BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Rumah sakit merupakan instansi yang mempunyai peran penting dalam memberikan sebuah pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit selalu berusaha untuk memberikan yang terbaik bagi masyarakat.seperti dengan mencatat semua tindakan pelayanan medis yang diberikan rumah sakit terhadap pasien serta semua data sosial dan riwayat kesehatan pasien.data pasien tersebut dicatat dalam sebuah berkas atau dokumen yang disebut dengan rekam medis. Perkembangan yang sangat pesat dalam pelayanan kesehatan saat ini mengharuskan setiap pemberi pelayanan kesehatan segera dapat memenuhi keinginan pelanggannya. Untuk mendukung pelayanan kesehatan tersebut tergabung dalam data kesehatan yang dinamakan rekam medis. Perubahan paradigma rekam medis menjadi informasi kesehatan adalah sumber data dalam perencanaan rumah sakit.yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku. 1
Rekam medis adalah data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi salah satu informasi penting yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi. Kepemilikan informasi tersebut merupakan kepentingan dasar seorang pasien dan tidak boleh dirahasiakan dari pasien oleh sebuah institusi kesehatan manapun, karena informasi tersebut adalah hak milik pasien. Namun data tersebut rahasia bagi orang lain yang tidak berhak.rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap juga akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.rekam Medis tidak hanya sekedar mempunyai pengertian sebagai kegiatan pencatatan saja, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan Rekam Medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit,diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di Rumah Sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dan tempat penyimpanan untuk melayani permintaan dari pasien. Tujuan penyelenggaraan rekam medis rumah sakit adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.dari tujuan tersebut terdapat tujuh aspek kegunaan rekam medis yaitu, aspek administrasi, aspek medis,aspek hukum, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi.namun tujuan dan kegunaannya masih terbatas pada aspek pelayanan dan hal-hal yang terkait dengan pelayanan itu sendiri.belum terlihat tentang adanya fungsi manajemen, dimana aspek manajemen ini yang menjadikan fungsi rekam medis kontribusinya lebih bermakna. Rekam medis merupakan salah satu pilar yang sangat penting yang tidak bisa dianggap sepele dalam suatu Rumah sakit, dengan perkembangan ilmu kedokteran, hukum kesehatan dan perkembangan teknologi ditambah lagi dengan pasien / masyarakat yang lebih pintar dan kritis mengenai hak-haknya, 2
sehingga penyelenggaraan rekam medis harus dikelola dengan pegawai-pegawai yang profesional. Rumah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki rekod sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. Sebagai suatu lembaga yang melayanikesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan menghasilkan rekod yang disebut denganrekam medis pasien. Di dalam rekam medis berisi informasi yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medis pasien.rekam medis merupakan suatu arsip.arsip adalah salah satu cabang ilmu perpustakaan. Manajemen rekam medis yang baik harus diterapkan untuk menghasilkan rekam medis yang baik, benar dan akurat dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan dibutuhkan kerjasama yang baik antara dokter dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, ahli radiologi dan tenaga kesehatan lainnya, karna rekam medis ini nantinya akan disimpan sebagai dokumen pasien yang nantinya akan dibutuhkan dan dapat dipertanggung jawabkan dengan adanya bukti berkas rekam medis. Apabila rekam medis tidak ditemukan, tercecer atau hilang, tidak dapat ditelusur, maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatan kesehatannya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya, dan dapat dikatakan bahwa manajemen rekam medis di rumah sakit itu dapat tidak baik. Oleh karena itu jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar.hal ini tentu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis. Rumah Sakit Haji Medan didirikan dengan landasan hasrat untuk menciptakan sarana pelayanan kesehatan bernuansa islami yang mengutamakan mutu dan memperhatikan dengan sungguh-sungguh kebutuhan pelanggan. Setelah diresmikan oleh Presiden Republik Indonesia tanggal 4 Juni 1992, Rumah Sakit Haji Medan saat ini telah mempunyai 250 tempat tidur untuk rawat inap, hampir dua kali lipat sewaktu diresmikan. Rumah Sakit Haji Medan saat ini semakin dikenal masyarakat, tercermin dari masyarakat yang dilayani terdiri dari semua 3
