNAN HOSPITAL BY LAWS -MEDICAL STAFF BY LAWS - NURSING STAFF BY LAW

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di : tempat

Hospital Management Training & Consulting

Nomor : 202/1B.25/PP.PERSI/IV/2014 Jakarta, 2 April 2014 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pemberitahuan Pelatihan Dewan Pengawas Rumah Sakit

Term of Reference Bimbingan Teknis Penyusunan SOP Sistem Informasi Akuntansi Sebagai Instrumen Akuntabilitas dan Pengendalian Intern Rumah Sakit

ProQua. Demikian, atas perhatian dan partisipasinya kami menguucapkan terima kasih. Surakarta, 25 Julil 2016

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

Hospital Management Training & Consulting

KERANGKA ACUAN BIMBINGAN TEKNIS REMUNERASI DAN TEHNIK PEMBAGIAN JASA TARIF PAKET JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

ProQua. Hospital Management Training & Consulting

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

Hospital Management Training & Consulting

Yogyakarta, 20 Februari : 121/A.20/II/Nusa.Hk-2017 : Pelatihan Hukum Kesehatan : 1 bendel ToR Kegiatan

PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA (INDONESIAN HOSPITAL ASSOCIATION)

Term Of Reference (TOR) Bimbingan Teknis Leadership bagi Pimpinan di Rumah Sakit

PENGURUS PUSAT ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA (ARSADA)

Diselenggarakan oleh : IMRS PERSI Quantum Management di Harris Resort Kuta Bali, Maret 2014

Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di : tempat

Nomor : 369/ARSADA/UMUM/III/ Maret 2015 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Bimbingan Teknis OEE dan Total Productive Maintenance Rumah Sakit

ACTIVITY BASED COSTING

Bimbingan Teknis Leadership dan Entrepreneurship Pimpinan Rumah Sakit Tantangan Kepemimpinan RS di Era Asean Economy Community

Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

Catatan : - Untuk mengikuti pelatihan ini dengan baik disarankan peserta membawa laptop

A. PENDAHULUAN Fraud di Era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bentuk kriminal "kerah putih" yang canggih dan berdampak terhadap sistem

Demikian atas perhatian dan partisipasinya diucapkan terima kasih.

ProQua. Kepada Yth : Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit Seluruh Indonesia di tempat

: Pemberitahuan Bimbingan Teknis Leadership dan Entrepreneurship Pimpinan Rumah Sakit Tantangan Kepemimpinan RS di Era Asean Economy Community

KERANGKA ACUAN WORKSHOP STANDAR AKREDITASI BARU KARS-PERSI DAERAH JAWA TENGAH

: Bimtek Praktek Menghitung Unit Cost Berbasis Clinical Pathway dan Cost Containment Dengan Metoda Activity Based Costing

INSTITUT MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Nomor : 690/QM/XII/2012 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pemberitahuan Bimbingan Teknis Menyusun Inventory System/Sistem Persediaan Rumah Sakit

TERM OF REFERENCE (TOR) PELATIHAN TEKNIS COSTING RS DAN KODIFIKASI DIAGNOSIS SERTA KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA PADA PROGRAM JKN

Jadwal Diklat Ujian Sertifikasi Ahli PBJ, Semester I (Satu) Tahun 2018, akan di selenggarakan pada:

UNDANGAN PELATIHAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN Hotel The Newton Bandung, 8 11 April 2015

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Transkripsi:

