LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI AUDITOR ENERGI (B) Nama Lengkap : Perusahaan : Tanggal Asesmen : Tempat Uji Kompetensi :
FORMULIR No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C Hal : 1 dari 1 SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT Kepada Yth :...,... LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen Jatiasih Bekasi Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: hake_info@yahoo.co.id website: www.lsp-hake.com SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Dengan hormat, Bersama ini saya Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Jabatan :... Nama Institusi :... Mengajukan permohonan perpanjangan sertifikasi kompetensi sbb. Nomor Skema Sertifikasi :... Nama Skema Sertifikasi : Skema sertifikasi kompetensi auditor (bangunan) Masa berlaku sertifikat :... Permintaan waktu uji perpanjangan sertfikat kompetensi (tgl/bln/thn) :.../.../... Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, (...)
FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Hal : 1 dari 3 FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. Lahir : Jenis kelamin : Laki-laki/ Wanita * Kebangsaan : Indonesia Asli Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : HP : E-mail : b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/Lembaga : Jurusan/Program : Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/E-mail : Kode pos : d. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian Proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:Okupasi Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*: Acuan pembanding : Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 614 Tahun 2012 TUK : *) Coret yang tidak sesuai...,... Peserta
FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Hal : 1 dari 3 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units). No Kode Unit Judul Unit Kompetensi 1. JPI. AB01.001.01 Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) 2. JPI. AB02.001.01 Menyiapkan Proses Audit Energi 3. JPI. AB02.002.01 Melakukan Survei Lapangan 4. JPI. AB02.003.01 Melakukan Analisis Data Survei Lapangan 5. JPI. AB02.004.01 Membuat Laporan Audit Energi Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***). Judul Unit Kompetensi Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di bawah) Kesesuaian bukti V A T M Asesmen Lanjut Menyiapkan Proses Audit Energi Melakukan Survei Lapangan Melakukan Analisis Data Survei Lapangan Membuat Laporan Audit Energi Kode dan Jenis bukti : Kode bukti Jenis bukti SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat Kompetensi) SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi) JD Job descripsion dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien De Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pe Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll) L Bukti-bukti lain yang relevan
FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Hal : 1 dari 3 Rekomendasi Nama Asesi : Tandatangan/Tanggal Nama Ketua Tim Asesor : Catatan No.Reg : Tandatangan/Tanggal TIM ASESOR Hari Tanggal Tempat :.. :.. :.. No Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan 1 Ketua Tim 1. 2 Anggota 2. 3 Anggota 3.
FORMULIR No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D SURAT PERNYATAAN ASESI Hal : 1 dari 1 SURAT PERNYATAAN ASESI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Asesi :... Alamat :... Asal Instansi :... Dengan ini menyatakan bahwa, saya : 1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri. 2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi. 3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE. 4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya. 5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi. 6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat kompetensi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi- Kompetensi kepada LSP HAKE..,... Yang membuat pernyataan (...)
FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01 ASESMEN MANDIRI Hal : 2 dari 3 FR-APL-02ASESMEN MANDIRI Nama Peserta Nama Ketua Tim Asesor Tanggal/Tempat :. :. :.. Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan. 3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda ( ) pada kolom penilaian 3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching - kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/kuk, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis 3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : JPI.AI01.001.01 : Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan (K3) Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat : Penilaian K BK Bukti-bukti Pendukung 1. Melaksanaka n prosedur K3 1.1. Mengidentifikasi pelaksanaan prosedur K3 1.2. Mengikuti prosedur K3 sesuai peraturan yang berlaku 1.3. Mencatat setiap kejadian yang mencurigakan untuk di evaluasi 2. Menangani situasi darurat 2.1. Menentukan situasi darurat 2.2. Mengikuti prosedur keadaan darurat dengan benar 2.3. Melaporkan rincian situasi darurat kepada pihak yang berwenang
FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01 ASESMEN MANDIRI Hal : 2 dari 3 3. Menyesuaik an perilaku kerja 3.1. Menyesuaikan kebersihan lingkungan 3.2. Menggunakan perlengkapan K3 sesuai dengan kondisi pekerjaan 3.3. Menyesuaikan perilaku sesuai dengan lingkungan perusahaan Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : JPI.AI02.001.01 : Menyiapkan proses audit Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat : Penilaian K BK Bukti-bukti Pendukung 1. Menetapka n jenis audit 1.1. Mengidentifikasi profil penggunaan, pasokan dan kualitas daya/, distribusi daya/, dan biaya 1.2. Merumuskan prioritas area audit 1.3. Menentukan jenis audit 2. Merencanak an persiapan audit 2.1. Membuat jadwal, anggaran, kuesioner dan data check list dibuat 2.2. Menetapkan tim audit dan kualifikasi personil 2.3. Menyiapkan perlengkapan audit 3. Menetapka n metode analisis data 3.1. Mengidentifikasi jenis dan kebutuhan data primer dan sekunder serta data kualitatif dan kuantitatif 3.2. Menentukan metode observasi, pengukuran dan wawancara sesuai jenis dan kebutuhan data 3.3. Menentukan teknik analisis data secara kualitatif dankuantitatif
FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01 ASESMEN MANDIRI Hal : 2 dari 3 Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : JPI.AI02.002.01 : Melakukan Survei Lapangan Elemen Kompetensi 1. Mengevalua si manajemen pada organisasi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat : 1.1. Mengidentifikasi sistem manajemen 1.2. Mengevaluasi sistem manajeman 1.3. Mengidentifikasi penerapan sistem manajemen 1.4. Mengevaluasi penerapan sistem manajemen Penilaian K BK Bukti-bukti Pendukung 2. Melakukan verifikasi data sekunder 3. Melakukan verifikasi data primer 2.1. Mengumpulkan data sekunder 2.2. Memverifikasi data sekunder 3.1. Mengumpulkan data primer pada sistem kelistrikan, sistem termal dan proses produksi 3.2. Memverifikasi data primer 4. Mengklarifik asi hasil survei 4.1. Mengkomunikasikan data hasil survei 4.2. Mengklarivikasi data hasil survey kepada pihak yang disurvei Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : JPI.AI02.003.01 : Melakukan Analisis Data Survei Lapangan Elemen Kompetensi 1. Melakukan analisis penerapan sistem manajemen Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat : 1.1. Menyiapkan data sistem manajemen 1.2. Menganalisis data sistem manajemen dengan metode yang sesuai Penilaian K BK Bukti-bukti Pendukung
FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01 ASESMEN MANDIRI Hal : 2 dari 3 2. Melakukan analisis data primer dan sekunder 3. Melakukan analisis peluang penghemata n 2.1. Mengolah data primer dan sekunder 2.2. Menganalisis kinerja dan rugi-rugi sistem pemanfaat dan selubung bangunan gedung dianalisis dengan metode yang sesuai 2.3. Menganalisis neraca pada sistem konversi, proses produksi, sistem pembangkit kombinasi, dan atau sistem pemanfaat dengan metode yang sesuai 3.1. Mengidentifikasi peluang penghematan 3.2. Menganalisis peluang penghematan secara teknoekonomi Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : JPI.AI02.004.01 : Membuat Laporan Audit Energi Elemen Kompetensi 1. Menyusun konsep laporan audit Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat : 1.1. Menyiapkan informasi hasil analisis data 1.2. Merumuskan rekomendasi dan langkah-langkah penerapan berdasarkan prioritas 1.3. Membuat konsep laporan audit sesuai dengan format Penilaian K BK Bukti-bukti Pendukung 2. Mempresent asikan konsep laporan akhir audit 2.1. Membuat presentasi audit secara efektif dan komunikatif 2.2. Mempresentasikan konsep laporan akhir audit 3. Menyusun laporan akhir 3.1. Memutuskan hasil presentasi konsep laporan akhir 3.2. Membuat laporan akhir
FORMULIR No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01 ASESMEN MANDIRI Hal : 2 dari 3 Rekomedasi : Asesmen (dilanjutkan atau ditunda) Catatan : Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten Asesor mencoret yang tidak perlu Diisi oleh asesi Hari / tanggal Tempat DAFTAR HADIR ASESI: :... :... No. NamaPeserta Institusi / Perusahaan TandaTangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. Tim Asesor No. Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan 1. Ketua Tim 1. 2. Anggota 2. 3. Anggota 3.