golongan, agama, dan etnis serta frekwensi pemakaian tempat tidur yang terus meningkat.rumah Sakit Haji Medan selain untuk masyarakat umum, juga melayani peserta Askes, Jamkesmas, Jamsostek, Asuransi kesehatan lain, dan beberapa perusahaan terutama yang ada di Sumatera Utara dan Nanggroe Aceh Darussalam. Berdasarkan observasi awal dan wawancara petugas rekam medis, dikatakan adanya masalah dalam tahap proses pengelolaan dan penyimpanan rekam medis. Hal ini didasarkan dari data awal rekam medis yang tercipta di Rumah Sakit Haji Medan.Bahwa data pasien rawat inap dan rawat jalan sejak rumah sakit ini didirikan yaitu pada tahun 1992.Pasien rawat inap berjumlah 379 dokumen dan pasien rawat jalan berjumlah 1.108 dokumen. Dokumen rekam medis ini mengalami peningkatan yang cukup signifikan dilihat pada tahun 2012 yaitu dokumen pasien rawat inap berjumlah 8.029 dan pasien rawat jalan berjumlah 40.763 dokumen, dan diperkirakan berkas rekam medis ini diasumsikan akan terus meningkat. Dari data real, sampai saat ini diperkirakan jumlah jumlah keseluruhan dokumen yang tercipta di Rumah Sakit Haji Medan dari tahun 1992 sampai sekarang berjumlah 116.772 dokumen untuk pasien rawat inap dan 856.515 dokumen untuk pasien rawat jalan. Dokumen-dokumen ini tentu berpengaruh terhadap pengelolaan dan penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, sehingga ini perlu dikelola. Hal ini juga menyebabkan ruangan penyimpanan yang sudah overload saat ini, sehingga keadaan ini membuat proses pengelolaan rekam medis menjadi berantakan serta sistem kerja yang kurang maksimal.sop (standar operasional prosedur) yang seharusnya sudah ditetapkan pada kenyataannya dilapangan SOP itu tidak berjalan sesusai dengan bagaimana mestinya. Yaitu pada sistem filling rekam medis terutama pada proses penomoran penyimpanan berkas rekam medis. Faktanya yang ada sekarang berkas rekam medis disusun hanya berdasarkan jenis pembayaran dan bulan saja. Seperti pasien Askes, Jamkesmas, Jamsostek dan Umum. Hal ini tentunya membuat kerepotan staff rekam medis dalam mencari atau penemuan kembali berkas rekam medis (retrieve), terutama berkas rekam medis yang sudah lama. Kemudian kurangnya pemahaman petugas tentang penanganan berkas rekam medis karena tidak adanya petugas yang memiliki latar 4
belakang pendidikan rekam medis. Serta kendala lain seperti fasilitas yang kurang memadai. kurangnya rak berkas rekam medis dan luas ruangan menyebabkan timbul masalah di bagian penyimpanan berkas rekam medis in aktif dan aktif yaitu berkas ditaruh disembarang tempat seperti ditumpukkan dilantai sehingga pelayanan dalam segi penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis aktif akan terhambat dan membuat ruangan penyimpanan semakin sempit. Kemudian adanya penggabungan antara ruangan rekam medis aktif dan in aktif yang seharusnya terpisah dijadikan satu karena terbatasnya ruangan dan menyebabkan ruangan jadi tidak maksimal untuk digunakan, dan kemudian tidak adanya ruangan tetap untuk berkas rekam medis yang masih aktif sehingga menyebabkan tidak maksimalnya ruang yang digunakan karena selalu berubahubah setiap waktunya. Pada tenaga pegawai sub unit rekam medis juga kurang, karena hanya ada 13(tiga belas) orang pegawai rekam medis, yang terbagi atas 5 (lima) orang pegawai rekam medis pada bagian pasien rawat inap dan 5 (lima) orang pegawai pada bagian pasien rawat jalandan 3 (orang) pada pelayanan askes dan jamkesmas, yang saat ini sudah tidak cukup lagi menampung semua pekerjaan yang menjadi double bagi setiap pegawai. Berdasarkan hal diatas, penulis ingin meneliti lebih jauh mengenai manajemen rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan sebagai sarana temu kembali dokumen pasien melalui penelitian yang berjudul Manajemen Rekam Medis Dalam Temu Kembali Dokumen Pasien Di Rumah Sakit Haji Medan. 1.2 Rumusan Masalah Dari latar belakang masalah di atas, penulis merumuskan pertanyaan penelitian yaitu Bagaimanakah Manajemen Rekam Medis Dalam Temu Kembali DokumenDiRumah Sakit Haji Medan? 1.3 Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui proses pengelolaan dan penyimpanan rekam medis serta penemuan kembali dokumen (retrieve) di Rumah Sakit Haji Medan. 5
1.4 Manfaat Penelitian Manfaat dari penelitian ini adalah : 1. Petugas rekam medis, sebagai masukan dalam melaksanakan tugas sehari-hari dalam pengelolaan rekam medis yang lebih baik 2. Diharapkan dari hasil penelitian ini dapat memberikan masukan didalam melaksanakan penyimpanan yang sesuai dengan kebutuhan dan prosedur rumah sakit 3. Bagi Peneliti lain memberi referensi yang relevan kepada peneliti lain yang akan melaksanakan penelitian lebih lanjut. 4. Pasien rumah sakit, khususnya pada Rumah Sakit Haji Medan, untuk mendapatkan pelayanan yang lebih baik terutama yang menyangkut rekam medisnya 1.5 Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini mencakup manajemen rekam medis yang dilakukan oleh sub bagian rekam medis. Rekam medis yang diteliti terbatas pada rekam medis pasien rawat inap. 6