Kantor : Jl. Taman Sri Rejeki Timur III N0. 39 Semarang, Jawa Tengah 50149 Telp. / Fax : (024) 7614115 Email : eobrain1@gmail.com Web : www.brainmanagement.org TDP : 11.01.3.46.20772 TERM OF REFERENCE (TOR) Bimbingan Teknis MENYUSUN HOSPITAL BYLAWS ( CORPORATE BYLAWS, MEDICAL STAFF BYLAWS, NURSING STAFF BYLAWS ) DAN CLINICAL PRIVILEGES Bersama LATAR BELAKANG Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan Tata kelola Rumah Sakit (Good Hospital Governance) dan Tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance)! (Pasal 36 UU no. 44 / 2009). Rumah Sakit di tuntut mampu meningkatkan mutu pelayanan medis, menjamin, melindungi pasien dan mengatur penyelenggaraan komite medis yang bertujuan mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit serta memberikan kepastian hukum kepada pasien maupun sumber daya manusia Rumah Sakit. Komite medik dalam perannya sangat penting karena sangat menentukan baik buruknya tata kelola klinik di Rumah Sakit. Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi (Pasal 4 Permenkes No. 755 / 2011). Untuk menjamin agar komite medik berfungsi dengan baik, organisasi dan tata laksana komite medik dituangkan dalam peraturan internal staff medis (medical staff bylaws) yang merupakan dasar normatif bagi setiap staff medis agar tercipta budaya profesi yang baik dan akuntabel. Disisi lain dalam amanat Permenkes No. 49 / 2013 tentang Komite Keperawatan, BAB III Pasal 15 mewajibkan Rumah Sakit khususnya dalam hal ini Komite Keperawatan wajib menyusun Peraturan Internal Staff Keperawatan (Nursing Staff ). Peraturan Internal Staff Keperawatan merupakan peraturan penyelenggaraan profesi staff keperawatan, mekanisme tata kerja Komite Keperawatan dan sebagai dasar hukum yang sah bagi Komite Keperawatan maupun Direktur Rumah Sakit dalam hal pengambilan keputusan. Termasuk di dalamnya mengatur mekanisme pertanggungjawaban Komite Keperawatan kepada Direktur Rumah Sakit tentang profesionalisme tenaga keperawatan di rumah sakit. Untuk mencapai keselarasan atas kepentingan pihak pemilik Rumah Sakit, pihak pengelola Rumah Sakit serta pihak Staff Medis selaku pelaksana pemberi layanan medis kepada pasien maka mutlak harus dibuat tata regulasi bersama dalam bentuk Corporate, Medical Staff serta Nursing Staff yang mengatur agar tata regulasi terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik serta komite keperawatan di Rumah Sakit (Permenkes No. 755 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit dan Permenkes No. 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit). Manfaatnya sangat besar bila sebuah Rumah Sakit selaku korporasi besar dan komplek telah memperbaharui tata regulasinya yang dapat digunakan sebagai acuan bagi pemilik untuk pengawasan, bagi direktur dalam pengelolaan, menjamin efektivitas, efisiensi dan mutu, perlindungan hukum bagi Stake Holders Rumah Sakit, acuan penyelesaian konflik antara pemilik, direktur dan staff medis serta merupakan salah satu persyaratan dalam Akreditasi bagi Rumah Sakit. Dengan Latar belakang tersebut di atas, Brain Management mengadakan Bimbingan Teknis Menyusun Hospital ( Corporate, Medical Staff, Nursing Staff ) dan Clinical Privilege bersama di Hotel GranDhika Pemuda Semarang, Senin Rabu, 15 17 Mei 2017.

T U J U A N Pendalaman dan pemahaman paradigma baru mengenai Tata Regulasi Rumah Sakit dengan baik dan benar; Panduan secara langsung penyusunan Corporate secara baik dan benar; Panduan secara langsung penyusunan Medical Staff secara baik dan benar; Panduan secara langsung penyusunan Nursing Staff secara baik dan benar. Panduan secara langsung penyusunan Clinical Privilege secara baik dan benar. S A S A R A N Terselenggaranya bimbingan teknis yang interaktif antara tenaga ahli atau narasumber dengan para manajemen RS dalam meningkatkan pengetahuan dalam penyusunan dokumen tata regulasi Rumah Sakit. N A R A S U M B E R Pengurus Pusat ARSADA, Ketua Komite Keperawatan dan Manajer Keperawatan Rumah Sakit, Akademisi Fakultas Kedokteran UNDIP dan Fakultas Kedokteran UNISSULA Semarang, aktif sebagai narasumber/konsultan tentang hukum kesehatan dan Tata Regulasi Rumah Sakit. M E T O D E 30% Teori dan 70% Latihan. P E S E R T A Pemilik dan Pengurus Yayasan Rumah Sakit; Direksi Rumah Sakit :Direktur Utama, Direktur, para Wakil Direktur; Pengurus Komite Medik dan Komite Keperawatan Rumah Sakit; Kepala Bagian/Bidang, Manajer Menengah dan Bawah, Pejabat Struktural; Kepala Bagian/Bidang, Sub Bagian/Bidang, Seksi, Manajer di bidang Hukum, Perencanaan, Pelayanan, Kesekretariatan, Kepegawaian; Kepala Instalasi, Ketua Komite, Ketua SMF, Pejabat Fungsional dan lain-lain yang terkait; Staff Legal, Staff Medis, Konsultan Hukum di Rumah Sakit. W A K T U D A N T E M P A T Hari/tanggal : Senin - Rabu, 15 17 Mei 2017. T e m p a t : Hotel GranDhika Pemuda Semarang. Jl. Pemuda No.80-82, Pandansari, Semarang Tengah, Kota Semarang 50139, Telp. (024) 29207788. Agenda : Rundown Terlampir P E N D A F T A R A N D A N I N V E S T A S I Pendaftaran dapat melalui : Menghubungi kantor Brain Management (024) 7614115; Telephon / SMS dengan Contact Person : Sdr. Fatchur Rochman Hp. / WA. : 0812 2881 4002 atau Sdri. Dwi Widiastuti Hp. / WA.: 0819 0438 7214; Mengirimkan formulir pendaftaran melalui fax. Ke (024) 7614115; Mendaftar melalui email kami: infobrainmanagement@gmail.com. Sehubungan terbatasnya tempat, dimohon segera mendaftarkan diri sebelum tanggal 12 Mei 2017 dan disarankan tiap Rumah Sakit mengirimkan 3 (tiga) orang dalam 1 (satu) tim.

Adapun investasi per orang/peserta sebagai berikut : 1. Paket 1 : Rp 5.000.000,-/ orang (termasuk akomodasi menginap 2 malam, 1 kamar 1 orang / Peserta (single) di Hotel GranDhika Pemuda Semarang; 2. Paket 2 : Rp 4.500.000,-/ orang (termasuk akomodasi menginap 2 malam, 1 kamar 2 orang / peserta (twin share) di Hotel GranDhika Pemuda Semarang; 3. Paket 3 : Rp 4.000.000,-/ orang tanpa akomodasi menginap. M E T O D E P E M B A Y A R A N 1. Pembayaran dengan transfer melalui Rekening Bank Mandiri No. Rek. 135-00-0597625-1 KCP RS. Dr. Kariadi Semarang, a.n Fatchur Rochman; Catatan : Bukti pembayaran melalui transfer dapat disampaikan melalui fax. ke (024) 7614115. 2. Pembayaran di tempat (on site) pada saat registrasi. Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi kantor Brain Management telp. 024-7614115 atau dengan Contact Person Pendaftaran di atas. F A S I L I T A S 1. Akomodasi menginap di Cavinton Hotel untuk 2 malam bagi peserta Paket 1 dan 2; 2. Mengikuti Bimbingan Teknis selama 3 hari; 3. Coffee Break, Makan Siang dan Makan Malam selama Bimtek; 4. Bimtek Kits (Modul dalam hard copy dan soft copy); 5. Sertifikat. Catatan : Bagi peserta yang menginap : Check in Pukul 13.00 WIB pada: Senin, 15 Mei 2017. Check Out Pukul 13.00 WIB pada: Rabu, 17 Mei 2017. Jika peserta menginap diluar tanggal tersebut maka tidak termasuk/diluar paket Bimtek dan dapat dikoordinasikan langsung dengan pihak hotel maupun konfirmasi ke penyelenggara. Semarang, 22 Maret 2017 Brain Management Fatchur Rochman, SHI Direktur

JADWAL DAN MATERI BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN HOSPITAL BYLAWS ( CORPORATE BYLAWS, MEDICAL STAFF BYLAWS, NURSING STAFF BYLAWS ) DAN CLINICAL PRIVILEGES Hotel GranDhika Pemuda Semarang, 15 17 Mei 2017 Hari Pertama : Senin, 15 Mei 2017 Waktu Materi / Kagiatan Fasilitator 13.00 Selesai Registration & Hotel Check In Brain Management 15.00 15.15 Opening session Brain Management Sesi 1 15.15 16.00 Komite Medik Berdasarkan Permenkes 755/2011 16.00 16.15 Coffe Break Sesi 2 16.15 17.00 Pemahaman, Manfaat dan Tujuan Hospital 17.00 19.30 Rehat Malam / Dinner Sesi 3 19.30 21.00 Latihan Penyusunan Hospital Hari Kedua : Selasa, 16 Mei 2017 Waktu Materi / Kegiatan Fasilitator Sesi 4 08.30 10.00 Pemahaman, Manfaat dan Tujuan Medical Staff 10.00 10.15 Photo session & Coffee break 10.15 11.45 Sesi 5 Latihan Penyusunan Medical Staff 11.45 13.30 Rehat siang / Lunch 13.30 14.45 Sesi 6 Komite Keperawatan Berdasarkan Permenkes 49/2013 14.45 15.00 Coffee break 15.00 16.30 Sesi 7 Pemahaman, Manfaat dan Tujuan Nursing Staff 16.30 19.30 Rehat malam / dinner 19.30 21.00 Sesi 8 Latihan Penyusunan Nursing Staff Hari Ketiga : Rabu, 17 Mei 2017 Waktu Materi / Kegiatan Fasilitator 08.30 10.00 Sesi 9 Clinical Privilege 10.00 10.15 Coffee break 10.15 11.00 Sesi 10 Review, Rencana dan Tindak Lanjut 11.00 12.00 Closing, Rehat Siang / Lunch & hotel check out Brain Management Catatan : 1. Bagi peserta diharapkan dapat mengikuti keseluruhan sesi materi. 2. Untuk dapat mengikuti Bimtek dengan baik, disarankan semua peserta membawa Laptop. 3. Jadwal penyampaian materi atau topik materi dapat berubah sewaktu-waktu sesuai penilaian narasumber terhadap kebutuhan mayoritas peserta maupun kesepakatan narasumber dengan peserta.

FORMULIR PENDAFTARAN BIMBINGAN TEKNIS MENYUSUN HOSPITAL BYLAWS (CORPORATE BYLAWS, MEDICAL STAFF BYLAWS, NURSING STAFF BYLAWS ) DAN CLINICAL PRIVILEGES Hotel GranDhika Pemuda Semarang, 15 17 Mei 2017 Kepada Yth. : Brain Management Fax. Nomor : 024-7614115 Kami mendaftar sebagai peserta bimtek : Peserta No Nama Instansi No. HP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1 1 org/km r Jenis kamar 2 2 org/km r 3 Tidak Mengina p Instansi Pengirim Alamat Telepon Contact Person Pernyataan Pembayaran : :...... :.......... :......Fax............ : Nama............ HP.......... * Terlampir kami fax. bukti transfer biaya Bimtek, seperti tersebut di atas sebesar Rp... Catatan : Bagi peserta yang menginap di Hotel GranDhika Pemuda Semarang, Check in tgl...check out tgl......,......2017 Pengirim, * Formulir ini dapat digandakan sesuai kebutuhan (.....) Catatan : Mohon menuliskan nama, no. handphone dengan jelas dan lengkap, sekaligus membantu kami untuk menginput data dokumen. Pilih paket menginap 1 single atau 2 twin share, atau 3 tidak menginap.